Автореферат (1141030), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Вероятнее всего, этосвязано с тем, что при остеомиелите из-за сильного болевого синдромапациенты на ранней стадии обращаются за медицинской помощью и с учетомжалоб проводится прицельное лучевое исследование позвоночника, чтопозволяет предупредить развитие необратимой деформации позвоночногостолба.Дляоценкипроизведеновозможностейлучевыхсопоставлениеморфологическимметодовдиагностикирентгенологическогодиагнозом.Чувствительностьбылозаключения–этосвероятностьположительного результата у больного, характеризующая способность методавыявлять туберкулезное поражение позвоночника в тех случаях, когда онодействительно имеется.
Специфичность – это способность метода выявлятьгруппу с остеомиелитом позвоночника. Из таблицы 3 видно, что наиболеевысокие показатели чувствительности в выявлении туберкулеза позвоночниканаблюдаются при применении КТ (89,7%). При томосинтезе чувствительностьсоставила 84,6% и при стандартной рентгенографии ̶ 82,2%.Таблица 3Возможности различных методов лучевой диагностики в выявлении туберкулезногоспондилитаМетодыПоказатели (%)Рентгенография(n=117)КТ(n=80)Томосинтез(n=55)Чувствительность82,289,784,6Специфичность76,184,079,369,176,578,687,191,385,278,485,081,8Прогностическая ценностьположительного результатаПрогностическая ценностьотрицательного результатаТочностьПримечание: n – количество пациентов.Нафонераспространениедеструктивныхвоспаленияизмененийнадляспондилитовпаравертебральныеткани.характерноВрамкахисследования нами был проведен анализ данных ультразвуковых исследования(15 пациентов из 46 с туберкулезным спондилитом и 22 из 71 с гематогенным17остеомиелитом позвоночника).
Проведена сравнительная оценка измененийпаравертебральных мягких тканей спины при туберкулезе и остеомиелитепозвоночника. Всего выполнено 37 ультразвуковых исследований. У 20 (54,1%)пациентов было выявлено два варианта развития воспалительной реакции вмягких тканях при туберкулезе и остеомиелите позвоночника: абсцесс (n=15,75%) и инфильтрат (n=5, 35%). К абсцессам мы относили ограниченноескопление гноя, с четкими контурами по всему контуру. Инфильтраты не имелиотчетливых границ с мышцами или тканями. По данным Корнева П.Г.
(1953)инфильтрация является одним из этапов формирования истинного абсцесса. Впериод увеличения «натечника» по мере его распространения наблюдаетсяотсутствие четких границ зоны воспаления за счет инфильтрации окружающихтканей. В дальнейшем наружная стенка натечного абсцесса уплотняется ипревращается в фиброзную ткань.Нами не было получено статистически достоверных различий при оценке вВ-режиме следующих УЗ-признаков абсцессов и инфильтратов у пациентов стуберкулезомиостеомиелитомпозвоночника:контуры,структура,эхогенность. В режиме ЦДК зона воспаления в паравертебральной области приостеомиелите может иметь небольшие участки повышения кровотока вокругили в капсуле образования. В туберкулезных воспалительных «натечниках»,какправило,невыявляютсяучасткиповышенногокровотока,чтосоответствует понятию «холодный абсцесс».
При ультразвуковом исследованиив двух группах не во всех наблюдениях удавалось визуализировать признакипаравертебральноговоспалительногопроцесса.В6(16,2%)случаяхоколопозвоночные ткани были асимметрично утолщены, с продолговатымивключениями пониженной эхогенности вдоль мышечных волокон, безпризнаков повышения кровотока в режиме ЦДК, что не было расценено, каквоспаление(ложноотрицательныеложноотрицательныйрезультатпозвоночника,связаночторезультаты).присВлокализацииразрешающей1вслучаегрудномспособностьюбылотделеметода.Ложноположительные результаты у 2 (5,4%) больных были связаны с18визуализацией асимметрично диффузно утолщенной подвздошно-поясничноймышцы, с мелкими гипоэхогенными включениями в толще мышечных волоконичетко-нечеткимиграницами,чтобылопринятозаинфильтрацию.Объективные ограничения УЗИ при диагностике паравертебральных абсцессов:ребра, выраженная подкожно-жировая клетчатка, жировая иволюция мышц.На рентгенограммах в прямой и боковой проекциях в 28 (60,9%) случаяхиз 46 было заподозрено воспаление в околопозвоночной области.
