Автореферат (Рентгенэндоваскулярное лечении проксимальных сегментов ветвей дуги аорты при атеросклеротическом поражении)

На правах рукописиФранцевич Алексей МихайловичРЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕПРОКСИМАЛЬНЫХ СЕГМЕНТОВ ВЕТВЕЙ ДУГИ АОРТЫПРИ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИ14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапияАВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наукМосква – 2017Работа выполнена в ФГАОУ ВО Первый Московский государственныймедицинский университет имени И.М.

Сеченова Министерства здравоохраненияРоссийской Федерации (Сеченовский Университет).Научный руководитель:член-корреспондент РАН,доктор медицинских наук, профессорКоков Леонид СергеевичОфициальные оппоненты:Иванов Владимир Александрович – доктор медицинских наук, профессор ФГБУ«3ЦВКГим.А.А.Вишневского»МинобороныРоссии,центррентгенохирургических методов диагностики и лечения, начальник центраВишнякова Мария Валентиновна – доктор медицинских наук, ГБУЗ МО«Московский областной научно-исследовательский клинический институт им.М.Ф. Владимирского»,», рентгенологический отдел, руководитель отделаВедущая организация – ФГБУ «Национальный медицинский исследовательскийцентр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н.

Бакулева» Министерстваздравоохранения Российской Федерации.Защита состоится «___» _________2017 г. на заседании диссертационногосовета Д 208.040.06 в ФГАОУ ВО Первый Московский государственныймедицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России (СеченовскийУниверситет) по адресу: 119991, г. Москва, ул.

Трубецкая, д. 8, стр. 2.С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ФГАОУ ВО ПервыйМосковский государственный медицинский университет имени И.М. СеченоваМинздрава России (Сеченовский Университет) по адресу: 119034, г. Москва,Зубовский бульвар, д. 37/1 и на сайте www.sechenov.ruАвтореферат разослан «___» ___________________________2017 г.Ученый секретарь диссертационного совета,доктор медицинских наук, профессорКондрашин Сергей АлексеевичОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность исследованияПроблемапрофилактикиилечениярасстройствмозговогокровообращения в настоящее время крайне актуальна. По статистикеВсемирной организации здравоохранения цереброваскулярные болезнизанимают второе место среди главных причин смертности, предопределяютвысокий уровень инвалидизации населения в экономически развитыхстранах, что переводит эту патологию в разряд наиболее значимых.Ежегодно в мире регистрируется около 7 миллионов новых случаев инсульта.В России смертность от инсульта – одна из самых высоких в мире.

На еедолю приходится 175 смертей на каждые 100 тысяч человек. По даннымНационального регистра 31% больных, перенесших инсульт, нуждаются впосторонней помощи, 20% не могут самостоятельно ходить и лишь 8%выживших пациентов могут вернуться к прежней работе (Гусев В.И. с соавт.,2007; Покровский А.В с соавт., 2004).Подавляющеебольшинствоострыхнарушениймозговогокровообращения (НМК) – ишемические, которые чаще происходят в зонекровоснабжения сонных артерий.

Тем не менее, в вертебробазилярномбассейне происходит около 30% всех НМК, а летальность при них в 3 разавыше, чем от инсультов в каротидном бассейне (Gulli G. et al., 2013;Labropoulos N. et al. 2011; Markus H.S. et al., 2013). Среди причинвертебробазилярной недостаточности (ВБН) окклюзионно-стенотическиепоражения проксимальных ветвей дуги аорты, принимающих основноеучастие в кровоснабжении соответствующих отделов головного мозга,занимают особое место.Единственной возможностью эффективно снизить риск развития НМКутакихпациентовявляетсяреконструктивнаяоперациянаэкстракраниальных отделах артерий, питающих головной мозг.

Из-заанатомических особенностей открытые вмешательства при окклюзионностенотических поражениях проксимальных сегментов ветвей дуги аорты3достаточно травматичны и технически сложны, связаны с высокой частотойинтраоперационныхипослеоперационныхосложнений,особенноупациентов с тяжелой сопутствующей патологией, что делает перспективнымразработку и использование рентгенэндоваскулярных методов лечения.С начала 1980-х годов для лечения атеросклеротических пораженийпроксимальныхсегментовтранслюминальнуюветвейбаллоннуюдугиаортыангиопластику.началиприменятьПроведенныйанализрезультатов баллонной дилатации в сроки до 10 лет и их сравнение срезультатами открытых операций в однородных группах больных показалисопоставимость эффективности рентгенэндоваскулярных и стандартныхреконструкций в хирургическом лечении указанных пациентов (БелоярцевД.Ф., 1999).

