Автореферат (Роль биологических маркеров в ранней диагностике поражения сердца при хронической болезни почек на додиализной стадии), страница 2

Лабораторные методы обследованияВсембольнымпроведенообщеклиническоеисследованиесопределением в сыворотке крови уровней креатинина, мочевой кислоты,фибриногена. СКФ определялась по клиренсу креатинина в пробе Реберга –Тареева. У всех пациентов в сыворотке крови методом непрямогоиммуноферментного анализа (ELISA) определены уровни цистатина С,hsСРБ и NT-proBNP. Референсные значения изучаемых биомаркеровопределяли в контрольной группе. Спектр изученных сывороточныхбиомаркеров и методы их определения представлены в таблице 2.Таблица 2Показатели, изученные в сыворотке крови у больных ХБП (n=86) ив контрольной группе (n=20)ИзученныеРеференсные значенияМетод определения, набор реактивов длябиомаркерыисследованияЦистатин С595,54 – 1044,62 нг/млELISA, «BioVendor» (Чехия)hsСРБ0,2 - 6,0 мг/лELISA, «Biomerica» (США)NT-proBNP0 – 23,67 фмоль/млELISA, «Biomedica Gruppe» (Словакия)3.

Инструментальные методы обследованияВсемпациентамбылопроведенотрансторакальноеэхокардиографическое исследование (Эхо-КГ) в М-, В- режимах, а также врежимах импульсной и постоянно-волновой допплер-эхокардиографии нааппарате ACUSON Sequoia 512 (Siemens). Эхо-КГпроводилась постандартному протоколу с использованием рекомендаций АмериканскогоЭхокардиографического общества.10ГМЛЖ диагностировалиприиндексемассымиокардалевогожелудочка (ИММЛЖ) более 95 г/м2 у женщин и более 115 г/м2 у мужчин.

Взависимости от величины ИММЛЖ и индекса относительной толщиныстенкилевогожелудочка(ИОТ)выделеныследующиетипыремоделирования левого желудочка: концентрическое ремоделирование(ИОТ≥ 0,42; нормальный ИММЛЖ), концентрическая ГМЛЖ (ИОТ≥ 0,42;ИММЛЖ больше нормы), эксцентрическая ГМЛЖ (ИОТ< 0,42; ИММЛЖбольше нормы). Дилатацию предсердий диагностировали при индексеобъема предсердий более 29 мл/м2.

Дилатацию правого желудочкадиагностировали при индексе размера правого желудочка более 1,25 см/м2.Диастолическую функцию миокарда левого желудочка оценивали вимпульсно-волновом допплеровском режиме у больных с синусовым ритмом(ЧСС 65-80 ударов в минуту) по типу трансмитрального диастолическогокровотока: гипертрофический (Е/А<1.0), псевдонормальный (Е/А=1.0-2.0) ирестриктивный (Е/А>2.0)Систолическое давление в легочной артерии (Рсист.) оценивали впостоянно-волновомдопплеровскомрежиме,вычисляякаксуммусистолического транстрикуспидального градиента давления и давления вправом предсердии.

Легочную гипертензию диагностировали при Рсист.более 25 мм.рт.ст.4.Статистический анализСтатистическая обработка результатов проводилась с помощью пакетапрограмм SPSS Statistics 17.0 (2008 год).Значимыми считались отличия при вероятности ошибки заключенияр<0,05. При статистической обработке данных для протяженных переменныхс нормальным распределением рассчитывали среднее арифметическое (М) истандартное отклонение (σ), стандартную ошибку среднего (m); дляпеременных с ненормальным распределением – медиану, 25-й и 75-йперцентили – Ме [250/00,750/00].

Достоверность различий средних значенийоценивали с помощью: t-критерия Стьюдента (p(t) - для переменных с11нормальным распределением), критерия Манна-Уитни для двух независимыхвыборок (p(U) - для переменных с ненормальным распределением. Присравнении частотных показателей для оценки достоверности использоваликритерий χ2 по Пирсону (р(χ2). Для выявления и оценки связей междуисследуемымипоказателямииспользовалсякоэффициенткорреляцииПирсона (r - при нормальном распределении признака) и ранговыйкоэффициент корреляции Спирмана (ρ – при ненормальном распределениипризнака).

С целью оценки чувствительности и специфичности измененийуровней сывороточных биомаркеров поражения миокарда был проведенROC-анализ. Для оценки степени влияния на исследуемый результативныйпоказатель каждого из введенных в модель факторов при фиксированных насреднемуровнедругихфакторахбылпроведенмногофакторныйрегрессионный анализ.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ1.Особенности морфометрии и кардиогемодинамики у пациентов с ХБПГМЛЖ выявлена у 53% (у 35 из 66) больных ХБП додиализных стадий.Показана высоко достоверная обратная связь ИММЛЖ со СКФ(рисунок 1).

