Автореферат (Варианты клинического течения вич-инфекции и разработка подходов к их прогнозированию), страница 3

Частоту и спектр биохимических показателей кровиопределяли в зависимости от терапевтического статуса (наличия/отсутствияприема АРВТ, ее схемы) а также наличия и выраженности нежелательныхявлений. Среди участников исследования не было пациентов с активнымивирусными гепатитами и туберкулезной инфекцией, что дало нам возможностьопределить истинную причину изменения биохимических параметров кровитех пациентов, которые принимали разные схемы АРВТ. Сопоставляли ианализировалиполученныерезультатыаллелейгеномачеловекасклиническими проявлениями токсического действия ИП, ЦНС-токсичностьEFV, неэффективность NFV, ферментопатии, липидемия, липодистрофия.13Статистический анализ полученных результатов проводили в программе SAS9.3 (SAS Institute Inc., США). Различия признавали значимыми прикритическом уровне вероятности принятия «нулевой гипотезы» p менее 0,05.В таблице 1 представлен дизайн исследования (пациенты и объёмисследований).Результаты исследования и их обсуждениеОсновными критериями по распределению пациентов на клиническиегруппы были различия по спектру, выраженности и длительности клиническихпроявлений, симптомов и синдромов инфекционного процесса при первичномосмотре на момент постановки диагноза (преимущественно во время остройинфекции).

По этим клиническим параметрам все 319 пациента былиразделены следующим образом (таблица 2 и рисунок 1):1-я группа – 32 (10,1%) пациента с минимальными (вариант «А» - 65,6%)или отсутствующими клиническими проявлениями (вариант «Б» - 34,4%) ВИЧинфекции;2-я группу – 254 (79,6%) пациента с умеренно выраженнымиклиническими проявлениями (у 100% вариант «Б»);3-я группа – 33 (10,3%) пациента с широким спектром ярко выраженныхи длительно протекающих клинических проявлений болезни (вариант «Б» 29,4%; вариант «В» - 60,6%).14Таблица 1.Дизайн исследованияКлинические группы и объёмисследованийХарактеристикаанализируемых параметровМужчины - 176(55,2%)Женщины - 143(44,8%)Возраст (лет) Ж-МДиагноз установлен в течение 12 месяцев послеинфицирования у 319(100%) пациентовДлительность наблюдения пациентовКо-во лет между заражением и началом АРВТОпределение генетических маркеров, в том числе иHLA B507*1.

анализировали результаты генотипов сфенотипами: токсическое действие ИП, ЦНСтоксичность EFV, неэффективность NFV,ферментопатии, липидемия, липодистрофия.Проведение 2-х этапного консультирования(психоэмоциональной подготовки к началу АРВТ)Персонифицированный биохимический мониторингс учетом компонентов схемы АРВТСтандартный биохимический мониторинг без учетасхемы АРВТКол-во пациентов в группах получавших АРВТЧастота и количество определений РНК ВИЧ копийв зависимости от варианта течения за периоднаблюденияЧастота и количество определений иммунногостатуса в зависимости от варианта течения за периоднаблюдения CD4, CD8, CD4/ CD8 клетокЛечение АРВТ с ИП получали 181 из них NFV –121.

rs10468473 гена MAP2K4 определяли в (15,9%).Лечение АРВТ с EFV получали – 199 из нихrs2575735 определяли у (31,0%)1-я группа32 (10,1%)непрогрессоры2-я группа254 (79,6%) обычноетечение3-я группа33 (10,3%) агрессивноетечение27(84%)5(15%)34 - 38,9128(50,3%)126(49,6%)34 - 38,921(63%)12(36%)34 - 38,9319(100%)32 (10,1%)254 (79,6%)33 (10,3%)319(100)15 лет15 лет15 лет6-9 лет15 лет5 лет15 лет32(100%)237(80%)26(78%)295 (92,4%)Не применяли из-заотсутствия АРВТ78 (30,7%)29(87,8%)107(48,8%)078 (30,7%)29(87,8%)107(48,8%)32(100%)176(55,1%)4(0,12%)212(66,4%)0186(73%)Три раза в год илипо показаниям(11430)Раз в 4 месяца илипопоказаниям(11430)33(100%)Четыре раза в годили по показаниям(1980)219(68,6%)Всего 14370 определенийуровня ВН за 15 летРаз в 3 месяца или попоказаниям(1980)Всего 14370 определенийколичества CD4+,CD8+,CD4/CD8 за15лет21(63,6%)181 (56,7%)12(36,3%)199 (62,3%)Дважды в год(960)Раз в 6 месяцев (960исследований)00160(62,9)187(73,6%)Всего проведено15Рисунок 1.

