Автореферат (Современная клинико-лучевая диагностика туберкулезного поражения позвоночника), страница 3

Сроки после операции до возникновения жалоб на боль впозвоночнике составляли от 1 до 15 мес., в среднем 4,8±1,2 мес. В 8 (11,3%)случаях у пациентов был сахарный диабет в некомпенсированной форме, в 7(9,9%) случаях – гепатит С. Анамнез по легочному туберкулезу был отягощен у4 (5,6%) больных. Из них во всех наблюдениях туберкулез легких былпредставленочаговойформойбезклинических,лабораторныхирентгенологических признаков активности.

В среднем у пациентов состеомиелитом позвоночника время от появления боли в пораженном отделепозвоночника до обращения к врачу составляло 1,9±0,2 мес.При сравнении пациентов с туберкулезом и остеомиелитом позвоночникабыли выявлены достоверные различия по следующим показателям (табл. 1).Длятуберкулезногоспондилитахарактерно:туберкулезлегочнойивнелегочной локализации (p=0,01), субфебрильная температура (p=0,02),умеренная выраженность болевого синдрома (p=0,03). В нашем исследованиидостоверных различий не было выявлено при анализе таких показателей, каквозраст больных или наличие травмы позвоночника.11Таблица 1Сравнительная характеристика клинических проявлений туберкулеза иостеомиелита позвоночникаПоказателиЗаболевание позвоночникарТуберкулез (n=46)Остеомиелит (n=71)Возраст пациентов48,1±2,2 лет50,8±1,6 лет0,53Температура36,9±0,1°С37,5±0,1°С0,02Интенсивность боли впозвоночникеумереннаявыраженная0,0331 (70,4±6,8%)49 (71,8±5,3%)Легочный и внелегочныйтуберкулезВоспалительныезаболеванияПолостные операции25 (54,3±7,3%)4 (5,6±2,7%)0,017 (15,2±5,3%)31(43,7±5,9%)0,045 (10,9±4,6%)18 (25,4±5,2%)0,05Травма позвоночника9 (19,6±5,8%)12 (16,9±4,5%)0,12Примечание: n – количество пациентов.При количественной оценке показателей общего анализа крови в 27(58,7%) наблюдениях у пациентов с туберкулезом и в 45 (63,4%) состеомиелитом позвоночника отмечался лимфоцитоз.

Повышение уровнялейкоцитов в анализе крови было выявлено у 5 (10,9%) больных с туберкулезоми у 14 (19,7%) с остеомиелитом позвоночника. Тромбоцитоз отмечался в 19(41,3%) случаях туберкулезного спондилита и в 15 (21,1%) случаяхостеомиелита. Анемия выявлена у 25 (54,3%) больных с туберкулезом и у 34(47,9%) с остеомиелитом. Содержание эозинофилов в среднем в обеих группахбыло в пределах нормы. Данные об отсутствии отклонений от нормы ванализах крови в большинстве наблюдений согласуются с мнением другихисследователей,согласнокоторомупритуберкулезномпоражениипозвоночника общий анализ крови может быть не изменен (Gouliouris T. et al.,2010).

В нашей работе нейтрофилез был в 7 (15,2%) наблюдениях притуберкулезе позвоночника и в 3 (4,2%) наблюдениях при гематогенномостеомиелите, что не совпадает с результатами других авторов, которыеприводят данные, что нейрофильная реакция больше характерна дляостеомиелита, чем для туберкулезного воспаления (Гусева В.Н. и др., 2003).12Известно, что нейтрофилы – это основные клетки, которые принимают участиена начальных этапах ликвидации воспалительного процесса. Возможно,результаты, полученные в нашем исследовании, связаны с тем, что ранеепациенты с гематогенным остеомиелитом получали антибиотики по поводувоспалительных заболеваний и полостных операций.

Больные с туберкулезомпозвоночника до поступления в стационар в большинстве случаев принималипротивотуберкулезную химиотерапию. Тромбоцитоз был у 41,3% больных притуберкулезе и у 21,1% при остеомиелите позвоночника. При статистическоманализе в двух группах больных статистически достоверно значимо (p=0,02)отличались значения тромбоцитов. По другим показателям крови не былоотмечено достоверных различий.

Таким образом, клинико-лабораторныеданные следует учитывать при дальнейшем инструментальном обследованиипациентовдлядифференциальнойдиагностикистуберкулезнымилигематогенным остеомиелитом.Прирентгенологическомобследованиибыловыявлено,чтопритуберкулезом спондилите патологический процесс в 42 (91,3%) случаяхзатрагивал два смежных позвонка в одном сегменте позвоночника или награнице отделов. У двух (4,3%) пациентов туберкулезный спондилитлокализовалсявразныхсегментахпозвоночногостолба(груднойипоясничный), без вовлечения позвонков на уровне грудо-поясничногоперехода.

Наиболее часто и практически в равной степени поражался грудной(37,5%) и поясничный (33,3%) отделы. В 7 (15,2%) наблюдениях была отмеченамногоуровневая локализация с поражением 2х сегментов и вовлечением от трехдо пяти позвонков. С помощью рентгеновских методов (стандартнаярентгенография, КТ, томосинтез) было выявлено, что при гематогенномостеомиелите позвоночника, также как и при туберкулезе, очаги деструкциичаще локализовались в телах двух смежных позвонков.

