Автореферат (Рентгенэндоваскулярное лечении проксимальных сегментов ветвей дуги аорты при атеросклеротическом поражении), страница 2

на совместном заседаниикафедры лучевой диагностики Института Профессионального ОбразованияФГАОУВОПервыйМосковскийгосударственныймедицинскийуниверситет имени И.М. Сеченова Минздрава России (СеченовскийУниверситет) и отделений рентгенохирургических методов диагностики илечения и неотложной сосудистой хирургии НИИ Скорой Помощи им. Н.В.Склифосовского.Личный вклад автораНаучныерезультаты,обобщенныевдиссертационнойработе,получены автором самостоятельно. Автор принимал непосредственноеучастие в физикальном и лабораторно-инструментальном обследованиибольных с целью оценки отдалённых клинических результатов с учетомтехническогоуспехапервичноговмешательства,фактороврискаисопутствующей патологии. Часть пациентов была прооперирована авторомлично.Авторпровелстатистическийанализотдаленныхрезультатоврентгенэндоваскулярного лечения проксимальных сегментов ветвей дугиаорты. Были оценены кумулятивная проходимость и неврологическаяэффективность вмешательства, то есть отсутствие или возврат клиникиишемии головного мозга, определена частота и предикторы развития7рестенозов, поломки стентов.

При непосредственном участии автора былразработан и внедрен в практику способ защиты артерий головного мозга отэмболии при ангиопластике и стентировании БЦС.Внедрение результатов работы в практикуРезультаты исследования были внедрены в клиническую практикуотделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГБУЗ«Научно-исследовательскийинститутскоройпомощиим.Н.В.Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы»Публикации результатов исследованияОсновное содержание диссертационного исследования отражено в 14научных работах, из них 3 – в журналах, входящих в перечень научныхизданий, рекомендованных Высшей Аттестационной Комиссией РоссийскойФедерации для публикаций результатов диссертации на соискание ученойстепени кандидата медицинских наук.Получен патент Российской Федерации на изобретение № 2627352«Способ защиты артерий головного мозга от эмболии при ангиопластике истентировании брахиоцефального ствола».Объём и структура диссертацииДиссертация изложена на 108 страницах машинописного текста исостоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов исследования, выводов,практических рекомендаций и списка литературы.

Работа иллюстрирована 14таблицами, 20 рисунками. Список литературы включает 119 источников, изних 17 – отечественных авторов, и 102 – иностранных.Соответствие диссертации паспорту научной специальностиОсновныенаучныеположенияивыводы,описанныевдиссертационной работе, соответствуют паспорту специальности 14.01.13 –«лучевая диагностика, лучевая терапия», согласно п. 1.8СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериалы и методы исследованияВработепредставленырезультатыретроспективногоанализарезультатов рентгенэндоваскулярного лечения окклюзионно-стенотическихпоражений проксимальных ветвей дуги аорты в период с ноября 1999 года пооктябрь 2015 года в ФГБУ «Институт хирургии имени А.В.

Вишневского»МинздраваРФ.Выборкапредставлена179последовательнымивмешательствами у 167 пациентов с гемодинамически значимыми стенозамии/или окклюзиями БЦС, общих сонных артерий (ОСА), подключичныхартерий (ПКА).Все пациенты были разделены на 3 группы по локализациивыполненной рентгенэндоваскулярной реконструкции, (рис. 1).Рисунок 1.

Распределение вмешательств по локализации (n; %)Критериями включения в исследование были: атеросклеротическийгенез окклюзионно-стенотического поражения, отсутствие травматических иврожденныхсуженийБЦА,отсутствиесистемныхзаболеванийсоединительной ткани и лучевых воздействий при наличии симптомов ВБНи/или хронической ишемии верхней конечности.Всем больным проводили обязательное клинико-инструментальноеобследование в соответствии с требованиями стандартов обследования9пациентов с поражениями БЦА.