Распределение пациентов по типам теченияИзучаемые нами пациентына острой стадии ВИЧ-инфекции имели разныеклинические характеристики:Из 32 пациентов (10,1%) первой группы на момент первичного осмотра у третипациентов была скудная симптоматика (11 пациентов), а у двух третей больных (21пациентов), она отсутствовала совсем и диагноз острой ВИЧ-инфекции (стадия II)ставили на основании только лабораторных результатов. Вся клиническая картина упациентов этой группы была представлена в основном увеличением только одной-двухгрупп лимфатических узлов. Клинические проявления иммунодефицита за весь периодпоследующего клинико-лабораторного мониторинга у этих пациентов отсутствовали.Пациенты этой группы более чем за 15 лет наблюдения не получали этиотропнойтерапии из-за стабильно низкого уровня вирусной нагрузки (в среднем 10 2-103 копий/мл,таблица 2 и рис.3), высоких показателей CD4+ лимфоцитов (более 600 клеток/мл,таблица 2 и рис.4) и отсутствия клинических признаков прогрессирования ВИЧинфекции.

К концу периода наблюдения у всех пациентов имела место III стадия(субклиническая) ВИЧ-инфекции.Вторую группу пациентов составили абсолютное большинство исследуемых - 254(79,6%). Эти пациенты в отличие от пациентов 1-й группы характеризовались умеренновыраженной клинической симптоматикой и более широким спектром проявленийболезни в момент первичного осмотра и обследования.Клиническая картина у этих пациентов в период острой стадии ВИЧ-инфекциибыла представлена лимфаденопатией (ЛП) в 231(90,9%), субфебрильной температурой в16течение 4-5дней в 117 (44,8%) случаях. Значительно реже67 (26,3%) у них былучащенный стул (до 3-5 раз в сутки) в сравнении с ЛП и температурной реакцией.

У всехбольных второй группы был установлен вариант течения «Б» острой ВИЧ-инфекции. Поистечению периода острой стадии заболевания у этих пациентов наступал период«благополучия», наблюдали длительное клинически «малосимптомное»/бессимптомноетечение, сроком 6-9 лет. По истечении этого периода у большинства пациентов этойгруппыпостепенноначалиотмечатьпоявлениеклиническихсимптомовиммунодефицита, которые нарастали от «малых» клинических проявлений до «больших»симптомов: герпес-зостер (HZV) инфекция у 21 (0,8%), кандидоз слизистых полости ртаи пищевода и потеря массы тела до 10%.Эти проявления развивались у 17 (0,6%) из 254не начинающих АРВТ пациентов по истечению 9-11 лет после заражения. В течениеэтого периода отмечали медленное снижение числа CD4+ лимфоцитов (в среднем на 50клеток в год), а также медленное, но стабильное нарастание концентрации РНК ВИЧ вдинамике.

При сопоставлении динамики снижения количества CD4+ лимфоцитов и ИРИс динамикой роста показателей ВН нами было установлено, что рост ВН опережалклинические проявления в среднем на 3-5 месяцев, а скорость снижения числа CD4+лимфоцитовиИРИопережалидинамикуразвитияклиническихпроявленийиммунодефицита на 2-4 месяца.

Эти обстоятельства подчеркивают роль вируснойнагрузки как основного патогенетического маркера, задающего ритм развитию ипоследовательности событий.Следует отметить, что для пациентов этой клинической группы (в отличие отдругих групп) была характерна стадийность развития клинико-лабораторных проявленийдисбаланса иммунной системы, что давало возможность прогнозировать не толькочастоту и спектр клинико-лабораторных обследований, но и возможные сроки началаАРВТ.К концу исследования пациенты второй группы имели следующие стадии болезни:-ВИЧ-инфекция, стадия III , субклиническая - 173 (68,1%) из 254 пациентов.-ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний IVA - 81(31,8%) из 254 пациентов.Третью группу составили 33 (10,3%) пациента. Клиническая картина у этихпациентов на момент первичного осмотра и обследования была многообразной по17спектру, ярко выраженной по интенсивности проявлений, а течение - наиболеедлительным по времени (28 дней и более).

