Диссертация (Комплексная оценка факторов формирования соматической патологии у женщин репродуктивного возраста (на примере Смоленского региона)), страница 14

Программирование прибора, считывание результатов и ихобработкаосуществлялисьпрограммой,прилагаемойкмониторуиустановленной на ПЭВМ BR – 102 РС. Печать протокола исследованияосуществлялась на лазерном принтере.ИсследованиесуточногопрофиляАДиобработкарезультатовпроизводились согласно рекомендациям НИИ кардиологии им.Мясникова.ПрограммировалисьследующиепараметрыА.Л.исследования:идентификационный номер пациента, время начала записи, интервалымежду измерениями АД раздельно для дневного и ночного периодов, начало иконец дневного периода в часах. Интервал между измерениями устанавливалсяв 15 минут для дневного периода и 30 минут для ночного.Дневной период определен с 7 до 23 часов.

После инструктированияпациента компрессионная пневматическая манжета соответствующего размеранакладывалась на левое предплечье, монитор в специальном чехле располагалсяна правом боку пациента, к прибору подсоединялись соединительные трубки. Сцелью верификации и обучения пациента первые 3 измерения проводились вкабинете сразу после установки прибора в положении сидя с интервалом 5минут.Данныеэтих3-хизмеренийизобработкиисключались.Дальнейшие циклы измерения АД выполнялись автоматически. Пациентурекомендовалосьвести обычный образ жизни, но избегать чрезмерныхфизических нагрузок, которые могут повлиять на результаты СМАД. Во времяисследования пациент вел дневник, в котором отражал следующие моменты:физическая, эмоциональная и умственная нагрузка, субъективные ощущения(головная боль, сердцебиение и т.д.), время приема пищи, курение, время77отхода ко сну и пробуждение, качество сна, прием лекарств.

Обсуждениедневника с больным позволяло уточнить причины колебания АД.После окончания СМАД полученные результаты анализировались накомпьютере. Протокол исследования включал в себя: графическое изображениесуточных кривых АД и ЧСС, гистограмму распределения полученныхрезультатов, вариационный ряд показателей САД, ДАД и ЧСС, пульсового АД,среднего АД. Оценивались параметры: среднее САД и ДАД за сутки,вариабельность АД. Периоды «дня» и «ночи» устанавливали индивидуально сучетом записей в дневниках пациентов.

«Нагрузка давлением» оценивалась поиндексу времени (ИВ). ИВ - % времени, в течение которого величины АДпревышаюткритическийуровеньзаотдельныевременныепериоды.Выраженность двухфазного ритма АД оценивали по суточному индексу (СИ),который рассчитывается по формуле: (АД дневное – АД ночное) / АД дневное х100%. По типу суточных АД определяли: Dipper – пациенты с нормальнымснижением АД в ночные часы, у которых СИ составляет 10-20%; Non - Dipper –пациенты с недостаточным снижением АД в ночные часы, СИ  10%; Nightpeaker – пациенты с парадоксальной ночной гипертензией; Over - Dipper –пациенты, у которых СИ составляет > 20%.

Вариабельность АД рассчитываликаксреднеквадратичноеотклонениеотсреднихвеличинвтечениесоответствующего периода времени (для САД - норма 15 мм рт. ст. днем и 12мм рт. ст. ночью). Вычисляли среднюю частоту сердечных сокращений вдневные и ночные часы.Приобработкеотбраковывалисьединичныеизмерения,оценивалоськачество регистрации АД, конструировалось заключение.Исследование суточного профиля АД и самоконтроля АД пациентамиНесмотря на высокую информативность метода СМАД, он имеет некоторыеограничения,однимизкоторыхявляется«одномоментный»характерисследования, который может оказаться недостаточным у больных свыраженными колебаниями АД. Поэтому в последнее время перспективным78является метод самоконтроля АД (СКАД). Дополнительным аргументом впользу применения СКАД является высокая приверженность лечению в этойгруппе больных, доступность и простота выполнения, особенно в амбулаторнойпрактике и на производственных медпунктах.Пациенты, включенные в исследование, в определенном режиме выполнялиСКАД с помощью соответствующего международным стандартам точностиавтоматического электронного тонометра (AND - UA - 767 PC, Япония),снабженного функцией памяти.

