Автореферат (Роль магнитно-резонансной холангиографии в алгоритме лучевой диагностики и определении тактики малоинвазивного лечения заболеваний билиарной системы), страница 4

Было установлено, что увеличениеколичества диагностических мероприятий приводит к удлинению сроковдиагностического поиска, и, как следствие, увеличению продолжительностигоспитализации. Так, проведение более 2-х визуализаций перед МРХГ или ЭРХПГможет удлинять стационарный этап лечения на 2–5 дней.Мы показали, что наиболее часто выполняемым повторным методомвизуализации является трансабдоминальное УЗИ. В группе МРХГ повторные УЗИпроводились в 57,2, а в группе ЭРХПГ — в 92,2%. При этом дополнительнаяинформация, способствующая установлению истинной причины обструкцииЖВП, была получена соответственно в 3,6% и 1,1%. Таким образом, проведениеповторного трансабдоминального УЗИ при подозрении на обструкцию ЖВПв большинстве случаев не дает дополнительной диагностической информации,21и может приводить к откладыванию сроков выполнения МРХГ, Эндо-УЗИили ЭРХПГ.В текущем исследовании были найдены сходные, хотя и несколько болеенизкие, показатели чувствительности и специфичности биохимическихпредикторов холедохолитиаза.

Чувствительность и специфичность повышенияуровня общего билирубина более 30,8 мкмоль/л для диагностики холедохолитиазасоставили соответственно 60–66% и 28–43%, а для показателей ЩФ более200 ЕД/л — 26–56% и 58–87% соответственно. Мы пришли к заключению, что ниданные биохимических методов исследования, ни УЗИ, взятые по отдельностиили в совокупности, не могут полностью исключить наличие обструкции ЖВП.Только с помощью данных МРХГ можно с очень высокой вероятностью прийтик окончательному суждению о наличии или отсутствии обструкции ЖВП.

Каки ожидалось МРХГ, в текущем исследовании продемонстрировала высокиепоказатели чувствительности, специфичности, NPV и PPV, сопоставимыес результатами проведенных ранее многочисленных исследований.Из всех многочисленных алгоритмов, опубликованных отечественнымиавторами, большой интерес представляет работа Т.Б. Ардасенова и соавт. (2011),предложивших более 5 лет назад методику подсчета так называемого«диагностического коэффициента», помогающего дифференцировать пациентовна группы риска обнаружения холедохолитиаза. В данной публикациипроанализированы риски обнаружения холедохолитиаза в зависимости от наличияпредсказывающих факторов (общий уровень билирубина, АлАТ, ЩФ, поперечникжелчного пузыря, максимальный размер камней в желчном пузыре, диаметробщего желчного протока, УЗ-признаки холедохолитиаза). Большинство этихфакторовсоответствуетпредикторамхоледохолитиаза,предложеннымАмериканским обществом гастроинтенстинальной эндоскопии.Учитываязаявленныевысокиепоказателичувствительностии специфичности «диагностического коэффициента», достигающие 90%, можнобыло бы ожидать лучшей эффективности метода для выявления холедохолитиазав высокой группе риска.

При проверке на сторонней выборке в текущемисследовании «диагностический коэффициент» Т.Б. Ардасенова и соавт. непривел к повышению вероятности обнаружения холедохолитиаза. В то же времяможно сказать, что предложенная методология не хуже алгоритма Американскогообщества гастроинтестинальной эндоскопии распределяет пациентов на высокуюи промежуточную группы риска, но является более трудоемкой в применении.22Таким образом, выделение предикторов холедохолитиаза не являетсядостаточно надежным методом, однако распределение пациентов по группамриска, дает возможность выбрать оптимальный диагностический метод, повыситьэффективность лечения и снизить длительность госпитализации пациентовс подозрением на обструкцию желчевыводящих путей. Мы показали, что в 30–50% случаев может избираться неверная диагностическая тактика веденияпациентов с подозрением на холедохолитиаз.К основным ограничениям нашего исследования следует отнести егоретроспективный характер, возможную селекцию пациентов на этапе выборапоказаний к проведению МРХГ или ЭРХПГ, формирование исследуемой выборкипациентов в одном центре.ВЫВОДЫ1.

При обструктивных заболеваниях желчевыводящих путей в острой стадиипроцессачувствительность,специфичность,прогностическаяценностьположительного и отрицательного результатов для диагностики холедохолитиазас помощью МРХГ в сравнении с «золотым» стандартом – ЭРХПГ, составилисоответственно 93,8%, 96,3%, 85,7%, 98,5%. Для трансабдоминального УЗИ ониварьировали в пределах 29,2–42,9%, 92,4–93%, 60–82,4%, 55,3–85,8% взависимости от группы. Для дифференциальной диагностики злокачественныхновообразований ЭРХПГ, как правило, не используется (за исключением редковстречающихся случаев холангиокарцином), тогда как значение этих показателейпо данным МРХГ и трансабдоминального УЗИ составили соответственно 72,2%,96,5% 95,9%, 93,4% и 57,1–80%, 94,1–95,9%, 44,4–66,7%, 93,3–93,9%.2. Повторное проведение УЗИ на этапе диагностики обструктивныхзаболеваний желчевыводящих путей, обладает низкой информативностьюисследования и способствует установлению истинной причины обструкциижелчевыводящих путей не более чем в 4% случаях.3.

