Автореферат (Современная клинико-лучевая диагностика туберкулезного поражения позвоночника)

На правах рукописиЦыбульскаяЮлия АлександровнаСОВРЕМЕННАЯ КЛИНИКО-ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКАТУБЕРКУЛЕЗНОГО ПОРАЖЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия14.01.16 - фтизиатрияАВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наукМосква - 2016Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательномучреждении высшего профессионального образования «Первый Московскийгосударственный медицинский университет имени И.М. Сеченова»Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО «ПервыйМГМУ имени И.М.

Сеченова» Минздрава России).Научные руководители:Член-корреспондент РАН,доктор медицинских наук, профессорКоков Леонид СергеевичДоктор медицинских наук, профессорСмердин Сергей ВикторовичОфициальные оппоненты:Кочергина Наталия Васильевна доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ«Российский онкологический научный центр имени Н.Н. Блохина» МинздраваРоссии, НИИ клинической и экспериментальной радиологии, ведущий научныйсотрудник рентгенодиагностического отделенияМушкин Александр Юрьевич доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ«Санкт-Петербургскийнаучно-исследовательскийинститутфтизиопульмонологии» Минздрава России, руководитель отдела внелегочноготуберкулезаВедущая организация:Государственноебюджетноеобразовательноеучреждениевысшегопрофессиональногообразования"Северо-Западныйгосударственныймедицинскийуниверситетим.И.И.Мечникова"Министерстваздравоохранения Российской ФедерацииЗащита состоится «___» _______ 2016 года в ___ часов на заседаниидиссертационного совета Д.208.040.06 в ГБОУ ВПО «Первый МГМУ имениИ.М.

Сеченова» Минздрава России (119991 Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2).С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ГЦНМБ ГБОУВПО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» Минздрава России по адресу119034 Москва, Зубовский бульвар, д.37/1 и на сайте организации www.mma.ruАвтореферат разослан «___» _______ 201_ г.Ученый секретарь диссертационного советадоктор медицинских наук,профессор2Кондрашин Сергей АлексеевичОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность исследования. Туберкулезный спондилит – наиболее частовстречаемая форма костно-суставного туберкулеза (Кошечкин В.А. и др., 2007).В последние годы отмечается рост случаев туберкулезной инфекции иувеличение внелегочных ее проявлений, которые связывают с эпидемиейСПИДаипроблемоймножественнойлекарственнойрезистентностиMicobacterium tuberculosis (Бородулина Е.А.

и др., 2007; Советова Н.А. и др.,2014). В связи с чем, клиническая картина заболевания за последнеедесятилетие стала более многообразной, увеличилась длительность болезни, иизменился прогноз (Корниенко В.Н. и др., 2009). Диагноз «туберкулезпозвоночника»,какправило,основываетсянакомплекснойоценкеклинических проявлений, данных лабораторных методов и результатовлучевых исследований. Тем не менее, даже при наличии высокотехнологичныхметодов диагностики, туберкулезный спондилит до сих пор выявляют в 40%случаев на поздних стадиях, а распространенные и осложненные формывстречаются у 70% взрослых пациентов (Жарков П.Л. 2007).Лучевые методы играют ведущую роль в диагностике туберкулезапозвоночника (Мальченко О.В. и др., 2006; Корниенко В.Н., Пронин И.Н.,2010).

С помощью традиционной рентгенографии, компьютерной томографииможно определить топику, характер и протяженность костной деструкции,размеры и распространение абсцессов (Труфанов Г.Е. и др., 2011).Альтернативным методом диагностики изменений в паравертебральных тканяхпри туберкулезном спондилите является ультразвуковое исследование. Спомощью УЗИ можно установить протяженность воспалительного процесса вмышцах, предположить его объем и связь с окружающими органами, чтопозволяет решить вопрос о хирургическом доступе и объеме вмешательства(Burrill J.

et al., 2007). Работ, посвященных применению ультразвуковогоисследования паравертебральных абсцессов при расположении датчика вдольпозвоночного столба с оценкой характеристики кровотока в окружающихтканях в режиме цветового допплеровского картирования, нами не было3найдено. С дальнейшим развитием технической базы появилась возможностьпроводить рентгеновское исследование позвоночника с высоким разрешением,при котором нивелируются практически все недостатки, характерные длястандартной рентгенографии и томографии. Таким методом является цифроваямногосрезовая линейная цифровая рентгеновская томография (томосинтез)(Левитов А.А.

