Автореферат (Рентгенэндоваскулярное лечении проксимальных сегментов ветвей дуги аорты при атеросклеротическом поражении), страница 3

Этосвязано как с тромбозом имплантированных стентов, так и с вовлечением впатологический процесс во всех случаях ВСА, что потребовало вдальнейшемэтапныхреконструкцийпослеоперационными рисками, (рис. 7).15ссоответствующимипери-иРисунок 7. Кумулятивные показатели неврологической эффективностиот срока наблюдения в группахПоломку стентов оценивали по классификации Jaff-Rocha-Singa (2007),включающей 5 возможных типов деструкции.

В отдаленном периодеполомка ранее имплантированных стентов была выявлена в 7 случаях, чтосоставило 5,2% от общего числа вмешательств. Деструкций I типа быловыявлено 3, II типа – 3 и III типа – 1. IV и V типа поломок, которые требуютоткрытых реконструктивных вмешательств, выявлено не было.При сравнительно небольших деформациях стенты – металлическиетела – ведут себя как упругие. При больших внешних воздействиях в нихвозникают заметные пластические деформации, как следствие ведущие кперелому вследствие усталости материала.Ведущей причиной деструкции стентов в ветвях дуги аорты являютсячрезмерные механические нагрузки из-за постоянного сжатия и/илисмещения сосуда, его компрессии вследствие близости бьющегося сердца идвижений плечевого пояса. Проанализировав движение сосудов во времясердечного цикла, мы выявили, что стенты в проксимальных ветвях дугиаортыиспытываютвоздействияпреимущественнорастяжения/сжатия, (рис. 8).16потипуизгиба,Рисунок 8. Контурная схема.

Смещение левой ПКА и левой ОСА во времясистолы – красная линия, во время диастолы – синяя линияПри сравнительно небольших деформациях металлические стентыведут себя как упругие тела. При больших внешних воздействиях в нихвозникают заметные пластические деформации, ведущие к переломувследствие усталости материала. Большинство переломов стентов остаютсябессимптомными. В случае же возврата предшествовавшей клиникипоказано повторное вмешательство. И в этом случае рентгенэндоваскулярноелечение также стоит рассматривать в качестве первого выбора.Регрессионный анализ влияния факторов риска и сопутствующейпатологии на проходимость артерии и неврологическую эффективностьоперации в отдаленном периодеПри оценке отдаленных результатов стентирования внимание былоакцентировано на кумулятивной первичной проходимости оперированнойартерии и неврологической эффективности вмешательства. Для решенияэтой задачи проведен регрессионный анализ полученных данных способомпропорциональных рисков Кокса.Быладанаоценкавлияниядемографическиххарактеристик,клинических проявлений ВБН и ишемии верхней конечности, наличиясиндрома подключично-позвоночного обкрадывания, факторов риска исопутствующейпатологиинапроходимость оперированной17артерии.Проведен регрессионный анализ характера, протяженности и локализациипоражения, свойств имплантированного стента как предикторов рестенозаили реокклюзии оперированного сосуда в отдаленном послеоперационномпериоде наблюдения.Прирегрессионноманализедемографическихиклиническиххарактеристик выявлено, что наибольшее влияние в нашем исследовании накумулятивную проходимость оказывает пол больного.

У пациентов женскогопола риск возникновения рестеноза/поломки стента в отдаленном периодевыше чем у мужчин, при однофакторном анализе отношение рисков (ОР)3,02 (0,88 – 10,37). Исходные клинические проявления заболевания убольных разных возрастных групп не оказывают статистически значимоговлияния на конечный результат вмешательства.При проведении регрессионного анализа характера, протяженности илокализации поражения, свойств имплантированного стента как предиктороврестеноза или реокклюзии оперированного сосуда в отдаленном периоденаблюдения ведущее значение имеет диаметр оперированной артерии. Придиаметре артерии менее 8 мм статистически достоверно увеличивается рисквозникновения рестеноза/поломки стента в отдаленном периоде.В нашем исследовании показано, что локализация (БЦС, ОСА илиПКА), сторона (правая/левая), тип (окклюзия/стеноз) поражения, свойстваимплантированного устройства не оказывают статистически значимоговлияния на кумулятивную проходимость артерии в отдаленном периоде.На неврологическую эффективность вмешательства в отдаленномпериоде преимущественное влияние оказывает пол пациента и типпоражения.Упациентовженскогополарисквозникновенияневрологических осложнений в отдаленном периоде выше чем у мужчин, приоднофакторном анализе ОР 1,99 (1,34 – 2,97), что коррелирует сотносительно меньшим диаметром оперированной артерии, соответственносвободой от рестеноза/реокклюзии.18При проведении регрессионного анализа характера, протяженности илокализации поражения, свойств имплантированного стента как предиктороввозврата симптомов ишемии головного мозга в отдаленном периоденаблюдения ведущее значение имеет характер поражения (окклюзия –стеноз).

