Автореферат (1140937), страница 3
Текст из файла (страница 3)
В среднем МРХГ в первой группе проводилосьчерез 6,8±4,0 дней от момента госпитализации (Me=6; 95% ДИ 5–7). Более чемв половине случаев ей предшествовало выполнение по крайней мере 2-х и более(57,2%) визуализационных методов исследования, преимущественно УЗИ. Общаяпродолжительность госпитализации пациентов в первой группе с подозрением наобструкцию ЖВП составила в среднем 12,6±6,3 дней (Me=12; 95% ДИ 10–12).С увеличением количества исследований, выполненных перед МРХГ, возрасталасредняя продолжительность госпитализации пациентов с 11,2 до 17,4 дне.Сравнительный анализ показал существование статистически значимых различийв длительности стационарного периода лечения пациентов в зависимости отколичества проведенных им визуализационных методов исследования передМРХГ.
При увеличении количества таких исследований более одного,значительно увеличивается длительность госпитализации пациентов, по меньшеймере на 2 дня (Log-Rank p=0,019) (рис. 2).14Рисунок 2. Длительность госпитализации в зависимости от количествапроведенных визуализационных методов исследований до момента проведенияМРХГ (1 исследование против 2-х и более)Чем больше исследований проводилось перед МРХГ, тем срокигоспитализации становились более длительными.
При выполнении более 2-хдиагностическихисследованийпередМРХГ,медианадлительностигоспитализации статистически значимо увеличивалась (в среднем на 5 дней)(Log-Rank p<0,001) (рис. 3).Рисунок 3. Длительность госпитализации в зависимости от количествапроведенных визуализационных методов исследований до момента проведенияМРХГ (1 исследование против 3-х и более)15Проведение МРХГ на более ранних сроках было связано с меньшейдлительностью госпитализации. Была выявлена прямая корреляция междудлительностью госпитализации и днем проведения МРХГ (r=0,46; p<0,001) (рис.4).При последующем сравнительном анализе длительности госпитализациипациентов,которымМРХГвыполняласьна1–4-йдень,5–8-й день, 9-й и более день от момента госпитализации, были выявленыстатистически значимые различия между всеми исследуемыми группами.Длительность госпитализации пациентов увеличивалась при увеличении сроковвыполнения МРХГ от момента госпитализации.Рисунок 4. Корреляция длительности госпитализации в зависимости от дняпроведения МРХГВо II группе ЭРХПГ в среднем проводилось через 4,2±3,0 (Me 3,0; 95%ДИ 3–4) дней от момента госпитализации.
Средняя продолжительностьгоспитализации составила 13,6±6,2 дней (Me 12,0; 95% ДИ 11–14]). С увеличениемколичества исследований возрастала средняя длительность госпитализациипациентов с 12,8 до 22,5 дней.16Похожие результаты были получены при межгрупповом сравнении временидожития (табл. 7, рис. 5).Таблица 7Длительность госпитализации пациентов в зависимости от сроковпроведения МРХГСроки выполненияМРХГ1-я группа —1–4 день (n=54)2-я группа —5–8 день (n=69)3-я группа —≥9 дней (n=43)Длительность госпитализацииСреднее ±Мединастандартное[95% ДИ]отклонениеГруппы сравненияpМанн- Log-rankУитни9,7±5,48,0 [6–11]1 против 20,0040,0512,4±6,211,0 [10–12]2 против 30,0000,00116,5±5,416,0 [13–18]1 против 30,0000,000Рисунок 5. Длительность госпитализации пациентов в зависимости от сроковпроведения МРХГКак и при МРХГ, продолжительность госпитализации становилась болеедлительной при выполнении более 2-х диагностических исследований передЭРХПГ.