ИММЛЖ был достоверно выше у пациентов с ХБП посравнению с контрольной группой. У пациентов с ХБП додиализных стадийИММЛЖ достоверно не различался, и был достоверно ниже, чем вдиализной группе (рисунок 2).p< 0,01ρ =-0, 49 р<0,0001р=0,02Рисунок 1. Корреляционная связьмежду ИММЛЖ и СКФ (n=86)Рисунок 2. Значение ИММЛЖ в группах с ХБПи в контрольной группе12ЧастотаГМЛЖдостоверноувеличивается(р<0,05)померепрогрессирования ХБП, в том числе на додиализных стадиях (рисунок 3).На додиализных стадиях ХБП (в группах 1 и 2) преобладаютконцентрическое ремоделирование и концентрическая ГМЛЖ.

Частотаконцентрической ГМЛЖ достоверно возрастает от 1-й ко 2-й группе (р =0,04). Частоты эксцентрической ГМЛЖ достоверно возрастает (р=0,03) в 3-йдиализной группе (рисунок 4).*р=0,02; ** р=0,04; *** р=0,03Рисунок 3. Частота ГМЛЖ взависимости от СКФРисунок 4. Типы ремоделирования миокарда левогожелудочка на разных стадиях ХБПУ 15% (у 10 из 66) больных ХБП додиализных стадий выявленадилатация левого предсердия. Выраженность ее достоверно не отличалась(р>0,05) ни в одной из групп ХБП: индекс объема левого предсердия (M ± m)составлял 33,51 ± 2,57 мл/м2; 32,58 ± 1,66 мл/м2; 35,62 ± 2,68 мл/м2соответственно в 1-й, 2-й и 3-й группах.Показана слабая, но достоверная обратная связь индекса объема левогопредсердия со СКФ (r=-0,35, р=0,001; рисунок 5) и прямая сильная связь сИММЛЖ (ρ=0,6, р<0,0001; рисунок 6).Частота встречаемости дилатации левого предсердия в 1-й и 2-йгруппах (т.е.

на додиализных стадиях ХБП) достоверно не различались(12,1% и 18,2% соответственно, р> 0,05) и была достоверно выше в 3-йгруппе (45%, р=0,002) при сравнении с 1-й и 2-й группами.13r=-0,35 р =0,001ρ= 0,6 р <0,0001Рисунок 5. Корреляционная связь междуиндексом объема левого предсердияи СКФ (n=86)Рисунок 6. Корреляционная связьмежду индексом объема левогопредсердия и ИММЛЖ (n=86)У 41% (у 27 из 66) больных ХБП додиализных стадий выявленадиастолическая дисфункция миокарда левого желудочка 1 типа, при этомдиастолической дисфункции миокарда левого желудочка 2 и 3 типов невыявлено ни в одном случае.Показанаслабая,нодостовернаяобратнаясвязьчастотыдиастолической дисфункции миокарда левого желудочка со СКФ (ρ=-0,3 р =0,001) и прямая связь средней силы с ГМЛЖ (ρ = 0,5, р < 0,0001).Частота диастолической дисфункции миокарда левого желудочка в 1-йи 2-й группах (т.е.

на додиализных стадиях ХБП) достоверно не различалась(45,5% и 36,4% соответственно, р>0,05) и достоверно увеличивалась в 3-йдиализной группе (65%, р<0,05).У 21-го% (у 14 из 66) больных ХБП додиализной стадии выявленаумеренная легочная гипертензия. При этом уровень систолического давленияв легочной артерии достоверно не различался между группами пациентов сХБП (таблица 3).Таблица 3Уровень легочной гипертензии (Рсист., мм.рт.ст.) у пациентов с ХБП1 группа2 группа СКФ3 группа(СКФ 89-45 мл/мин) (44 – 15 мл/мин)(СКФ < 15 мл/мин)n = 33n = 33n = 20Рсист.,29,0 [28,0; 34,0]29,2 [27,0; 36,88]31,0 [28,05; 36,25]р(U)>0,05мм.рт.ст.При корреляционном анализе по Спирману у пациентов с ХБП (n=86)выявлены положительные достоверные (р< 0,05) связи легочной гипертензии14с индексом размера правого предсердия (ρ = 0,3 р = 0,02), индексом размераправого желудочка (ρ = 0,45 р < 0,0001), индексом объема левого предсердия(ρ=0,3 р=0,009), ГМЛЖ (ρ=0,35 р = 0,03).