Больные проводили по три измерения АД утром, после пробуждения (до завтрака и приема препаратов), днем - дообеденного перерыва, и вечером, перед сном. Данные измерений передавалисьмедицинскому персоналу медпункта и фиксировались в амбулаторной карте.Пациентам,находящимсянастационарномлечении,проводилосьисследование суточного профиля АД с интервалом в 3 часа на протяжении 16часов. Первое измерение проводилось в 8 часов утра до завтрака, последнее – в22 часа перед сном.Для исключения случайных колебаний АД была стандартизированапроцедура его измерения в соответствии с современными рекомендациями(Гогин Е.Е., 1997; Крюков Н.Н., Качковский М.А., 2002). АД измеряли пометоду Короткова Н.С.

манометром ВР AG 1-20 на правом плече,преимущественно в утренние часы, в положении исследуемого сидя, после 5минутного отдыха, трижды в течение 10 мин. В расчет принималиминимальное значение из полученных в ходе измерения.«Офисное» измерение АД проводилось с 3-кратным интервалом в 1-2 мин сиспользованиемстандартнойманжетынеинвазивнымметодомнаосциллометрическом полуавтоматическом приборе для измерения АД. Длястационарных больных – ежедневно, на протяжении госпитализации в утренниечасы, для амбулаторных пациентов – при контрольных визитах. СуточноемониторированиеАД(СМАД)вариабельности «офисного» АД.проводилосьвслучаяхзначительной79При проведении исследования амбулаторные и стационарные пациенты позаранее оговоренным правилам и в определенном режиме выполнялисамоконтроль АД (СКАД) с помощью соответствующего международнымстандартам точности полуавтоматического электронного тонометра.Объединение женщин с разными сроками беременности было сделано наосновании того, что у беременных с АГпри сравнении среднесуточныхпоказателей СМАД не выявлено статистически достоверных различий.Для исключения гипертензии белого халата и ночной гипертензии,проводилось суточное мониторирование АД с использованием суточногомонитора АД и частоты пульса МнСДП-2 ВРLab (Россия).

В данном аппаратеприменяется осциллометрический метод измерения АД. Датчиком является всяманжета, следовательно, метод малочувствителен к шуму, к смещениямманжеты, которая может быть даже снята в перерывах между измерениямисамостоятельно пациенткой или медперсоналом и вновь одета без ущерба дляточности. Монитор программировался на снятие показаний каждые 15 минднем (07-23 ч) и каждые 30 мин ночью (23 ч 01 мин до 6 ч 59 мин).Наблюдаемым проведено клиническое обследование в сроки до 7, в 12, в 24и в 36 недель гестации и через 5 лет после родов.2.4.2. Ультразвуковое исследование2.4.2.1.

Ультразвуковое исследование сердцаЭхокардиографическое исследование аппаратами «Aloka SSD 630» и«Kontron Sigma 1AC» в секторальном режиме с оценкой показателей,характеризующихструктуруифункциюсердца[47,55,56].ЭХО-КГпроводилось на базе КБ № 1, ОАО МЦ «Гинея» врачами функциональнойдиагностикииавторомлично.Показателивысокоймежоператорскойвоспроизводимости ЭхоКГ-измерений в краткосрочной сессииобъединять эти данные для анализа.1.

Структурно-морфологические показатели левых камер сердца:переднезадний размер левого предсердия (ЛП, см);позволяют80индекс сферичности ЛП (ИС ЛП, усл. ед.), по формуле:ИС ЛП = поперечный размерЛП/продольный размер ЛПтолщина межжелудочковой перегородки в конце систолы и диастолы (ТМЖПси ТМЖПд, см);толщина задней стенки ЛЖ в конце систолы и диастолы (ТЗСЛЖс, ТЗСЛЖд,см);отношение ТМЖПд к ТЗСЛЖд (ТМЖПд/ТЗСЛЖд);конечно-диастолический размер левого желудочка (КДР, см);индекс КДР в пересчете на площадь тела, рассчитанной по формуле ДюбуаИКДР (см/м2)= КДР/Sтела, где Sтела = 0,007184 х масса тела х рост;конечно-систолический размер левого желудочка (КСР, см);индекс КСР в пересчете на Sтела по формуле: ИКСР (см/м2)= KCP/ST;конечный систолический объем левого желудочка по формуле L.Teichholz:КСО (мл)= 7/(2,4 + КСР) х КСР3;индекс КСО в пересчете на Sтeла по формуле: ИКСО (см/м2) = KCO/Sтела;конечно-диастолический объем левого желудочка по формуле L.Teichholz:КДО (мл)= 7/(2,4 + КДР) х КДР3;индекс КДО в пересчете на Sтела (ИКДО, см/м)масса миокарда левого желудочка по формуле R.