Оценку исходного состояния, результатовоперативного лечения в послеоперационном периоде и в последующихконтрольных точках наблюдения проводили при помощи ультразвуковогодуплексного сканирования (УЗДС) БЦА, сочетающего в себе визуализацию вВ-режиме и спектр допплеровского сдвига частот. При подозрении надеструкцию стента в отдаленном периоде наблюдения также проводиликомпьютерную томографию БЦА с болюсным контрастным усилением.Исследование было проведено в 2 этапа: на первом этапе выполняласьоценканепосредственныхрезультатоврентгенэндоваскулярныхвмешательств у пациентов каждой группы, на втором этапе проводилсяанализ отдаленных результатов в зависимости от технических особенностейвмешательства, сопутствующей патологии и факторов риска у частипрослеженных пациентов каждой группы, (рис.

2).Рисунок 2. Дизайн исследованияСтатистическую обработку данных производили с помощью пакета«Statistica13.2»фирмыStatsoft.Дляоценкирезультатоврентгенэндоваскулярных операций в отдаленные сроки использовали методКаплана – Майера. Статистически значимые предикторы развития рестенозаили реокклюзии артерии, неврологической эффективности вмешательстваопределяли методом регрессионного анализа пропорциональных рисковКокса.10Были прооперированы 117 (65,4%) мужчин, 62 (34,6%) женщин.Возраст пациентов варьировал от 38 до 84 лет, медиана возраста – 60 [55; 65]лет. Медиана возраста мужчин – 59 [54; 64] лет, женщин – 61 [56; 67] лет.В нашей выборке пациенты представленных групп были сопоставимыпо сопутствующим заболеваниям и факторам риска, способным повлиять нарезультатырентгенэндоваскулярноголечения.Исключение–преимущественно изолированное поражение ПКА, в то время как дляпатологии БЦС и ОСА характерно вовлечение и других ветвей дуги аорты,(табл.

1).Таблица 1.Сравнительная характеристика групп пациентов по сопутствующимзаболеваниям и факторам рискаГруппаБЦС(n=36) ОСА(n=14) ПКА(n=129)ПризнакИБС абс. / %21/58%11/79%76/59%БЦА абс. / %34/94%14/100%56/43%АГ абс. / %33/9213/93116/90ГЛ абс. / %18/50%5/36%46/36%СД абс. / %6/17%3/21%23/18%Курение абс./%28/78%8/57%78/60%Статистическийкритерий, pχ2=2,114505,p=0,34741χ2=41,06427,p <0,05χ2=0,1975623,p=0,90594χ2=2,495102,p=0,28721χ2=0,1564039,p=0,92478χ2=3,929001,p=0,14023Примечание: ИБС – ишемическая болезнь сердца; БЦА – вовлечение других экстракраниальныхартерий; ХИНК – хроническая ишемия нижних конечностей; АГ – артериальная гипертензия; ГЛ –гиперлипидемия; СД – сахарный диабет.РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХОБСУЖДЕНИЕНепосредственные результатыПри проведении рентгенэндоваскулярных вмешательств в началеоперациивыполнялисубтракционнуюангиографиюпостандартнойметодике с целью оценки степени, протяженности и характера поражения.

В11ходевмешательстваангиографияиспользоваласьдляконтроляегопроведения, для предупреждения и диагностики возможных осложнений, назаключительном этапе – для оценки технического успеха операции.Рентгенэндоваскулярных реконструкций БЦС выполнено 36 (при 35стенозах, 1 окклюзии), ПКА – 129 (при 120 поражениях стенотическогохарактера, 9 окклюзионного) и ОСА – 14. Во всех клинических случаях былиимплантированы баллоннорасширяемые и/или саморасширяющиеся стенты,и/или–стент-графты.ПриустьевыхпораженияхПКАиБЦСпреимущественно были использованы баллоннорасширяемые стенты, привмешательствах на ОСА – в большинстве наблюдений саморасширяющиесянитиноловые стенты и эндопротезы. При наличии показаний выполнялиоптимизирующую баллонную ангиопластику.ОдиннадцатьПричинамипациентовнеоднократныхбылипрооперированыреконструкцийв8нескольконаблюденияхраз.былимножественные проксимальные поражения: в 7 случаях устьевое поражениеБЦС и левой ПКА, в 1 случае стентирование ЦС, левой ПКА и ОСА.

