Диссертация (Комбинированные с фототехнологиями методы в комплексном лечении больных псориазом с метаболическим синдромом), страница 9

Rosmond (2000), у лиц с метаболическимсиндромом часто определяется повышение стресс-зависимой экскреции кортизоласо слюной, причиной которой может служить гиперактивность ГГН-оси в условияхдлительносуществующегостресса, аповышеннаяпродукциякортизолаассоциируется с развитием инсулинорезистентности, абдоминального ожирения,дислипидемии и артериальной гипертензии, которые являются компонентамиметаболического синдрома.Метаболический синдром имеет много общих черт с синдромом Кушинга(Благосклонная Я.В. и соавт., 2001; Góth М. et al., 2005), включая нарушениетолерантности к глюкозе, артериальную гипертензию, дислипидемию, ожирение,что свидетельствует о дисрегуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковойоси.

О повышенной ее активности у пациентов с метаболическим синдромомсвидетельствуют увеличение уровня кортизола в крови в утренние часы иусиленныйответнатестскортикотропином.Ключевымферментом,метаболизирующим кортизон в биологически активный кортизол, является 11бетагидроксистероид-дегидрогеназа. Повышенная экспрессия данного фермента вжировой ткани может вести к развитию центрального ожирения и нарушеннойтолерантности к глюкозе.При метаболическом синдроме нарушается регуляция ГГН-оси по принципу«обратной связи» с участием центральных глюкокортикостероидных рецепторов,чему способствует полиморфизм гена, регулирующего экспрессию данных44рецепторов (Golub M.S., 2001). Не исключено, что в перспективе в леченииожиренияиметаболическогосиндромастанутприменятьсяпрепараты,направленные на ингибирование энзимов, участвующих в стероидогенезе, а такжеантагонисты глюко- и минералокортикоидных рецепторов (Baudrand R., Vaidya A.,2015).На сегодняшний день неясным остается вопрос о том, вызывается лигиперактивность гипофиза и коры надпочечников повышенной продукциейкортикотропин-рилизинг гормона либо какими-то другими, отличными отфизиологических, механизмами.В этом отношении внимание исследователей привлекает роль лептина вразвитии абдоминального ожирения (Lago F., 2009; Kelesidis T., 2010).

Естьоснованиясчитать,метаболическимчтогиперлептинемия,синдромом,оказываетчастовыявляемаястимулирующееулицвлияниеснагипоталамические рилизинг-факторы, в том числе, на АКТГ (Титов В.Н., 2014). Этообусловливает, в определенной мере, наличие нерезко выраженного состояниягиперкортицизма у лиц с метаболическим синдромом.В отличие от физиологических условий, при ожирении лептин перестаетиграть функцию «регулятора насыщения пищей», вследствие чего развиваетсягиперлептинемия и лептинорезистентность (Чубенко Е.А.

и соавт., 2011).Гиперлептинемия ассоциируется с дислипидемией, нарушением толерантности кглюкозе,артериальнойгипертензией.Крометого,избытоклептинавциркулирующей крови сопровождается эндотелиальной дисфункцией, усилениемперекисного окисления липидов, повышением продукции провоспалительныхцитокинов – ИЛ-1β, -6, -8, ФНО-α (Беспалова И.Д., 2014; Булатова И.А. и соавт.,2014). Вызывает большой интерес полученные в последние годы сведения обучастии лептина в регуляции не только углеводного и липидного обменов, но иряда нейроэндокринных и иммунных функций организма (Mantzoros C.S., 2001;Blüher S., 2009). Согласно исследованиям С.И.

Довжанского и С.Р. Утца (1992),Л.B. Силиной (2002) изменения в системе гипофиз - кора надпочечников,установленные на разных стадиях развития псориаза, позволяют рассматривать45данный дерматоз как «болезнь адаптации».В последнее десятилетие уделяется большое внимание изучению ролинейропептидов в патогенезе псориаза: вазоактивного интестинального пептида(VIP), субстанции Р (SP), ген-кальцитонинового пептида (CGRP). I.T.

Harvima et al.(1993), C. Pincelli et al. (1994), E. Panconesi, G.Hautmaiui (1995) пришли к выводу,что стресс может стимулировать изменения в псориатически измененной коже,увеличивая содержание нейропептидов на фоне снижения активности ферментов,разлагающихнейропептиды.Авторыпредполагают,чтоэмоциональноенапряжение реализуется через воздействие нейропептидов на кератиноциты.В ряде научных работ изучены свойства пептидов нейрогипофиза – АКТГ имеланоцитстимулирующихгормонов,которыенарядуссобственнымифрагментами и синтетическими аналогами, относятся к так называемыммеланокортинам.Именномеланокортиныускоряютвосстановлениеповрежденных нервов и созревание нервно-мышечной системы, а также оказываютпротивовоспалительное и жаропонижающее действия, взаимодействуют сопиоидной системой, влияют на болевую чувствительность и сердечно-сосудистуюсистему, вызывают снижение потребления пищи и веса тела, влияют нафункционирование экзокринных желез (Хасаншина Э.Р., 2011).При изучении функций пептидов семейства меланокортинов (N-концевыхфрагментов АКТГ, ряда фрагментов проопиомеланокортина и их синтетическиханалогов) было выявлено наличие у них способности регулировать обучение,внимание и поведение.

