Автореферат (Роль биологических маркеров в ранней диагностике поражения сердца при хронической болезни почек на додиализной стадии), страница 3

При этом связь цистатина С с индексом размераправого желудочка выявлена только в диализной группе (r = 0,4 р=0,02).ROC-анализ показал, что у пациентов с ХБП додиализных стадий (1-я и2-я группы, n=66) повышение уровня цистатина С в сыворотке крови более1045 нг/мл с высокой чувствительностью и специфичностью свидетельствуето развитии ГМЛЖ (78% и 62% соответственно) и наличии легочнойгипертензии (71% и 60% соответственно) (рисунок 10).Таким образом, цистатин С является ранним маркером поражениясердца у пациентов с ХБП додиализных стадий, что можно объяснить, вопервых, его непосредственным влиянием на изменение структуры миокардалевого желудочка за счет нарушения равновесия между ним какингибитором протеиназы цистеина и протеиназами цистеина (катепсиныB, S, K) и, во-вторых, связью цистатина С с АГ.17AUC = 0,769А.AUC = 0,718Б.Рисунок 10.

ROС-кривая прогностического значения цистатина С сыворотки кровив развитии ГМЛЖ (А) и легочной гипертензии (Б) у пациентов с ХБП додиализнойстадии (СКФ 89 – 15 мл/мин, n=66)3. Мочевая кислота – маркер поражения сердца при ХБПУровень мочевой кислоты в сыворотке крови у пациентов с ХБП былдостоверно выше (р<0,0001), чем в контрольной группе и достоверноразличался у пациентов 1 и 2 групп (р=0,035) (рисунок 11).У пациентов с ХБП (n=86) показана прямая высоко достоверная связь(ρ=0,4 р <0,0001) между уровнем мочевой кислоты в сыворотке крови иИММЛЖ (рисунок 12).ρ =0,4 р <0,0001р < 0,05Рисунок 11.

Уровень мочевой кислоты всыворотке крови на разных стадиях ХБПРисунок 12. Корреляционная связьмочевой кислоты c ИММЛЖ (n=86)При анализе ROC-кривой (рисунок 13) выявлено, что гиперурикемияболее 415 мкмоль/л с чувствительностью 84% и специфичностью 61%свидетельствует о наличии ГМЛЖ у больных ХБП додиализных стадий.18AUC = 0,726Рисунок 13. ROС-кривая прогностического значения уровня мочевой кислотысыворотки в развитии ГМЛЖ у пациентов с ХБП додиализной стадии (СКФ 89 – 15мл/мин, n=66)4. NT-proBNP – маркер поражения сердца при ХБПУровень NT-proBNP у пациентов с ХБП додиализных стадий (1 и 2группы) достоверно не отличался от контрольной группы (р>0,05) и высокодостоверно (р<0,0001) увеличивался лишь в 3 диализной группе (таблица 6).Таблица 6Зависимость уровня NT-proBNP в сыворотке крови от СКФКонтрольная1 группа2 группа3 группаp (U)группа (КГ)(СКФ 89 - 45 (СКФ 44 (СКФ < 15СКФ ≥ 90 мл/мин мл/мин)15 мл/мин)мл/мин)n = 20n = 33n = 33n = 208,548,237,6550,41p(U)<0,0001*[2,71; 16,86][4,47; 18,71] [4,79; 11,64] [28,5;92,19] p(U) > 0,05**NTproBNP,фмоль/мл* достоверность различий в группах 2 и 3, 1 и 3, 3 и КГ;** достоверность различий в группах 1и 2, 1 и КГ, 2 и КГНа додиализных стадиях ХБП связи NT-proBNP с показателямиморфометрии сердца и нарушениями кардиогемодинамики не выявлено.

Итолько в 3-й диализной группе выявлены достоверные связи NT-proBNP сдилатацией левого предсердия (ρ=0,56, р=0,02), правого желудочка (ρ=0,7,р=0,002) и легочной гипертензией (ρ = 0,3, р = 0,01).Таким образом, полученные данные не позволяют рассматривать NTproBNP как маркер раннего поражения сердца на додиализных стадиях ХБП,в то же время на диализной стадии он отражает перегрузку объемом(дилатацию левого предсердия и правого желудочка, легочную гипертензию).195.