Медиана продолжительности госпитализации статистически значимоувеличивалась в среднем на 7 дней (Log-Rank p<0,001) (рис. 6).17Рисунок 6. Длительность госпитализации в зависимости от количествапроведенных визуализационных методов исследований до момента проведенияМРХГ (1 исследование против 3-х и более)В группе МРХГ (n=166) повторное УЗИ проведено у 95 пациента (57,2%).Дополнительная информация, повлиявшая на постановку окончательногодиагноза, была получена у 6 пациентов (3,6%), в основном — созлокачественными новообразованиями.
Злокачественная лимфаденопатия былаобнаружена в 3 случаях, рак поджелудочной железы — в 1 случае, метастазы впечень — в 1 случае и холедохолитиаз — в 1 случае. В группе ЭРХПГ (n=90) УЗИповторно проводилось у 83 пациентов (92,2%). Дополнительная информация,повлиявшая на определение окончательного диагноза, была получена только у 1пациента (1,1%). Таким образом, повторное проведение трансабдоминальногоУЗИ не добавляет существенной диагностической информации у пациентов сподозрением на обструкцию желчевыводящих путей.Трансабдоминальное УЗИ органов брюшной полости выполнено всемпациентам с подозрением на холедохолитиаз.
В группе МРХГ при подозрении наобструкцию ЖВП по данным УЗИ холедохолитиаз был выявлен в 11 (31%)случаях из 35, а в группе ЭРХПГ в 17 (36%) случаях из 47. В целом, УЗИ показалонизкую чувствительность и высокую специфичность при выявлениихоледохолитиаза).18ЧувствительностьиспецифичностьМРХГдлядиагностикихоледохолитиаза были высокими и составили соответственно 93,8% и 96,3%.Такие же высокие показатели были отмечены при диагностике желчекаменнойболезни. Положительные результаты теста значительно превышали возможностиУЗИ, однако наиболее надежными были отрицательные результаты МРХГ,позволяющие исключить прежде всего холедохолитиаз.Чувствительность и специфичность лабораторных методов исследованиядля диагностики холедохолитиаза в общем показали невысокую надежность.Наиболее информативными оказались анализы на содержание АЛТ и ЩФв сыворотке крови, обладающие определенной специфичностью, но в то же время- низкой чувствительностью.Совокупная оценка данных лабораторных методов исследования и УЗИ,а именно общего билирубина, АЛТ, ЩФ, расширения ОЖП более 6 мм в диаметреи наличия камня ОЖП, показала высокую чувствительность в диагностикехоледохолитиаза.
В зависимости от исследуемой группы, МРХГ или ЭРХПГ,чувствительность совокупной оценки находилась в интервале 87–97%, однакоспецифичность не превысила 28%.В группе МРХГ пациенты распределялись на подгруппы:• высокого риска — 86 (51,8%) пациентов (холедохолитиаз у 24,4%);• промежуточного риска — 71 (42,8%) пациент (холедохолитиаз у 18,3%);• низкого риска — 9 (5,4%) пациентов (холедохолитиаз у 11,1%).В группе ЭРХПГ пациенты распределились на подгруппы:• промежуточного риска — 26 (28,9%) пациентов (холедохолитиаз у 50%);• низкого риска — 4 (4,4%) пациента (холедохолитиаз в 75%).Результаты разделения пациентов в соответствии с рекомендациямиАрдасенова Т.Б и соавт.
оказались следующими:В группе МРХГ пациенты распределились на подгруппы:• высокого риска — 67 (40,4%) пациентов (холедохолитиаз у 38,8%);• промежуточного риска — 75 (45,2%) пациентов (холедохолитиазу 10,7%);• низкого риска — 24 (14,5%) пациента (холедохолитиаз у 4,2% случаев).В группе ЭРХПГ пациенты распределились на подгруппы:• высокого риска — 63 (70%) пациента (холедохолитиаз у 55,6%);• промежуточного риска — 20 (22,2%) пациентов (холедохолитиаз у 50%);19• низкого риска — 7 (7,8%) пациентов (холедохолитиаз выявлялся у42,9%).Следуя критериям Американского общества гастроинтестинальнойэндоскопии, около 30% пациентов из группы ЭРПХГ после первичнойдиагностики (УЗИ и лабораторные данные) нуждались в выполнении МРХГ. Сдругой стороны, 50% пациентов группы МРХГ после первичной диагностикинеобходимо было выполнить ЭРПХГ.
