Текст отзыва оппонента 2 (Научное обоснование совершенствования формулярной системы в Республике Казахстан), страница 2

В первой главе представлен обзор литературы, который построен по проблемному принципу и разделен на 2 подраздела. В первом подразделе автор провел детальный анализ организации формулярной системы в Республике Казахстан как основы для рационального использования лекарственных средств, подробно проанализировал существующие бесплатные перечни лекарственных средств и описал историю их создания, также осветил важные задачи модернизации системы лекарственного обеспечения в области обеспечения доступности, качества, безопасности лекарственных средств и совершенствования системы планирования закупа и логистики лекарственных средств, которая потребует кардинального изменения системы лекарственного обеспечения.

Во втором подразделе проведен краткий анализ зарубежного опыта в области развития формулярной системы, описаны особенности развития формулярной системы в Европе, в США, России, также некоторых развивающихся странах, описана концепция основных лекарственных средств ВОЗ, отмечены общие тенденции в развитии и проведен анализ основных отличий. Среди замечаний, следует отметить, что российский опыт внедрения формулярной системы представлен в урезанном виде, датируется данными десятилетней и более давности и не отражает текущей ситуации с лекарственным обеспечением в РФ. На основе полученных данных, автор отмечает, что методически грамотно построенная формулярная система - это помощь в принятии обоснованных решений врачом.

Формулярная система обеспечивает врача непредвзятой информацией, ориентирует на наиболее рациональные действия в рамках действующих ограничений, в то же время она не устанавливает чрезмерно жестких рамок и позволяет действовать всегда в интересах пациента. Отсутствие системного подхода в функционировании формулярной системы в Казахстане приводит к полиморфизму деятельности медицинских организаций при формировании лекарственных формуляров.

Во второй главе автор подробно представляет поэтапный план и программу исследования, алгоритм и дизайн исследования, описывает базы и методы исследования, единицы наблюдения, источники информации и сроки проведения исследования в соответствии с поставленными задачами. Автор использует в работе методы экспертной оценки и использование международных источников информации для получения результатов, что позволило оценить уровень доказательности использования лекарственных средств.

Интересными являются данные полученные в результате клиникоэкономического (АВС и УЕХ анализа) закупок лекарственных средств как на амбулаторном уровне, так и на уровне стационара. В третьей главе автор подробно описывает результаты анализа нормативно-правового обеспечения в области развития формулярной системы в Республике Казахстан. Проведенный автором 3%ОТ-анализ действующих нормативно-правовых актов показал, что в Казахстане необходимо совершенствовать формирование законодательной и нормативной базы по регулированию функционирования формулярной системы, особенно в части регламентации деятельности формулярной комиссии и разработки формуляров на уровне медицинских организаций, включения в формуляры препаратов с доказанной клинической и экономической эффективностью, с учетом утвержденной методологии отбора лекарственных средств в лекарственные формуляры, этического продвижения лекарственных препаратов, внедрения системы мониторинга за реализацией формулярной системы и обеспечения эффективной системы лекарственной помощи.

Четвертая глава является основной в данном диссертационном исследовании, содержит 5 разделов, посвящена детальному изучению практических проблем внедрения формулярной системы в медицинских организациях на современном этапе. В первом разделе изучен уровень осведомленности врачей первичной звена в вопросах использования оригинальных и генерических препаратов в рамках обеспечения доступности медицинской помощи. Исследование проводилось в городских и районных (сельских) медицинских организациях амбулаторного звена, 16-ти регионов Республики Казахстан в период 2014- 2015годы.