У 14 (30,4%)пациентов «натечник» был с четкими контурами, без обызвествлений (абсцесс).Обызвествление абсцесса было отмечено в 9 (19,6%) случаев при длительностизаболевания более 8 месяцев, контуры при этом были четкие. В 5 (10,9%) былидиагностированы инфильтраты, без обызвествлений. Визуализация изменений впаравертебральной области при стандартной рентгенографии и многосрезовойлинейной рентгеновской томографии была затруднена из-за относительнонизкой разрешающей способности методов. Ложноположительные результатыпри стандартной рентгенографии и томосинтезе возникали при локализациитуберкулезного абсцесса в крестцовом отделе (на уровне S3-S4), а также придиффузном утолщении подвздошно-поясничной мышцы. Ложноотрицательныерезультаты ̶ при небольших размерах (до 2-3 см) превертебрального абсцесса вшейном и грудном отделах, что, вероятнее всего, было связано с низкойплотностью «натечников» и суммацией теней. В 10% случаях при КТ быливыявлены абсцессы, которые не были выявлены при данных методахобследования.При оценке эффективности лучевых методов в диагностике абсцесса илиинфильтрат в околопозвоночных тканях чувствительность – это вероятностьположительного результата у больного, характеризующая способность методавыявлять воспаление в паравертебральной области в тех случаях, когда онодействительно имеется.
Специфичность – способность метода выявлятьотсутствие воспалительных изменений в паравертебральных мышцах и тканях.Для оценки эффективности методов в выявлении паравертебральных абсцессови инфильтратов (табл. 4) был произведен расчет в группе пациентов с19туберкулезом и остеомиелитом позвоночника при сопоставлении данных,полученныхприлучевомисследовании,синтраоперационнымиморфологическим подтверждением изменений в паравертебральных тканях.
Всвязи с тем, что нами не было выявлено достоверных различий проявлений«натечников» при туберкулезе позвоночника и остеомиелите, мы рассчитывалиэффективность методов в 2х группах, учитывая результаты рентгенографии117 пациентов, КТ ̶80 пациентов, томосинтеза ̶54 пациентов,УЗИ+томосинтеза ̶ 37 пациентов. Наиболее эффективным методом выявленияизменений в паравертебральной области является КТ (чувствительности ̶90,2%;специфичность ̶93,1%,точность ̶91,3%).Применениетомосинтеза+УЗИ является высокоинформативным (чувствительность ̶ 88,5%;специфичность ̶81,8%, точность ̶86,5%) по сравнению с классическойрентгенографией, но уступает КТ. Снижение специфичности при комплексетомосинтез+УЗИ связано с гипердиагностикой воспалительных изменений.Таблица 4Диагностическая эффективность лучевых методов в выявлении признака«воспалительные изменения в паравертебральных тканях»МетодыРентгеноТомосинтезПоказатели (%)КТТомосинтезграфия+УЗИ(n=80)(n=55)(n=117)(n=37)88,5Чувствительность71,690,280,0СпецифичностьПрогностическая ценностьположительного результатаПрогностическая ценностьотрицательного результатаТочность79,293,184,079,695,892,366,784,477,872,691,381,681,892,075,086,5Примечание: n – количество пациентов.Точнаядиагностикатуберкулезномвоспаленияспондилитеивоколопозвоночныхостеомиелитепозвоночникатканяхпозволяетвысказаться о распространенности процесса и влияет на тактику лечения.20приВЫВОДЫ1.
При лучевом обследовании пациентов с подозрением на развитиетуберкулезного поражения позвоночника необходимо оценивать жалобы,анамнез, длительность заболевания. Для туберкулеза позвоночника характерновялотекущее развитие симптоматики (p<0,03) и наличие отягощенного потуберкулезу анамнеза (p<0,01) в отличие от гематогенного остеомиелитапозвоночника. При оценке общего анализа крови лимфоцитоз был выявлен у58,7% больных с туберкулезным спондилитом и у 63,4% с остеомиелитомпозвоночника.