В 3наблюдениях (2 на БЦС, 1 на левой ПКА) вмешательства выполнялисьповторно вследствие поломки ранее установленных стентов и возвратасимптомов ВБН. В 28 случаях (15,6%) при множественном поражении БЦАбыла выполнена эверсионная КЭАЭ, в 5 (2,8%) – стентирование ВСА и 12(6,7%) открытых проксимальных реконструкций: 5 операций сонноподключичного шунтирования, 4 подключично-сонного шунтирования, 2протезирования БЦС и 1 протезирование ОСА.Задача снижения рисков неврологических осложнений была решенаразработкой нового способа защиты артерий головного мозга от дистальнойэмболии при ангиопластике и стентировании БЦС с применением ФЗУ издоступа через артерии правой верхней конечности (патент РФ № 2627352).СовременныеФЗУимеютнизкийпрофиль доставки, позволяющийпроводить их через интродьюсеры 4F, что актуально при использовании вкачестве доступа лучевой артерии, а при применении интродьюсера 9F и при12возможности устанавливать в плечевую артерию при параллельной доставке.Достаточная гибкость и управляемость обеспечивает безопасное проведениеи установку в сонных артериях.

Полученные при этом положительныенепосредственные и среднесрочные результаты позволяют рассчитывать, чтопредлагаемыйспособнайдетширокоеприменениеприрентгенохирургических вмешательствах при поражениях БЦС.Отдаленные результатыОтдалённые результаты лечения были изучены у 136 (76%) пациентов.Срок наблюдения составил от 18 до 180 месяцев. Медиана срока наблюдениясоставила 45 [29; 62,5] месяца. В группе БЦС отдаленные результаты былипрослежены в 25 случаях (69,4%), в группе ОСА – во всех 14 случаях (100%),в группе ПКА – у 97 (75,2%) пациентов. Результаты оценивали сиспользованием метода Каплана-Майера.При анализе зависимости проходимости зоны реконструкции иотсутствия возврата симптомов ВБН от срока наблюдения, были полученыследующие данные: к концу второго года наблюдения (24 месяца)кумулятивнаяпроходимостьсоставила97,6%,ксреднемупериодунаблюдения в исследовании (48 месяцев) – 93,4%, (рис.3), в то время какпоказатели отсутствия возврата симптомов ВБН были 99,1% и 94,5%, (рис.4).13Рисунок 3.

Зависимость проходимости артерии от срока наблюденияРисунок 4. Зависимость отсутствия возврата симптомов ВБН от сроканаблюденияПри анализе кумулятивной первичной проходимости по методу Каплан– Майера статистически значимых различий между группами выявлено небыло χ2 = 3,217383, df =2, p =0,20017, что отображено на рисунках 5,6.Рисунок 5.

Зависимость проходимости артерии в разных группах отсрока наблюдения14Рисунок 6. Зависимость проходимости артерии от типа стента вотдаленном периодеПри сравнительном анализе кумулятивной первичной проходимости пометоду Каплан – Майера в группах пациентов с использованиемлогарифмического рангового критерия статистически достоверных различийтакже получено не было.Log-Rank БЦС/ ОСА p = 0,10685, Log-Rank БЦС/ПКА, p = 0,94350,Log-Rank ПКА/ОСА, p = 0,05137.Однако, в отдаленном периоде в группе ОСА, частота рестенозовувеличивалась вследствие тромбоза эндопротезов. Во всех 3 случаяхнаблюдалась реооклюзия артерии после имплантации саморасширяющихсяэндопротезов к 36 месяцу последующего наблюдения.Присравненииневрологическойэффективностивгруппах–результаты сопоставимы, p = 0,10513.Отмечаетсяотносительноменьшаяклиническаяэффективностьрентгенэндоваскулярного лечения пациентов с поражениями ОСА.