Автореферат (Роль магнитно-резонансной холангиографии в алгоритме лучевой диагностики и определении тактики малоинвазивного лечения заболеваний билиарной системы), страница 2

И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)и сотрудников кафедры хирургических болезней и клинической ангиологииМГМСУ им. А.И. Евдокимова от 07 ноября 2017 года (протокол № 7).Личный вклад автораПри выполнении диссертационной работы автор изучил мировой опытдиагностики и лечения заболеваний, сопровождающихся обструкциейжелчевыводящих путей, разработал план исследования и собрал весьнеобходимый материал для его проведения, лично участвовал в обследованиипациентов, в том числе ЭРХПГ, и в коллегиальном решении вопросов о выборедиагностической тактики ведения пациентов. Самостоятельно систематизировалполученный материал и провел статистический анализ.

Овладел всеми методамисовременной диагностики заболеваний желчевыводящих путей.Соответствие диссертации паспорту научной специальностиДиссертация соответствует паспорту специальности 14.01.13 «Лучеваядиагностика, лучевая терапия», а также области исследования, в диссертационнойработе научно обосновано использование МРХГ как наиболее информативногометода диагностики холедохолитиаза.ПубликацииОсновное содержание диссертационного исследования достаточно полноотражено в 5 публикациях, из них — в 4 статьях в журналах, рецензируемых ВАКМинобрнауки России, в том числе 1 статья опубликована в WOS.Объем и структура диссертацииДиссертационная работа изложена на 114 страницах и состоит из введения,четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, спискапубликаций по теме диссертации и список использованной литературы из182 источников (99 отечественных и 83 зарубежных авторов).

Работаиллюстрирована 22 рисунками и 22 таблицами.8ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериалы и методы исследованияВ моноцентровое ретроспективное клиническое исследование быливключены все пациенты, госпитализированные в Городскую клиническуюбольницу №50 г. Москвы в период с 01 июля 2013 года по 01 октября 2015 годас подозрением на обструкцию желчных путей, которым с диагностической цельюбыла выполнена МРХГ, или с диагностическо-лечебной целью — ЭРХПГ.Исключались пациенты с клиникой механической желтухи, подозрением наосложненный холецистит, эмпиему желчного пузыря, перфорацию желчногопузыря, которым по экстренным или срочным показаниям были выполненыоперативные вмешательства.Всем пациентам при поступлении и в ходе госпитализации выполнялисьабдоминальные УЗ и лабораторные методы исследования.

Было выделено 2группы пациентов. В 1-ю группу (n=170) были включены пациенты, которым входе диагностического поиска и до инвазивных вмешательств выполнялосьМРХГ. В 4 случаях изображения были признаны диагностически непригоднымииз-за динамических артефактов, обусловленных тяжестью состояния пациента. Во2-ю группу (n=663) включались пациенты, которым в ходе госпитализациивыполнялась ЭРХПГ и не выполнялась МРХГ. Учитывая большое количествопациентов во второй группе, с помощью слепого метода была проведенаслучайная выборка, в ходе которой, для включения в окончательный анализ, былоотобрано 90 пациентов.

Таким образом, в окончательный анализ вошли данныео 166 пациентов в 1-й группе и 90 пациентов во 2-й группе.Средний возраст пациентов в группе МРХГ (n=166) составил 63,0±15,3 года(табл. 1). Доля женщин составила 60,8% (n=101), мужчин — 39,2% (n=65).Наиболее частыми причинами госпитализации пациентов в группе МРХГ былислучаи острого панкреатита и обострения хронического панкреатита (27,7%),холедохолитиаз (21,1%) и злокачественные новообразования (11,4%). В третислучаев обструкция происходила вследствие неустановленных причин, или вовсене обнаруживалась (табл. 2). Все пациенты имели сопутствующие заболеваниягепатобилиарной системы (ЖКБ, холецистит). Все случаи холедохолитиаза былиподтверждены последующим проведением ЭРХПГ. В двух случаях с помощьюЭРХПГ конкремент холедоха не был обнаружен, однако он четковизуализировался при УЗИ и МРХГ, что позволяло не сомневаться в его наличии.Данная ситуация расценивалась как самостоятельная эвакуация конкремента в9процессе лечения.

В группе ЭРХПГ основными причинами госпитализации сталихоледохолитиаз (53,3%), стеноз или стриктура холедоха (14,4%), панкреатит(6,7%).Таблица 1Распределение пациентов в исследуемых группах в зависимости от пола ивозрастаГруппа МРХГ (группа I)Возраст(лет)Группа ЭРХПГ (группа II)МужчиныЖенщиныМужчиныЖенщиныn%n%n%n%18–2910,674,211,144,430–3953,010,622,211,140–4953,0106,033,344,450–59159,0159,077,877,860–691710,23219,3910,01213,370–7980 истаршеВсего116,62313,91011,11415,6116,6137,855,61112,26539,210160,83741,15358,9Таблица 2Этиология обструкции желчевыводящих путейЭтиологияГруппа МРХГГруппа ЭРХПГЧастота (n)Частота (%)Частота (n)Частота (%)Холедохолитиаз3521,14853,3Холангиокарцинома31,800Панкреатит (острый ихронический)4627,766,7Стеноз или стриктура84,81314,4Лимфаденопатия53,000Рак поджелудочной железы116,655,6Обструкции вследствиедругих причин4325,91415,5Обструкция не обнаружена159,044,4Всего1661009010010Всем пациентам, поступившим в стационар, после сбора анамнезаи клинического осмотра в течение первых суток проводились УЗИи общеклинические методы обследования в соответствии со стандартами ОМС.До момента проведения МРХГ или ЭРХПГ, как правило, выполнялось несколькоУЗИ брюшной полости, и дополнительно, в 40 случаях (15,6%) — КТ органовбрюшной полости.

