Автореферат (Роль магнитно-резонансной холангиографии в алгоритме лучевой диагностики и определении тактики малоинвазивного лечения заболеваний билиарной системы)

На правах рукописиБродецкий Борис МихайловичРОЛЬ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ХОЛАНГИОГРАФИИВ АЛГОРИТМЕ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ТАКТИКИ МАЛОИНВАЗИВНОГО ЛЕЧЕНИЯЗАБОЛЕВАНИЙ БИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ14.01.13 – Лучевая диагностика, лучевая терапияАВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наукМосква–20182Работа выполнена в ФГАОУ ВО Первый Московский государственныйуниверситет имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет).Научный руководитель:академик РАН, доктор медицинскихнаук, профессорТерновой Сергей КонстантиновичНаучный консультант:доктор медицинских наук, профессорДибиров Магомед ДибировичОфициальные оппоненты:Кармазановский Григорий Григорьевич — член-корр.

РАН, доктормедицинскихнаук,профессор,ФГБУ«Институтхирургииимени А.В. Вишневского» Минздрава России, отдел лучевых методовдиагностики, заведующий отделом;Ратников Вячеслав Альбертович — доктор медицинских наук, профессор,ФГБУЗ «Клиническая больница №122 им. Л.Г. Соколова» ФМБА России,заместитель главного врача по медицинской частиВедущая организация: Московский научно-исследовательский онкологическийинститут имени П.А. Герцена — филиал ФГБУ «Национальный медицинскийисследовательский центр радиологии» Минздрава России.Защита диссертации состоится «___» __________ 2018 года в ________на заседании диссертационного совета Д 208.040.06 при ФГАОУ ВО ПервыйМосковский государственный университет имени И.М.

Сеченова МинздраваРоссии (Сеченовский Университет) по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая,д. 8, стр. 2.С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ФГАОУ ВО Первый Московскийгосударственный университет имени И.М. Сеченова Минздрава России(Сеченовский Университет) по адресу: 119034, г. Москва, Зубовский бульвар,д.37/1 и на сайте организации (www.sechenov.ru).Автореферат разослан «____» _________ 2018 года.Ученый секретарьдиссертационного советадоктор медицинский наук, профессорКондрашин Сергей Алексеевич3ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность проблемыМагнитно-резонансная холангиография (МРХГ) и эндоскопическоеультразвуковое исследование (Эндо-УЗИ), как наиболее информативныевысокоточные методы установления диагноза, все чаще применяютсяв диагностикезаболеваний,сопровождающихсяклиникойобструкциижелчевыводящих путей, таких как холедохолитиаз, злокачественныеновообразования панкреато-билиарной системы, хронический панкреатит идругих состояний.

В ряде зарубежных (Costi R., Gnocchi A., Di Mario F. et al., 2014;Ward W.H., Fluke L.M., Hoagland B.D. et al., 2015) и отечественных (Зеленцов М.Е.,Манакова Я.Л., Толстых Г.Н. и др., 2012; Корякина Т.В., 2012; Осипова Н.Ю.,2007) клиник МРХГ введена в алгоритм диагностики при синдроме механическойжелтухи в качестве второго метода исследования после ультразвуковогоисследования органов брюшной полости (УЗИ). При этом, эндоскопическойретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), ранее занимавшей местоМРХГ, чаще отводится роль лечебной малоинвазивной процедуры, нежелидиагностической (Costi R., Gnocchi A., Di Mario F. et al., 2014).

Какдиагностический метод, ЭРХПГ стала терять свои позиции ввиду инвазивностипроцедуры, которая обуславливает риск развития осложнений, в том числе итяжелых. Несмотря на это, ЭРХПГ до сих пор является «золотым стандартом»диагностики пациентов с подозрением на обструкцию желчевыводящих путей(Ward W.H., Fluke L.M., Hoagland B.D. et al., 2015).С увеличением количества МР-томографов, повысилась доступностьвысокотехнологичных методик диагностики. Новые методики диагностики, в томчисле МРХГ, могут быть включены в рутинную тактику обследования пациентови повысить эффективность диагностического алгоритма, оптимизируя лечебныйпроцесс в стационаре.Отсутствие в Российской Федерации (РФ) единого стандартизированногоподхода в лечебно-диагностическом ведении пациентов с подозрением наобструкцию желчевыводящих путей приводит к нарушению последовательностиприменяемых диагностических методов.

Это может явиться причиной позднейдиагностики заболеваний панкреатодуоденальной зоны и удлинению сроковгоспитализации пациентов, ведущих к повышению затрат на здравоохранениев РФ.4Степень разработанности темы исследованияАнализ литературных источников показал, что в РФ у пациентовс подозрением на обструкцию желчевыводящих путей в острой фазепатологического процесса не установлены оптимальные сроки проведениямагнитно-резонансной холангиопанкреатографии и эндоскопической ретрограднойхолангиопанкреатографии.

Отсутствие в РФ единого стандартизированногоподхода лечебно-диагностического ведения пациентов с подозрением наобструкцию желчевыводящих путей ведет к увеличению продолжительности ихгоспитализации.Цель исследованияПовышение эффективности диагностики и улучшение результатов леченияпациентов с обструктивными заболеваниями желчевыводящих путей за счетвыполнения магнитно-резонансной холангиографии в острый период.Задачи исследования1. Определить чувствительность, специфичность и прогностическуюценность МРХГ в сравнении с трансабдоминальным УЗИ при обструктивныхзаболеваниях желчевыводящих путей в острой стадии процесса.2.