Выполнение МРХГ на ранних этапах диагностики заболеваний,сопровождающихся обструкцией желчевыводящих путей, ведет к сокращениюсроков госпитализации пациентов на 2–5 дней.4. Показано ограничение точности прогнозирования холедохолитиазау пациентов основанного на выделении групп риска по данным лабораторныхметодов исследования и оценки результатов трансабдоминального УЗИ (алгоритм23Американского общества гастроинтестинальной эндоскопии или отечественныйалгоритм Т.Б. Ардасенова и соавт.).ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИС целью оптимизации диагностического поиска, сокращения сроковпроведения визуализационных методов исследования после проведенияпервичной диагностики, а также сокращения длительности госпитализациипациентов с подозрением на обструкцию желчевыводящих путей рекомендуется:1.

На этапе первичной диагностики у пациентов с клиникой обструкцииЖВП не следует проводить повторного трансабдоминального УЗИ, поскольку онов большинстве случаев не дает значимой диагностической информации.2. Проведение МРХГ в течение первых 3-х суток от момента госпитализациипациента с подозрением на обструкцию ЖВП, так как раннее проведение ведетк наиболее точной диагностике и раннему началу лечения.3. Для выбора оптимальной диагностической тактики предпочтительноиспользовать алгоритм Американского общества гастроинтестинальнойэндоскопии или отечественный алгоритм Т.Б.

Ардасенова и соавт. Однако,необходимо расширить назначение МРХГ для высокой группы риска. Именно вовсех диагностически сомнительных случаях (положительные биохимическиепоказатели в отсутствии данных трансабдоминального УЗИ), перед проведениеминвазивных методов лечения, целесообразно проводить МРХГ.СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ1. Бродецкий, Б.М. Профилактика осложнений транспапиллярныхвмешательств при патологии желчных протоков / М.Д. Дибиров, В.С. Швыдко,Б.М. Бродецкий, М.Р. Хоконов, М.М. Эльдерханов // Врач скорой помощи.

—2014. — №9. — С. 32–35.2. Бродецкий, Б.М. МРХГ в клинической практике. Сравнительная оценкалучевых методов диагностики и влияние МРХГ на тактику ведения пациента встационаре / Б.М. Бродецкий, С.К. Терновой, М.Д. Дибиров, Л.В. Домарев //REJR. — 2016. — Т. 6. — №1. — С. 48–54.3. Бродецкий, Б.М. Роль магнитно-резонансной холангиографиив диагностике холедохолитиаза / В.Н. Троян, С.К. Терновой, Е.В. Крюков,24П.С. Карусинов, Б.М. Бродецкий, А.П. Чуприна, М.Д. Дибиров, И.А. Асеева,В.А.

Чернецов // Военно-медицинский журнал. — 2017. — №2. — С. 64–66.4. Бродецкий, Б.М. Роль магнитно-резонансной холангиографиив диагностике холедохолитиаза / Б.М. Бродецкий, С.И. Бойко, С.К. Терновой,М.Д. Дибиров / Материалы XI Всероссийского национального конгресса лучевыхдиагностов и терапевтов «Радиология – 2017». — 2017. — С. 47–48.5. Бродецкий, Б.М. Алгоритм диагностики и лечения больных пожилогои старческого возраста с острым холециститом, холедохолитиазом и механическойжелтухой / М.Д. Дибиров, Г.С. Рыбаков, Л.В. Домарев, М.А.

Васильева,Б.М. Бродецкий, М.В. Косаченко // Неотложная медицинская помощь. —2017. — №6 (2). — С. 145–148.СПИСОК СОКРАЩЕНИЙАлАТ — аланинаминотрансферазаАсАТ — аспартатаминотрансферазаБСДПК — большой сосочекдвенадцатиперстной кишкиДК — диагностическийкоэффициентЖВП — желчевыводящие путиЖКБ — желчекаменная болезньМРХГ — магнитно-резонанснаяхолангиопанкреатографияОЖП — общий желчный протокРХПГ — ретрограднаяхолангиопанкреатографияЩФ — щелочная фосфатазаЭндо-УЗИ —эндоскопическоеультразвуковое исследованиеЭПСТ — эндоскопическаяпапиллосфинктеротомияЭРХПГ — эндоскопическаяретрограднаяхолангиопанкреатография.