Deveruex и N. Reichek:ММЛЖ (г)= 1,04 х[(ТМЖПд+ТЗСЛЖд+КДР)з-КДРз]-13,6;индекс массы миокарда ЛЖ относительно площади тела по формуле:ИMMЛЖs(г/м2) = ММЛЖ/ Sтела;индекс массы миокарда ЛЖ в пересчете на рост по формуле G. De Simone ссоавт. (1992): ИММЛЖр = ММЛЖ/рост(м)2;соотношениеобъемаЛЖкегомассе,поформуле:ИОМ(мл/г)=ИКДО/ИММЛЖs;относительнаятолщинастеноклевогожелудочкаОТС(усл.ед.),межжелудочковой перегородки (ОТ МЖП) и задней стенки ЛЖ (ОТ ЗСЛЖ) пометодике P.Verdecchia [64]: ОТС = (ТМЖПД+ ТЗЛЖД)/КДР,ОТМЖП = 2 х ТМЖПд/КДР, ОТ ЗСЛЖ = 2 х ТЗЛЖД/КДР;81Изучение типов ремоделирования ЛЖ у обследованных нами пациентовпроводилось согласно критериям, рекомендованным Европейским обществомкардиологов (2007-2013 гг.):нормальная геометрия (НГ): ОТ МЖП и ОТ ЗСЛЖ менее 0,42 при ИММЛЖменее 95 г/м2 у женщин;концентрическая гипертрофия (КГ): ОТ МЖП и ОТ ЗСЛЖ более 0,42 приИММЛЖ более 95 г/м2 у женщин;эксцентрическая гипертрофия (ЭГ): ОТ МЖП и ОТ ЗСЛЖ менее 0,42 приИММЛЖ более 95 г/м2 у женщин;концентрическое ремоделирование (КР): ОТ МЖП и ОТ ЗСЛЖ более 0,42 приИММЛЖ менее 95 г/м2 у женщин.2.Структурно-морфологические показатели правых отделов сердца:переднезадний размер правого предсердия (ПП, см);переднезадний размер правого желудочка (КДР ПЖ, см);индекс КДР ПЖ (ИКДР ПЖ, см/м2), по формуле: ИКДР ПЖ = КДР ПЖ/ Sтелатолщина передней стенки правого желудочка (ТПС ПЖ, см)3.Показатели систолической функции ЛЖ:КСО, мл; индекс КСО по формуле: ИКСО (мл/м2)= КСО/ SтелаКДО, мл; индекс КДО по формуле: ИКДО(мл/м2) = КДО/ Sтелаударный объем ЛЖ (УО, мл), индекс УО 2), по формуле: ИУO(мл/м = УO/ Sтеламинутный объем (МО, мл/мин); систолический индекс (СИ, мл/мин/м 2);фракция выброса (ФВ, %);степень укорочения переднезаднего размера левого желудочка в систолу (ISF,%);скорость циркулярного укорочения волокон миокарда (VCF, сек-1) по формулеVCF = (КДР - КСР) / (КДР х dt); где dt - время сокращения задней стенки ЛЖ отначала систолического подъема до вершины, сек;конечный систолический меридиональный стресс, характеризующий силунатяжения волокон миокарда на единицу поперечного сечения стенки ЛЖ(КСС), дин/см2 по формуле R.Devereux (1983):82КСС = 0,98 х (0,334 х КСР х САД)/ТЗСЛЖс х [(1+ЗСЛЖс/КСР)];4.