В 1-й группе лечебно-диагностическая тактика веденияпациентов вырабатывалась на основании данных, полученных с помощью МРХГ,а во 2-й группе — на основании ЭРХПГ. Пациентам с подозрением на обструкциюжелчевыводящих путей при поступлении проводились скрининговыелабораторные методы исследования, в том числе исследования, характеризующиефункциональное состояние печени и поджелудочной железы: уровни общего,прямого и непрямого билирубина, аланинаминотрансферазы (АлАТ),аспартатаминотрансферазы (АсАТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), амилазы,концентрации сывороточного белка и его фракций. Показатели средних значенийконцентрации общего билирубина, АлАТ, АсАТ и ЩФ представлены в таблице 3.Таблица 3Результаты лабораторных методов исследования у пациентов с подозрениемобструкции желчевыводящих путейПоказательОбщий билирубин (мкмоль/л)АлАТ (ЕД/л)АсАТ (ЕД/л)ЩФ (ЕД/л)Группа МРХГ(n=166)151,9±183,9124,4±138,578,9±104,9194,8±167,6Группа ЭРХПГ(n=90)178,4±189,1151,3±177,790,6±88,7262,5±207,8p0,060,120,040,006Ультразвуковое исследование проводилось пациентам в течение первыхсуток с момента поступления в стационар.

До момента проведения МРХГ илиЭРХПГ, как правило, выполнялось несколько УЗИ брюшной полости.На примере работы отдельно взятой Городской клинической больницыг. Москвы проведено сравнение клинико-диагностического поиска приподозрении на ходедохолитиаз с алгоритмами, предложенными Т.Б. Ардасеновыми соавт.

в 2011 году и Американским обществом гастроинтестинальнойэндоскопии (American Society for Gastrointestinal Endoscopy) в 2010 году. Цельюпроверки стала оптимизация клинико-диагностического поиска.11Стратификация пациентов на группы риска в зависимости отвероятностивыявленияхоледохолитиаза.Послеформированиязаключительного диагноза, завершения лечебных мероприятий и выписки изстационара, пациенты каждой из групп — МРХГ и ЭРХПГ были дополнительноразделены на подгруппы в зависимости от вероятности выявленияхоледохолитиаза. Стратификация на подгруппы проводилась в соответствиис рекомендациями Американского общества гастроинтестинальной эндоскопии(табл. 4).Таблица 4Стратификация пациентов на подгруппы в зависимости от вероятностивыявления холедохолитиазаКлинические предикторы холедохолитиазаОчень строгие: выявление камня в общем желчном протоке по данным УЗИ; клинические признаки холангита; уровень билирубина >4 мг/дл.Строгие: расширение диаметра общего желчного протока по данным УЗИ более 6 мм в сочетаниис выявленным камнем желчного пузыря; уровень билирубина от 1,8 мг/дл до 4,0 мг/дл включительно.Умеренные: измененные биохимические показатели функции печени (за исключением оценки уровнябилирубина); возраст более 55 лет; клинические проявления панкреатита, вызванного холедохолитиазомПациенты группы МРХГ и ЭРХПГ дополнительно были разделены наподгруппы высокого, промежуточного и низкого риска в соответствиис рекомендациями Т.Б.

Ардасенова и соавт. (табл. 5).Таблица 5Стратификация пациентов в зависимости от оценки риска обнаруженияхоледохолитиаза, основанная на выявлении клинических предикторовхоледохолитиазаВысокий рискВысокий рискПромежуточный рискНизкий рискВыявление любого «очень строгого» предиктораВыявление двух «строгих» предикторовВыявление одного «строгого» и/или по крайней мере «одного»умеренного предиктораПредикторы холедохолитиаза не выявлены12Разработанная диагностическая система (Ардасенов Т.Б. и др.) позволяетопределить вероятность наличия холедохолитиаза (рис. 1, а) и/или стеноза БСДПК(рис.

1, б) у больных ЖКБ.абРисунок 1. 2D МР-холангиограмма: а —холедохолитиаз, б — стеноз БСПДКСверяясь с таблицей 6, следует определить значение диагностическогокоэффициента (ДК) для каждого отдельного показателя. Затем полученныезначения суммируются и оцениваются согласно схеме, предложенной авторами.Значение суммарного ДК менее –12,5 соответствует нормальному состояниюжелчевыводящих протоков и позволяет выполнить холецистэктомию бездальнейшего обследования.

При значении ДК, лежащем в интервале от –12,5 до+10,разработаннаядиагностическаясистемаможетопределенносвидетельствовать о состоянии желчевыводящих путей, что требуетдополнительного обследования с применением высокоинформативного, ножелательно неинвазивного способа — Эндо-УЗИ или МРХГ.13Таблица 6Рассчитанные показатели диагностического коэффициентадля различных показателейПоказательОбщий билирубин, мкмоль/лАлАТ, ЕД/лЩФ, ЕД/лПоперечник желчного пузыря,смМаксимальный размер камнейв желчном пузыре, ммДиаметр ОЖП, ммУльтразвуковые признакихоледохолитиазаЗначение≤20>20 и ≤30>30 и ≤ 50> 50≤40>40 и ≤100> 00≤145>45 и ≤580>580≤3>3≤5>5≤6>6 и ≤7>7 и ≤9>9ДаДиагностическийкоэффициент–3,1–0,1+5,9+11–2,8+0,5+4,9–4,9–0,8+11–2+4+5,1–2,7–9,5–1,7+11,3+20+20На втором диагностическом этапе пациентам с подозрением на обструкциюжелчевыводящих путей проводились МРХГ или ЭРХПГ.Результаты исследований.