Определитьцелесообразностьвыполненияповторныхтрансабдоминальных УЗИ перед проведением МРХГ у пациентов с подозрениемна обструкцию желчевыводящих путей.3. Установить влияние сроков выполнения МРХГ на длительностьгоспитализации пациентов с подозрением на обструкцию желчевыводящих путей.4. Определить эффективность использования алгоритмов для выделениягрупп риска холедохолитиаза, основанных на клинико-лабораторных данныхи данных первичного трансабдоминального УЗИ.Научная новизна исследованияПолучены результаты, показывающие наиболее высокую специфичностьи чувствительность МРХГ среди неинвазивных методов диагностики в острыйпериод.Установлены оптимальные сроки выполнения магнитно-резонанснойхолангиопанкреатографии в диагностике пациентов с подозрением на обструкциюжелчевыводящих путей в острый период в условиях скоропомощного стационара.Впервые доказано, что выполнение МРХГ на ранних этапах диагностикиу пациентов с обструкцией желчевыводящих путей ведет к сокращению сроковгоспитализации.5Впервые в мире доказано, что повторное проведение УЗИ перед МРХГи ЭРХПГ не добавляет существенной диагностической информации у пациентовс подозрением на обструкцию желчевыводящих путей и ведет к отсрочке началалечения.Практическая значимость работыНа основе проведенной исследовательской работы установлено, чтов отечественном здравоохранении, по сравнению с зарубежным опытом,у большинства пациентов с подозрением на обструкцию желчевыводящих путейминимум в 2,5 раза затягиваются сроки проведения магнитно-резонанснойхолангиографии и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.

Одной изпричин затягивания диагностического процесса может быть избыточноеколичество выполняемых визуализационных методов исследования до моментапроведениямагнитно-резонанснойхолангиографиииэндоскопическойретроградной холангиопанкреатографии, что ведет, в свою очередь, к увеличениюдлительности госпитализации пациентов. Определено, что повторноеультразвуковое исследование в большинстве случаев не дает существеннойдополнительной информации. Сокращение количества визуализационных методовисследования перед проведением МРХГ или ЭРХПГ приводит к более раннейпостановке диагноза, началу лечения и, как следствие, сокращению сроковгоспитализации.Вероятно, такая ситуация связана с отсутствием в Российской Федерацииединого стандартизированного подхода ведения пациентов с подозрением наобструкцию желчевыводящих путей.

Нами показано, что использованиеалгоритмов диагностики холедохолитиаза, основанных на выделении факторовриска по данным лабораторных методов исследования и оценки результатовтрансабдоминального УЗИ, может приводить к снижению инвазивных методовдиагностики, однако точность таких алгоритмов ограничена.Эти алгоритмы приняты и широко используются в зарубежной клиническойпрактике, и ограниченно — в отечественной. Строгая последовательностьвыполняемых диагностических и лечебных процедур приводит к сокращению нетолько сроков госпитализации пациентов с обструкцией желчевыводящих путей,но и к уменьшению количества осложнений, ассоциированных с инвазивнымиметодам диагностики заболеваний.Методология и методы исследованияПредставленная на защиту исследовательская работа выполненас соблюдением этических норм и принципов доказательной медицины.6Методология данной диссертационной работы предусматривала разработкудизайна исследования, определение объема выборки для обеспечения еерепрезентативности, подбор математических и программных средствстатистическойобработкиполученныхданных.Дляпроведенияисследовательской работы использованы современные диагностические иинструментальные методы обследования пациентов.Положения, выносимые на защиту1.

МРХГ является наиболее диагностически значимым неинваизивнымметодом диагностики холедохолитиаза.2. Выполнение МРХГ на ранних этапах диагностики у пациентовс обструкциейжелчевыводящихпутейприводитксокращениюпродолжительности госпитализации.3. Увеличение количества абдоминальных УЗИ перед проведением МРХГне несет дополнительной информации.4. Использование алгоритмов диагностики холедохолитиаза, основанныхна выделении факторов риска по данным лабораторных методов исследованияи оценкирезультатовметодовтрансабдоминальногоУЗИ(алгоритмАмериканского общества гастроинтестинальной эндоскопии или отечественныйалгоритм Ардасенова Т.Б. и соавт.), ведет к снижению количества инвазивныхметодов диагностики, однако их точность в прогнозировании холедохолитиазаограничена.Внедрение результатов исследования в практикуРезультаты диссертационной работы внедрены в клинико-диагностическуюработу Центра лучевой диагностики ФГКУ «Главный военный клиническийгоспиталь имени академика Н.Н.

Бурденко». Полученные результатыисследования внедрены в учебный процесс кафедры лучевой диагностики илучевой терапии лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый московскийгосударственный университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)),в работу отделения лучевой диагностики и томографии ГБУЗ «ГКБ им. С.И.Спасокукоцкого ДЗМ», в работу отделения лучевой диагностики и томографииГБУЗ «ГКБ им. М.П. Кончаловского ДЗМ».Апробация результатовОсновные результаты исследования были доложены на Юбилейнойконференции ГКБ им. С.И.

Спасокукоцкого (Москва, 2015), на Московскомотделении Ассоциации эндоскопистов России «РЭНДО» (Москва, 2015),на XI Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов7«Радиология – 2017» (Москва, 2017), на Пленуме Правления Российскогообщества хирургов, посвященном 85-летию Дагестанского государственногомедицинского университета и 85-летию организации медицинской службы МВДпо Республике Дагестан (Махачкала, 2017).Апробация диссертации состоялась на заседании сотрудников кафедрылучевой диагностики и лучевой терапии лечебного факультета ФГАОУ ВОПервый МГМУ им.