При однофакторном анализе типа поражения ОР 2,10 (1,01 – 4,37),что свидетельствует о более частом возврате симптомов ишемии головногомозга у пациентов, которым была выполнена реканализация при окклюзияхпроксимальных сегментов ветвей дуги аорты.Из факторов риска статистически значимое влияние на отсутствиевозврата проявлений ВБН, НМК в отдаленном периоде оказывают курение идислипидемия.Упациентов,продолжающихоставатьсяактивнымикурильщиками, и в случаях отсутствия адекватной коррекции липидногообмена, риск развития неблагоприятных событий выше.Выполнение по показаниям открытого вмешательства – эверсионнойКЭАЭ из ВСА как одного из этапов лечения проявлений сосудистоймозговой недостаточности – при многососудистом поражении БЦАповышает неврологическую эффективность в 1,87 раза.

Соответственно в техслучаях, когда реконструкция сонных артерий была не выполнена приналичии показаний, наблюдалось увеличение риска неврологическихосложнений.Обобщая вышесказанное, в нашем ретроспективном исследовании приоценке влияния демографических характеристик, клинико-анатомическихособенностей проявления заболевания, факторов риска и сопутствующейпатологии на конечный результат наблюдения в отдаленном периоденаиболеезначимымипредикторамибыли:полпациента,диаметроперированной артерии при пролонгированном поражении, выполнениеэверсионной КЭАЭ, а также курение и дислипидемия.19Выводы1.Стентирование проксимальных сегментов ветвей дуги аорты –высокоэффективныймалотравматичныйметодлечения,позволяющийполучить в 99,4% хороший непосредственный результат.2.Оптимальным способом рентгенэндоваскулярной реконструкцииБЦС является ангиопластика со стентированием с использованием способаустановки ФЗУ из доступа через артерии правой верхней конечности длязащиты головного мозга от дистальной эмболии.3.Отдаленныерентгенэндоваскулярныхпроходимостьюклиническиерезультатыреконструкцийоперированнойартериипроксимальныххарактеризуютсяпри93,1%94,4%неврологическойэффективности к 48 месяцу наблюдения.4.

На результаты рентгенэндоваскулярного лечения проксимальныхсегментов ветвей дуги аорты в отдалённом периоде наблюдения при оценкекумулятивнойпроходимостиартерииотрицательновлияетдиаметротрицательноевлияниеоперированной артерии менее 8 мм.5.Наневрологическуюэффективностьоказывают курение, дислипидемия, окклюзионный характер поражения.Отдалённые результаты стентирования хуже у пациентов женского пола.6. Рестеноз и деструкция стента не всегда приводят к развитиюклиникиишемииголовногомозгаинеобходимостиповторныхвмешательств.Практические рекомендации1.

При проксимальных окклюзионно-стенотических поражениях ветвейдуги аорты следует выполнять стентирование.2. Для улучшения результатов лечения в отдаленном периоде следуеткорригировать проявления дислипидемии у пациентов, отказ последними откурения.203. При возникновении поломки стента с возвратом симптомов ишемииголовного мозга следует выполнять рестентирование ранее оперированнойартерии.4. При множественном поражении БЦА необходимо выполнятьэтапные вмешательства: ангиопластику и стентирование проксимальныхсегментов ветвей дуги аорты и открытые реконструкции по показаниям.5.СтентированиеБЦС,ОСАследуетвыполнятьтолькосиспользованием систем активной профилактики головного мозга от эмболии.Прирентгенэндоваскулярномлеченииокклюзионно-стенотическихпоражений БЦС может быть рекомендован способ установки ФЗУ из доступачерез артерии правой верхней конечности.Список публикаций по теме диссертационной работы1.

Сидоров А.А. Возможности применения самораскрывающихсястент-графтов при патологии сонных артерий / А.А. Сидоров, В.Н.,Цыганков, А.И. Гончаров, А.М. Францевич // Международный журналинтервенционной кардиоангиологии – 2013. – №35. – Материалы VРоссийского съезда интервенционных кардиоангиологов. – С.