Провоспалительные маркеры (hsСРБ, фибриноген) и поражениемиокарда у пациентов с ХБПУровень hsСРБ во всех группах с ХБП был достоверно выше (р<0,05),чем в контрольной группе, уровень фибриногена в сыворотке кровидостоверно нарастал (р=0,01) только во 2-й группе при СКФ 44-15 мл/мин(рисунок 14). При корреляционном анализе по Спирману на додиализныхстадиях ХБП (n=66) выявлены достоверные связи hsСРБ с ГМЛЖ (ρ=0,32,р=0,003) и дилатаций левого предсердия (ρ=0,3, р<0,001), а фибриногена сГМЛЖ (ρ=0,33, р=0,001) и диастолической дисфункцией миокарда левогожелудочка (ρ=0,4, р<0,0001).р<0,05р<0,05АБРисунок 14. Уровни hsCРБ (А) и фибриногена (Б) в сыворотке крови на разныхстадиях ХБППри анализе ROC кривой (рисунок 15) показано, что уровеньфибриногена более4г/л с чувствительностью 73% и специфичностью 80%свидетельствует о диастолической дисфункции миокарда левого желудочка убольных 2-й группы при СКФ 44-15 мл/мин.AUC = 0,782Рисунок 15.

ROС-кривая прогностической значимости гиперфибриногенемии воценке наличия диастолической дисфункции миокарда левого желудочка 1типа упациентов с ХБП додиализной стадии (СКФ 44 – 15 мл/мин, n = 33)20Таким образом, hsСРБ и фибриноген могут рассматриваться вкачестве маркеров мониторирования поражения сердца на додиализныхстадиях ХБП.6. Факторы поражения миокарда у пациентов с ХБП додиализнойстадии по данным многофакторного регрессионного анализаПри многофакторном анализе, включающем АГ, уровень гемоглобинакрови, сывороточные уровни цистатина С, мочевой кислоты, фибриногена иhsСРБ, показано, что наиболее значимыми в развитии ГМЛЖ надодиализных стадиях ХБП (n=66) являются цистатин С (связь среднейсилы прямая, β=0,46 р= 0,02) и АГ (связь прямая средней силы, β=0,3 р=0,03).По данным корреляционного и однофакторного регрессионногоанализа у пациентов ХБП додиализных стадий факторами, коррелирующимис диастолической дисфункцией миокарда левого желудочка являются АГ,ИММЛЖ, фибриноген.

При многофакторном анализе сохраняют своюзначимость ИММЛЖ (β=-0,3 р=0,02) и фибриноген (β =-0,3 р=0,03).По данным многофакторного анализа, включающего уровень АГ,ИММЛЖ, индекс размера правого желудочка, диастолическую дисфункциюмиокарда левого желудочка, сывороточные уровни цистатина С, hsСРБфибриногена, наиболее значимо с индексом объема левого предсердиякоррелируют ИММЛЖ (β = 0,51 р < 0,0001) и, в меньшей степени, уровеньАГ (β = 0,2 р = 0,05), индекс размера правого желудочка (β = 0,3 р = 0,005).При многофакторном анализе, включающем сывороточные уровни NTproBNP и цистатина С, ГМЛЖ, индекс размера правого желудочка, индексобъема левого предсердия, уровень АГ, наиболее значимо с уровнемлегочной гипертензии коррелируют сывороточный уровень NT-proBNP(β=0,34 р=0,008) и индекс размера правого желудочка (β = 0,3 р = 0,002).При корреляционном и однофакторном регрессионном анализе синдексом размера правого желудочка коррелировали уровень цистатина С всыворотке крови, систолическое давление в легочной артерии и АГ.

Примногофакторном анализе свою значимость в отношении дилатации правого21желудочка сохраняет систолическое давление в легочной артерии (β = 0,37р = 0,004) и АГ (β = 0,3 р =0,02).Таким образом, поражение сердца у пациентов с ХБП связано как спрогрессированием ХБП (циститатин С является самостоятельнымфактором ГМЛЖ), так и с АГ, сопутствующей ХБП.На основании результатов, проведенного исследования разработаналгоритм: «Значимость биомаркеров в мониторировании поражения сердца уДиализная стадия ХБПДодиализная стадия ХБПбольных ХБП» (рисунок 16).ХБП 2-3астадииСКФ 89-45мл/минХБП 3б-4стадииСКФ 44-15мл/минМочевая кислотаЦистатин СhsСРБГМЛЖДилатация левогопредсердияДиастолическаядисфункция миокардалевого желудочкаhsСРБЦистатин СФибриногенЛегочная гипертензияГМЛЖNT-proBNPХБП 5стадииСКФ<15мл/минДилатация левогопредсердияДиастолическаядисфункция миокардалевого желудочкаЦистатин СДилатация правогожелудочкаЛегочная гипертензиясвязь средней силы достоверная (р<0,05);связь слабая достоверная (р<0,05)Рисунок 16.