Была разработана анкета, которая включала 13 вопросов. Участниками опроса в 2014 году стали 4618 врача, в 2015 году — 4655. Отбор опрашиваемых проводился методом случайной выборки. Результаты исследования показали, что в сравнении с 2014 годом, в 2015 году доля врачей, выписывающих препараты только по торговым наименованиям осталась на прежнем уровне, выписывающих только по МНН снизилась и составила 11',4, выписывающих препараты как по торговым, так и по МНН увеличилась и составила 54',4 (р<0,05). Была отмечена низкая информированность специалистов практического здравоохранения в вопросах использования генерических препаратов, что требует проведения информационной кампании среди специалистов практического здравоохранения по вопросам рационального использования ЛС.

Для России проблема выписки препаратов по торговым наименования была решена в еще 2012 году, когда приказом Минздрава РФ была установлена норма, регулирующая назначение и выписывание лекарственных препаратов медицинским работником по международному непатентованному наименованию, а при его отсутствиигруппировочному наименованию. В случае отсутствия международного непатентованного наименования и группировочного наименования лекарственного препарата, лекарственный препарат назначается и выписывается медицинским работником по торговому наименованию. Полученные результаты позволили автору обосновать целесообразность повышения доступности независимой информации о лекарственных препаратах и их применении, ограничение доступа фармацевтических представителей к врачам, членам формулярной комиссии медицинской организации и рецензирование материалов, которые они представляют.

Во втором разделе была изучена практика назначения лекарственных препаратов и использования формулярных препаратов на уровне первичной медико-санитарной помощи по индикаторам Всемирной организации здравоохранения. Было проанализировано не менее 60 амбулаторных карт в каждой медицинской организации. Общее количество наблюдений составило 13 170 амбулаторных карт (6570 проспективно в период назначения пациенту и 6600 ретроспективно по амбулаторным картам с регистратуры). Анализируемый период; 2011 — 15 гг.

Изучена динамика показателей по следующим индикаторам: 1. 1. Индикаторы назначения лекарственных средств: среднее число препаратов, выписанных на одного пациента; процент выписанных лекарственных средств под МНН; процент назначенных антиб акт ериальных средств; процент назначений иньекцио нных лекарственных средств; процент назначений лекарственных средств из Республиканского лекарственного формуляра; 2. Индикаторы качестеа оказания услуг паииентам. продолжительность приема у врача; среднее время отпуска лекарств; 3. Индикаторы учреждения: наличие в медицинских организациях независимых источников информации.

Выявлены существующие проблемы назначения лекарственных средств, такие как полипрагмазия, чрезмерное назначение антибиотиков и нъекционных препаратов, приверженность врачей к выписыванию препаратов по торговым наименованиям. В 2012, 2013 годах при участии автора были разработаны, тиражированы и распределены на бесплатной основе Справочники лекарственных средств для врачей амбулаторного и стационарного уровней. Основной задачей данных справочников явилось информирование врачей по основным принципам рациональной фармакотерапии и предоставление полной информации о лекарственных средствах, водящих в РЛФ и Перечень амбулаторного лекарственного обеспечения, основанной на доказательной медицине.

Для удобства врача в справочниках были приведены на каждое МНН лекарственного средства все возможные зарегистрированные его торговые аналоги, а также приведена информация о категории населения и нозологиях, при которых определенные лекарственные средства могут быть выписаны на бесплатной основе. Среди замечаний, следует отметить, что наиболее спорными из рассматриваемых показателей, рекомендованных ВОЗ, являются продолжительность приема у врача; среднее время отпуска лекарств.

Почему оптимальным временем является 30 и менее мин в первом случае и 60 и менее сек во втором? Время приема врача во многом зависит от профиля медицинской помощи и не может быть усреднено. Среднее время отпуска лекарств - величина сомнительная для нормирования. Гораздо важнее время, 1О проходящее от момента выписки рецепта врачом до момента получения необходимого препарата пациентом. В третьем разделе изучено влияние бесплатного лекарственного обеспечения на амбулаторном уровне на уровень госпитализации и летальности на основе выходных данных электронного регистра стационарных больных. Данные об амбулаторном лекарственном обеспечении изучены за первое полугодие 2013 года.