Внедрение в клиническую практику стентов в середине 90-хгодовпозволилорасширитьпоказанияирентгенэндоваскулярного лечения в разныхулучшитьрезультатыартериальных бассейнах.Технический успех стентирования проксимальных ветвей дуги аортыдостигает 100% с 5-летней проходимостью от 77% до 89% (Bradaric C. et al.,2015; Van de Weijer M.A.J. et al., 2015).Однако, до сих пор в литературе имеется лишь немногочисленноеколичество публикаций, основанных на небольших выборках пациентов,посвященных отдаленным результатам при стентировании проксимальныхсегментов ветвей дуги аорты, частоте поломки стентов, развитию рестенозови повторных НМК, способов активной профилактики защиты головногомозга от дистальной эмболии.Цель работыПровестибольныхсанализрезультатоврентгенэндоваскулярногоокклюзионно-стенотическимпоражениемсегментов ветвей дуги аорты при атеросклерозе.4леченияпроксимальныхЗадачи исследования1.

Оценить непосредственные результаты рентгенэндоваскулярноголечения проксимальных сегментов ветвей дуги аорты в зависимости отфакторов риска и сопутствующей патологии.2. Изучить отдалённые клинические результаты с учетом техническогоуспеха первичного вмешательства, факторов риска и сопутствующейпатологии.3.Определитьпоказаниярентгенэндоваскулярныхиквыполнениюоткрытыхповторныхвмешательствприатеросклеротическом поражении проксимальных сегментов ветвей дугиаорты.4.Разработатьоптимальныеспособырентгенэндоваскулярныхвмешательств при окклюзионно-стенотических поражениях проксимальныхсегментов ветвей дуги аорты атеросклеротического генеза.Научная новизнаВ исследовании впервые проведен анализ отдаленных результатовстентирования проксимальных сегментов ветвей дуги аорты с учетомтехническогоуспехапервичноговмешательства,фактороврискаисопутствующей патологии в сроки от 1,5 до 15 лет.Впервые на основании анализа результатов обследования больныхпослерентгенэндоваскулярноголечениябылаизученазависимостьконечного результата от первичного технического успеха, сопутствующейпатологии и факторов риска, а также характеристик используемого стента.В работе впервые продемонстрирована необходимость использованияфильтрующих защитных устройств (ФЗУ) и разработаны оптимальныеспособы их использования при рентгенэндоваскулярных реконструкцияхокклюзионно-стенотических поражений брахиоцефального ствола (БЦС).Практическая значимость результатов работыВыполнен анализ проходимости оперированной артерии, отсутствиявозврата неврологических симптомов, выявлены предикторы развития5деформации стентов после рентгенэндоваскулярного лечения окклюзионностенотических поражений ветвей дуги аорты в зависимости от техническогоуспеха первичного вмешательства, факторов риска и сопутствующейпатологии.

Определены показания к выполнению повторных вмешательств.Разработаны способы защиты артерий головного мозга от дистальнойэмболии при ангиопластике и стентировании БЦС с использованиемустановки ФЗУ из доступа через артерии правой верхней конечности, чтопозволяет, как предотвратить попадание эмболических масс в сосудыголовного мозга, так и дает возможность сохранять необходимый объеммозгового кровотока и не допускать развития его ишемических поражений.Основные положения, выносимые на защиту1. Рентгенэндоваскулярные реконструкции проксимальных сегментовветвей дуги аорты – высокоэффективный малотравматичный метод лечения,альтернатива трансторакальным и экстраторакальным вмешательствам.2.

Стентирование проксимальных сегментов ветвей дуги аорты должнорассматриваться в качестве первого метода выбора лечения.3. Рестеноз и деструкция стента не всегда приводят к развитиюклиники ишемии головного мозга, следовательно, к необходимостиповторных вмешательств.4. При множественном поражении брахиоцефальных артерий (БЦА)для улучшения результатов лечения необходимо выполнять этапныевмешательства:первымэтапом–ангиопластикуистентированиепроксимальных сегментов ветвей дуги аорты, а затем эверсионнуюкаротидную эндартерэктомию (КЭАЭ), либо стентирование внутреннейсонной артерии (ВСА).5.

Стентирование БЦС, сонных артерий должно выполняться только сиспользованием систем активной профилактики головного мозга от эмболии.Прирентгенэндоваскулярномлеченииокклюзионно-стенотическихпоражений БЦС может быть рекомендован способ установки ФЗУ из доступачерез артерии правой верхней конечности.6Апробация работыМатериалы диссертации доложены и обсуждены на: XXI съездеВсероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2015); XXIIсъезде Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2016);заседании секции интервенционной радиологии (МОМР, Москва, 2016);Мировом конгрессе The Leipzig Interventional Course (Лейпциг, Германия,2017); Европейском конгрессе EuroPCR Course (Париж, Франция, 2017); XIВсероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов(Москва,2017);XXXIIIМеждународнойконференции«Отдаленныерезультаты и инновации в сосудистой хирургии» (Сочи, 2017).Апробация работы состоялась 11 мая 2017 г.