Лейкоцитоз ̶ в 10,9% и 19,7%%, тромбоцитоз ̶ в 41,3% и 21,1%наблюдений соответственно.Статистически значимо (p<0,02) отличалисьтолько значения тромбоцитов.2. Разработана методика проведения и определены основные лучевыепризнакитуберкулезногоспондилитаигематогенногоостеомиелитапозвоночника при многосрезовой линейной рентгеновской томографии.
Из ниххарактерными в отношении туберкулезного спондилита являлись: смешаннаялитическаядеструкциятелпозвонков(p<0,04),передне-клиновиднаядеформация на 2/3 и более высоты тел позвонков (p=0,04), редкое поражениедужек, поперечных и/или остистых отростков (p=0,05).3. Определенадиагностическаяэффективностистандартнойрентгенографии, КТ, томосинтеза и сочетания томосинтеза и УЗИ в выявлениивоспалительных изменений в паравертебральных тканях у пациентов стуберкулезом позвоночника. Чувствительность методов составила 71,6%,90,2%, 80,0%, 88,5%. Специфичность - 79,2%, 93,1%, 84,0%, 81,8%соответственно.4.
С целью дифференциальной диагностики туберкулеза и остеомиелитапозвоночника был проведен анализ диагностической значимости методовлучевойдиагностики,которыйпоказал,чтовысокиепоказателичувствительности в выявлении туберкулеза позвоночника наблюдаются приприменении компьютерной томографии (89,7%) и многосрезовой линейнойрентгеновскойтомографии(84,6%)21посравнениюсостандартнойрентгенографии (82,2%). Специфичность методов составила: 84,0%, 79,3% и76,1% соответственно.5. На основании полученных данных был разработан диагностическийалгоритм обследования пациентов с туберкулезным поражением позвоночника,основанный на комплексном клинико-инструментальном подходе. Комбинациямногосрезовой линейной рентгеновской томографии и УЗИ позволяет снизитьлучевуюнагрузкуприобследованиипациентовсподозрениемнатуберкулезный спондилит.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.Приподозрениинаразвитиетуберкулезагематогенного остеомиелита позвоночника в планпозвоночникаилиобследования пациентовнеобходимо включать рентгенографию грудной клетки.2.У пациентов с туберкулезным спондилитом для получения оптимальногоизображения позвоночника (особенно на предоперационном этапе) примногосрезовой линейной рентгеновской томографии следует учитыватьиндивидуальные особенности каждого пациента (вес больного, высота лордоза)и применять запатентованную методику проведения данного исследования срекомендуемыми расчетами.3.При ультразвуковом исследовании паравертебральных абсцессов впротокол исследования помимо В-режима необходимо включать режимцветового доплеровского картирования.4.Многосрезовуюлинейнуюрентгеновскуютомографиюпритуберкулезном спондилите и гематогенном остеомиелите позвоночника следуетдополнять ультразвуковым исследованием с целью более детальной оценкилокализации и распространенности воспалительного процесса.На основании полученных данных был разработан персонифицированныйалгоритм (рис.2) при обследовании пациентов с подозрением на развитиетуберкулезного спондилита, основанный на комплексном клинико-лучевомподходе.
При выявлении деструкции в телах позвонков и наличии косвенныхпризнаков наличия паравертебрального абсцесса, а также при сохранении или22усилении неврологической симптоматики у пациентов с туберкулезнымпоражением позвоночника должно быть принято решение о проведениикомпьютернойтомографиипораженногоотделапозвоночника.Альтернативным методом диагностики при наличии технической возможностиможет служить комбинация томосинтеза + УЗИ.Рис. 2. Диагностический алгоритм обследования больных с подозрением натуберкулезное поражение позвоночника23Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации:1.Смердин С.В., Шутихина И.В., Цыбульская Ю.А., Ставицкий Р.В., Лебеденко И.М,Коков Л.С., Селюкова Н.В.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