и др., 2013). При томосинтезе позвоночника за один «проход»трубки получается серия высокого качества изображений, с возможностью ихпоследующей обработки (с толщиной среза до 1 мм) (Dobbins III J.T. et al.,2009). Работ, посвященных выявлению туберкулеза позвоночника с помощьюданной методики, нами не было найдено.Любой из указанных лучевых методов имеет свои возможности ввыявлении туберкулезного поражения позвоночника. Точная диагностикаизменений в позвоночном столбе и окружающих тканях при туберкулезномпроцессе важна для предупреждения необратимых изменений, выбораправильнойлечебнойтактики.Совершенствованиедиагностикитуберкулезного спондилита с учетом анамнеза, клинических проявлений,данных лабораторных обследований пациентов и результатов лучевых методовисследования является актуальной проблемой.Цель исследования. Уточнить возможности клинико-инструментальныхметодов обследования пациентов с туберкулезным поражением позвоночника иповысить эффективность дифференциальной диагностики туберкулезногоспондилита.Задачи исследования:1.Дать сравнительную характеристику клинических проявленийтуберкулезного спондилита и гематогенного остеомиелита позвоночника.2.Разработатьрентгеновскойметодикутомографииипроведенияопределитьмногосрезовойособенностилинейнойотображениятуберкулезного спондилита при томосинтезе.3.Определитьпоказателидиагностическойэффективности(чувствительность, специфичность, точность) стандартной рентгенографии,4КТ,томосинтеза,томосинтезавсочетаниисУЗИвдиагностикевоспалительных изменений в паравертебральных тканях у пациентов стуберкулезом позвоночника.4.Уточнитьдифференциально-диагностическиеразличиямеждутуберкулезным спондилитом и гематогенным остеомиелитом позвоночника спомощью клинико-инструментальных методов исследования.5.Разработать рациональный алгоритм обследования пациентов стуберкулезным поражением позвоночника с учетом клинических проявлений,результатов лабораторных и лучевых методов исследования.Научная новизна.

Уточнены клинико-лучевые признаки туберкулезногоспондилита и гематогенного остеомиелита позвоночника. Впервые в мировойлитературевыявленылучевыепризнакиданныхзаболеванийпримногосрезовой линейной рентгеновской томографии и проведена корреляция склиническими проявлениями. Разработан оптимальный протокол проведениятомосинтеза, позволяющий более точно визуализировать воспалительныеизменения в поясничном отделе позвоночника.

Получены показателиэффективности(чувствительность,рентгеновскихметодоввспецифичность,выявленииточность)туберкулезногоразличныхспондилитаигематогенного остеомиелита позвоночника. Разработан оптимальный протоколУЗИ исследования паравертебральных тканей при подозрении на развитие внихабсцессовилиинфильтратовприрасположениидатчикавдольпозвоночного столба с оценкой характеристики кровотока в окружающихтканях в режиме цветового допплеровского картирования. Впервые в мировойлитературе определена диагностическая значимость сочетания УЗИ итомосинтеза в выявлении паравертебральных абсцессов при туберкулезепозвоночника.Практическаязначимость.Изучениеэффективностиклинико-инструментальных методов диагностики при обследовании пациентов стуберкулезным спондилитом расширяет возможности применения этихметодов и позволяет определить их место в клинической практике.

На5основаниипроведенногоанализасформированнаиболееэффективныйалгоритм обследования больных со спондилитами. Полученные при клиникоинструментальныхисследованияхсведения,являютсянеотъемлемымкомпонентом обследования пациентов с туберкулезным спондилитом ипозволяютоптимальноспланироватьлечебнуютактику.Результатыисследования актуальны для рентгенологов, фтизиатров, терапевтов, хирургов.Основные положения, выносимые на защиту.Предварительные результаты о наличии или отсутствии костных1.деструктивных изменений, характерных для туберкулезного спондилита,могутбытьполученыпристандартномрентгеновскомисследованиипозвоночника, особенно с учетом жалоб пациента, длительности заболевания,наличия в анамнезе туберкулеза легочной и/или внелегочной локализации,результатов клинического анализа крови.2.При туберкулезном спондилите деструкция в телах позвонков иизменения в паравертебральных тканях оптимально выявляются методомтомосинтеза.