Алгоритм: «Значимость биомаркеров в мониторировании поражениясердца у больных ХБП»Таким образом, цистатин С, мочевая кислота, hsСРБ и фибриногенявляются маркерами раннего поражения сердца на додиализных (2, 3а, 3б, 4)стадиях ХБП. NT-proBNP имеет диагностическое значение только надиализной стадии ХБП, а на додиализной стадии ХБП– он не значим.22Выводы1.У пациентов с ХБП додиализных (2, 3а, 3б и 4) стадий раннимиэхокардиографическими признаками поражения сердца являются: ГМЛЖ(53%), диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка (41%),дилатация левого предсердия (15%) и легочная гипертензия (21%).

Частотавстречаемостиэтихпризнаковувеличивается(р<0,05)померепрогрессирования ХБП.2.Уровень цистатина С в сыворотке крови более 1045 нг/мл с высокойчувствительностью и специфичностью свидетельствует о наличии ГМЛЖ(78% и 62% соответственно) и легочной гипертензии (71% и 60%соответственно);выявленыдостоверныеположительныекорреляциисывороточного уровня цистатина С с индексом объема левого предсердия(r=0,44 р<0,05) и диастолической дисфункцией миокарда левого желудочка(ρ=0,3 р<0,05), что позволяет считать цистатин С ранним маркеромдоклинического поражения сердца у пациентов с ХБП додиализных стадий.3.Уровень мочевой кислоты в сыворотке крови резко возрастает(р<0,0001) при прогрессировании ХБП, и повышение ее уровня более 415мкмоль/л с высокой чувствительностью (84%) и специфичностью (61%)свидетельствует о наличии ГМЛЖ у пациентов с ХБП додиализых стадий.4.У пациентов с ХБП додиализных стадий уровень NT-proBNP всыворотке крови достоверно не отличается от уровня здоровых лиц (р>0,05)и не может рассматриваться в качестве раннего маркера поражения сердца.Он приобретает диагностическое значение только на диализной стадии ХБПи коррелирует с дилатацией левого предсердия и правого желудочка,легочной гипертензией, что отражает перегрузку объемом, характерную дляэтой стадии ХБП.5.У пациентов с ХБП додиализных стадий увеличение уровня hsСРБ всыворотке крови коррелирует с ГМЛЖ (ρ=0,5 р<0,05) и дилатацией левогопредсердия(ρ=0,3,р<0,01),афибриногенемияболее4,0г/лсчувствительностью 73% и специфичностью 80% отражает развитие23диастолическойдисфункциимиокардалевогожелудочка,чтосвидетельствует о значимости определения провоспалительных биомаркеровв мониторировании поражения сердца на додиализных стадиях ХБП.Практические рекомендации1.Для мониторирования доклинического поражения сердца у больныхХБП додиализных (2, 3а, 3б и 4) стадий показано определение в сывороткекрови цистатина С, мочевой кислоты, фибриногена и hsСРБ.2.Определение цистатина С в сыворотке крови следует использовать дляоценки поражения сердца как на додиализной, так и на диализной стадияхХБП, повышение уровня которого отражает наличие ГМЛЖ, дилатациилевого предсердия, диастолической дисфункции миокарда левого желудочкаи легочной гипертензии, что позволяет оптимизировать методы лечения ипрофилактики сердечной недостаточности3.Определение NT-proBNP в сыворотке крови для оценки поражениясердца целесообразно только на диализной стадии ХБП, повышение уровнякоторого отражает наличие дилатации левого предсердия и правогожелудочка, легочной гипертензии.4.Для оценки поражения сердца у пациентов с ХБП додиализных (2 и 3а)стадий рекомендовано определение в сыворотке крови мочевой кислоты иhsСРБ, повышение уровня которых отражает наличие ГМЛЖ.5.У пациентов с ХБП додиализных (3б и 4) стадий для оценки поражениясердцаследуетиспользоватьпровоспалительныемаркеры:hsСРБ,повышение уровня которого в сыворотке крови свидетельствует о дилатациилевогопредсердия,ифибриноген,повышениеуровнякоторогосвидетельствует о диастолической дисфункции миокарда левого желудочка.Список работ, опубликованных по теме диссертации1.Кутырина И.М., Руденко Т.Е., Савельева С.А., Швецов М.Ю.,Васильева М.П.