В одном наблюдениипри остеомиелите позвоночника деструктивно изменены были толькозамыкательные пластины. Достоверных различий в количестве пораженных телпозвонков в обеих группа пациентов не было выявлено. Всего было поражено13105 позвонков и 63 межпозвонковых дисков у 46 больных с диагнозом«туберкулез позвоночника» и 158 позвонков и 96 межпозвонковых дисков у 71больного с «гематогенным остеомиелитом позвоночника».При оценке рентгенологических методов обследования (стандартнаярентгенография, томосинтез и КТ), нами было выделено три типа деструкциител позвонков (рис.1): 1) субхондральная (плоскостная, которая чащезатрагивает две смежные замыкательные пластины); 2) очаговая (участкиокруглой или овальной формы); 3) смешанная (сочетание первых двух видов).Рис. 1.

Типы литической деструкции тел позвонков при туберкулезномспондилите: а) рентгенография, боковая проекция, субхондральная деструкция С4, С5позвонков; б) КТ, реконструкция в сагиттальной проекции, очаговая деструкция взадних отделах L3, L4 позвонков; в) томосинтез, боковая проекция, смешаннаядеструкция Th11, Th12 позвонков.Классификация типов деструкции в нашем исследовании несколькоотличается от ранее опубликованной Г.М.

Митусовой (2002). Автор приводитданные об очаговой, тотальной и контактной (по типу кариеса) деструкции телпозвонков при туберкулезном спондилите. При тотальной деструкции телопозвонка разрушено в значительной степени и представлено в виде большогоколичества хаотично расположенных плотных костных фрагментов, частькоторых может мигрировать в просвет позвоночного канала и прилежащиемягкие ткани.

Замыкательные пластины позвонков при деструкции по типу14кариеса «изъедены» без образования секвестров. Мы применяем термин«субхондральныйтиплитическойдеструкции»вместо«контактный»,поскольку туберкулез позвоночника может поражать один позвонок, безперехода на смежную замыкательную пластину ниже или вышележащихпозвонков. Данный тип разрушения позвонков можно рассматривать каксиноним «эпифизарной деструкции», которую описывают Г.Е.

Труфанов исоавт. (2011). Также мы посчитали нецелесообразным выделять тотальнуюдеструкцию в отдельный вариант. Тотальная деструкция, предложенная Г.М.Митусовой, по нашим данным обусловлен компрессией тел позвонков и можетразвитьсяприлюбомтипедеструкции,чтоотражаетагрессивностьтуберкулезного процесса и его длительность. Нередко к развитию тотальнойдеструкции приводит травма у пациентов с туберкулезом позвоночника на фонеуже измененных тел позвонков.Статистически достоверные различия в исследуемых группах былиотмечены среди таких признаков, как тип деструкции и вовлечение ввоспалительный процесс задних отделов позвоночного столба. При туберкулезедостоверночащевстречаетсясмешаннаядеструкция(p=0,04).Дляостеомиелита характерно развитие субхондральной литической деструкции(p=0,03) и поражение задних отделов позвонков (p=0,05).

Секвестрация притуберкулезе позвоночника встречалась чаще, чем при остеомиелите и былавыявлена при стандартной рентгенографии в 12,7% позвонках (7 из 55), при КТ– 34,8% ( 24 из 69), при томосинтезе ̶20% (11 из 55). Для «чистоты»исследования оценка данного признака проводилась в относительно равныхгруппах: при стандартной рентгенографии – 55 пораженных позвонков, при КТ– 69, при томосинтезе – 55. С этой целью из общей группы пациентов (105пораженных позвонков), которым проводилась стандартная рентгенография,были исключены больные, у которых не был выполнен томосинтез .Следовательно, томосинтез превосходит стандартную рентгенографию ввизуализациисеквестров,ноуступаеткомпьютернойтомографии.Нарентгенограммах фоновое разрежение в телах пораженных позвонков было15выявлено у 23,1% пациентов с диагнозом «туберкулез позвоночника» и у 23,4%– с «гематогенным остеомиелитом позвоночника».

Остеосклероз отмечался у42,1% пациентов с диагнозом «туберкулез позвоночника» и у 34,2% – с«гематогенным остеомиелитом позвоночника». Достоверных различий в оценкеданных признаков в телах пораженных позвонков с помощью трехрентгеновских методик не было получено. Во всех случаях остеосклероз былвыявлен у пациентов при длительном течении заболевания (p<0,05).Притуберкулезе позвоночника реже отмечалось поражение задних отделовпозвоночного столба (p=0,05).При анализе связи между длительностью заболевания и степеньювыраженности воспалительных изменений в позвонках при туберкулезе иостеомиелите были получены статистически достоверные различия (табл.

2).Корреляция проведена между двумя группами пациентов (n=58, n=72позвонков соответственно), которым проводился томосинтез позвоночника.Таблица 2Выраженность деструкции позвоночника при туберкулезном спондилите игематогенном остеомиелите в зависимости от длительности заболеванияЗаболевание позвоночникаПризнакиТуберкулезОстеомиелит(n=58)(n=72)6,02±0,66 мес.1,9±0,2 мес.0,0116,2±1,8 мес.7,1±0,9 мес.0,01передне-клиновиднаядеформация70,7±6,5%48,6±5,9%0,05снижение высоты телпозвонков на <1/35,2±2,2%56,9±5,2%0,0420,3 ±3,5%0,05сроки от появления первыхсимптомов до обращения кврачудлительность заболевания намомент госпитализацииснижение высоты тел41,9±1,8%позвонков на 2/3Примечание: n – количество пораженных позвонков.pХарактерными признаками остеомиелита по сравнению с туберкулезнымспондилитом являются: более короткий срок заболеваемости (p=0,01),снижение высоты на 1/3 тела и менее позвонка (p=0,04) и более редкое развитие16передне-клиновидной деформации тел позвонков (p=0,05).