Так как за период с 01 июля 2013 года по 1октября 2015 года было проведено 663 диагностических ЭРХПГ, то можнопредположить, что приблизительно у 190 пациентов МРХГ не было выполнено,хотя и было показано. В то же время, после инициальной диагностики в группеМРХГ, приблизительно у 86 пациентов нужно было провести ЭРХПГ.Согласно стратегии выбора второго этапа диагностики причины обструкцииЖВП, придерживаясь критериев, рекомендованных Т.Б.
Ардасеновым и соавт.,свыше 20% пациентов нуждались в проведении МРХГ вместо ЭРХПГ. В то жевремя, 45% пациентов группы МРХГ после первичной диагностики необходимобыло выполнить ЭРПХГ. Учитывая, что за период с 01 июля 2013 г. по 01 октября2015 г. было проведено 663 диагностических ЭРХПГ, можно подсчитать, чтопримерно в 130 случаях МРХГ не было выполнено, хотя показания к выполнениюисследования наличествовали.В группе МРХГ из 166 пациентов консервативная терапия проведена100 пациентам. У 66 пациентов выполнены малоинвазивные эндоскопическиехирургические вмешательства. Пациентам с холедохолитиазом в 29 из 35 случаевбыла выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) споследующей литоэкстракцией. В 2-х случаях было выполнено стентированиехоледоха, и в 2-х случаях была проведена эндоскопическая холецистэктомия спрямой интраоперационной холедохоскопией.
У 2-х больных литоэкстракциябыла неудачной. В последующем эти пациенты получали консервативнуютерапию. Дополнительно консервативную терапию получали 2 пациента – один стяжелыми сопутствующими заболеваниями, а другой — с сочетаниемхоледохолитиаза и рака поджелудочной железы. У всех пациентов схоледохолитиазом, получивших консервативное лечение, на фоне проводимойтерапии отмечена положительная клиническая и лабораторная динамика.В группе ЭРХПГ малоинвазивные эндоскопические хирургическиевмешательства были проведены у всех пациентов. У 7 пациентов дополнительновыполнена лапароскопическая холецистэктомия. Все 48 случаев холедохолитиаза20закончились выполнением ЭПСТ с последующей литоэкстракций, за исключениемодной неудачной литоэкстракции, в последующем разрешенной механическойлитотрипсией.Таким образом, выделение предикторов холедохолитиаза не являетсядостаточно надежным методом, однако распределение пациентов по группамриска, дает возможность выбрать оптимальный диагностический метод, повыситьэффективность лечения и снизить длительность госпитализации пациентовс подозрением на обструкцию желчевыводящих путей.
Мы показали, что в 30–50% случаев может избираться неверная диагностическая тактика веденияпациентов с подозрением на холедохолитиаз. Приблизительно в трети случаев навтором этапе диагностики пациентам не проводится МРХГ, которое былопоказаны. Не следует бояться, что дополнительное проведение МРХГ послеинициальной диагностики приведет к увеличению длительности госпитализации.К основным ограничениям нашего исследования следует отнести егоретроспективный характер, возможную селекцию пациентов на этапе выборапоказаний к проведению МРХГ или ЭРХПГ, формирование исследуемой выборкипациентов в одном центре.ЗАКЛЮЧЕНИЕВ ретроспективном моноцентровом клиническом исследовании мыпроверили гипотезу о влиянии количества исследований, проведенных передМРХГ или ЭРХПГ на длительность госпитализации пациентов с подозрением наобструкцию желчевыводящих путей.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