При этом связи легочнойгипертензии с диастолической дисфункцией миокарда левого желудочка невыявлено (ρ = -0,15 р = 0,12).По мере прогрессирования ХБП отмечается достоверное (р=0,02)увеличение частоты легочной гипертензии: в 1-й группе – 18,2% (у 6 из 33пациентов), во 2-й группе – 24,2% (у 8 из 33 пациентов), в 3-й группе – 35%(у 7 из 20 пациентов) (рисунок 7).Рисунок 7.

Частота легочной гипертензии на разных стадиях ХБПДилатация правого желудочка выявлена лишь у 11% (у 7 из 66)больных ХБП додиализных стадий. Выраженность дилатации правогожелудочка достоверно не различалась (р>0,05) в группах с ХБП: индексразмера правого желудочка (M ± m) составлял 1,44 ± 0,041 см/м2; 1,46± 0,083см/м2; 1,45 ± 0,097 см/м2 соответственно в 1-й, 2-й и 3-й группах.Частота дилатации правого желудочка достоверно не различалась упациентов в 1-й и 2-й группах (12,1% и 9,1% соответственно, р>0,05) и быладостоверно выше у пациентов 3-й группы (21,1%, р<0,05).При корреляционном анализе по Пирсону связи дилатации правогожелудочка со СКФ не выявлено (r = -0,2, р > 0,05).Таким образом, ранними признаками поражения сердца при ХБПдодиализных стадий являются ГМЛЖ, причем концентрического типа,диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка гипертрофическоготипа, дилатация левого предсердия и умеренная легочная гипертензия.152.

Цистатин С – маркер поражения сердца при ХБПУровень цистатина С сыворотки крови у пациентов с ХБП былдостоверно выше, чем в контрольной группе (2963,42±1683,38 нг/мл vs.820,08±224,54 нг/мл, р=0,001) и достоверно увеличивался по мерепрогрессирования ХБП (таблица 4).Таблица 4Зависимость уровня цистатина С сыворотки крови от СКФКонтрольная1 группа2 группа3 группагруппа (КГ)(СКФ 89 - 45 (СКФ 44 - 15 (СКФ < 15СКФ > 90 мл/мин мл/мин)мл/мин)мл/мин)n = 20n = 33n = 33n = 20Цистатин1489,49 ±2533,13 ±5166,02 ±С, нг/мл820,08 ± 57,97100,22117,48384,81(M ± m)*достоверность различий в группах 1 и 2, 2 и 3, 1 и КГ, 2 и КГ, 3 и КГр(t)< 0,0001*Корреляционный анализ показал сильную обратную связь цистатина Ссо СКФ (r = -0,9; р < 0,0001) и прямую связь средней силы с АГ (ρ = 0,5, р <0,001) в группах с ХБП (n=86).Выявлена высоко достоверная прямая связь уровня цистатина С всыворотке крови с ИММЛЖ (ρ = 0,51, р<0,0001; рисунок 8).

Частота ГМЛЖдостоверно нарастает по мере увеличения сывороточного уровня цистатина С(рисунок 9).ρ = 0,51; р<0,0001Рисунок 8. Корреляционная связьИММЛЖ с цистатином С у пациентовпациентов с ХБП (n=86)Рисунок 9. Частота ГМЛЖ в зависимостиот цистатина С у пациентов с ХБП (n=86)Оказалось, что в 1-й группе, т.е. на ранних стадиях ХБП, связь междуцистатином С и концентрической ГМЛЖ значительно сильнее (ρ=0,4,р=0,03), чем между концентрической ГМЛЖ и креатинином (ρ=0,25, р=0,04).16Во 2-й и 3-й группах связь цистатина С и креатинина с концентрическойГМЛЖ равнозначна (таблица 5).Таблица 5Корреляционные связи концентрической ГМЛЖ с цистатином С и креатинином упациентов на разных стадиях ХБПЦистатин С, нг/млКреатинин, мг/дл1 группа (СКФ 89-45мл/мин) n=332 группа (СКФ 44-15мл/мин) n=333 группа (СКФ<15мл/мин) n=20КонцентрическаяГМЛЖКонцентрическаяГМЛЖКонцентрическаяГМЛЖТаким образом,ρ = 0,4, р = 0,03ρ = 0,25, р = 0,04ρ = 0,5, р = 0,03ρ = 0,5, р = 0,03ρ = 0,5, р = 0,03ρ = 0,5, р = 0,03цистатин С можно рассматривать в качественаиболее раннего маркера ГМЛЖ на додиализных стадиях ХБП.КорреляционныйанализвыявилупациентовсХБП(n=86)достоверные связи между повышением сывороточного уровня цистатина С ииндексом объема левого предсердия (r=0,44 р=0,001), диастолическойдисфункцией миокарда левого желудочка (ρ=0,3 р=0,01), уровнем легочнойгипертензии (ρ=0,3 р=0,003).