В отличие от пациентов 1-й и 2-й групп у69,6% пациентов этой группы наблюдали длительную фебрильную лихорадку в течение14-21 дня. Выраженную интоксикацию и диарейный синдром отмечали у всех больных;генерализованная лимфаденопатия (ГЛП) была у 93,9%. папулезная сыпь - у 57,5%больных, гепатоспленомегалия, грибковые и герпетические поражения кожных покровови слизистых полости рта и пищевода были у 9%, а половых органов - у 51% пациентов.У 20 больных (60,6%) был установлен вариант течения «В», а у 13 больных (29,4%) –вариант течения «Б» острой ВИЧ-инфекции.За время наблюдения у этих пациентов развились следующие клинические стадииболезни: - стадия III , субклиническая - 19(57,5%); стадия вторичных заболеваний IVA –11(33,3%); стадия вторичных заболеваний IVВ - 3(9,0%)Следует отметить, что пациенты 3-й клинической группы были наиболее «интересными»с научной точки зрения, тяжелыми по психоэмоциональному состоянию, сложными вклинико-лабораторном мониторинге и неблагоприятными прогностически.На агрессивный характер течения ВИЧ-инфекции у пациентов этой группы, нарядус клиническими проявлениями, также указывал тот факт, что в течение первого годапосле инфицирования 33,3% пациентов была назначена АРВТ из-за стремительногоухудшения общего состояния вследствие развития кандидозного поражения пищевода,рецидивирующейHZV-инфекции,стремительногосниженияпоказателейCD4+лимфоцитов: более 50-70 клеток в год (для сравнения, динамика сниженияколичественных показателей CD4+лимфоцитов при обычном течении ВИЧ-инфекциисоставляет в среднем 30-50 клеток в год) и агрессивного роста ВН и, как следствие,угрозы летального исхода.

Рисунок 2 демонстрирует вероятную долю выживанияпациентов через 5 и 10 лет наблюденияпри отсутствииАРВТ в зависимости отхарактера течения ВИЧ-инфекции.18Таблица 2Критерии распределения пациентов по клиническим группамВыраженностьклиническихпризнаковиммунодефицитана стадии остройВИЧКонцентрацияРНК ВИЧкопий/млкрови(mediana)Клиническиегруппы ианализируемыепоказателиДавностьзаражениядо началатерапии (годы)КоличествоCD4+Стадии ВИЧкл/мклинфекции ***(mediana)1–я32 (10,1%)9-15Практическиотсутствует5 296666,2IIA (65,6%),IIБ (34,4%)2-я254 (79,6%)6-9Умеренновыраженная150 973444,3IIБ (100%)3-я33 (10,3%)3-5Ярко выраженная367 860362,2IIБ (29,4%),IIВ (60,6%)*** стадия и вариант течения на момент постановки диагноза острой ВИЧ-инфекции поклинической классификации ВИЧ-инфекции, утвержденной МЗ РФ от 17.03.2006г.

№166Выживаемость (относительная), Р1,0непрогрессоры0,80,6обычное течение0,4агрессивноетечение0,20246810121416ГодыРисунок 2. Кривая Каплана-Майера демонстрирует вероятную долю выживаниябольных ВИЧ-инфекцией через 5 и 10 лет наблюденияпри отсутствииАРВТ взависимости от характера течения ВИЧ-инфекции.19Вирусологические характеристики исследуемых групп пациентовВирусологические характеристики групп пациентов представлены в началезаболевания и в динамике за длительный (до 15 лет) период клинико-лабораторногомониторинга (рис.3 и таб.2). Проводили сопоставление изменения показателей ВН нафоне приема АРВТ и без нее, а также анализировали поведение ВН при разныхпатофизиологических и психологических состояниях (в период ОРВИ, другихзаболеваний, а также в случаях «терапевтических каникул» - прерывания приема АРВТпациентом по разным причинам.