Для этих пептидов характерны нейропротекторная инейрорегенеративная активность как в центральной, так и в периферическойнервной системе (Левицкая Н.Г. и соавт., 2003).Поскольку ожирение и связанные с ним хроническое воспаление,оксидативный стресс являются своего рода связующим звеном между псориазом иметаболическим синдромом (Coban M. et al., 2016; Chiricozzi A. et al., 2016), тооценка уровня АКТГ, кортизола, лептина и регуляторных пептидов у больных сданной коморбидностью представляет значительный интерес. Однако, этот вопросв современной литературе практически на освещен, что дает основание для46проведения исследований в данном направлении.1.2.2.2.Состояниелипидногообменаубольныхпсориазомиметаболическим синдромомНаиболее ранними проявлениеми метаболического синдрома, наряду сожирением, являются дислипидемия и артериальная гипертония.

Атерогеннаядислипидемия характеризуется увеличением в крови содержания триглицеридов иснижением содержания ХС ЛПВП в сочетании с повышением концентрацииаполипопротеина В и мелких плотных частиц ЛПНП. Наиболее частый вариантдислипидемииприметаболическомсиндроме–«липиднаятриада»:гипертриглицеридемия, низкая концентрация ХС ЛПВП и повышенная - ХСЛПНП. Сочетание гиперинсулинемии, повышенного уровня аполипопротеина В,увеличение фракции мелких плотных частиц ЛПНП известно как «атерогеннаяметаболическая триада» (Дедов И.И. и соавт., 2008).Избыточное поступление в печень свободных жирных кислот вследствиевысвобождения их из жировой ткани, являющихся субстратами для синтезатриглицеридов, приводит к увеличению продукции липопротеинов очень низкойплотности (ЛПОНП).

В то же время при инсулинорезистентности, свойственнойдля метаболического синдрома, элиминация ЛПОНП и ЛПНП снижена вследствиеуменьшенияактивностилипопротеинлипазы.УровеньЛПВП,напротив,снижается, так как для их образования необходимы апопротеины и фосфолипиды,высвобождающиеся из ЛПОНП и ЛПНП в процессе их липолиза. Кроме того, приинсулинорезистентностипроисходятизменениявсоставеЛПНП,характеризующиеся повышением содержания белка и уменьшением количестваэфиров холестерина.

В результате формируются более мелкие и плотные ЛПНП,характеризующиеся высокой степенью атерогенности. К другим качественнымизменениям спектра ЛПНП можно отнести повышенное окисление ЛПНП.Гликированные апопротеины более подвержены окислению, что повышает ихатерогенность, усиливая захват частиц в атерому. Окисленные ЛПНП нарушаютсосудистую функцию, ингибируя нормальную вазодилатацию и повышая47пролиферацию гладкомышечных клеток сосудистой стенки.

Исследованияпоказывают связь абдоминального ожирения и гипертриглицеридемии спрогрессированиемсердечно-сосудистыхзаболеванийатеросклеротическогогенеза (Bayturan O. et al., 2010; Danielsen K. et al., 2015).Сочетание гипертриглицеридемии и низкого уровня ХС ЛПВП являетсянеблагоприятным прогностическим фактором для развития ишемической болезнисердца, и такая комбинация считается потенциально атерогенной (Trigatti B.L. etal., 2015). Подобные изменения связаны с количеством висцерального жира,причем связь между ожирением и ХС ЛПВП более выражена у мужчин (Clark M.et al., 2016; Erikci E.M. et al., 2016).Анализ показателей липидного спектра крови у больных с избыточноймассой тела и ожирением позволил установить, что у 85,1% больных наблюдаласьдис- и/или гиперлипопротеидемия, и лишь у 14,9% - нормальные значениялипидограммы (Драпкина О.М.

и соавт., 2007). У 20,2% больных выявленыпризнаки липидной триады, что характерно для метаболического синдрома.Большинство показателей липидов в обеих группах существенно не превышалиреференсных, однако значения индекса атерогенности у больных с ИМТ>25 кг/м 2были выше максимального уровня нормы в среднем в 1,94 раза, а у больных безповышения ИМТ – в 1,41 раза.Указанные липидные нарушения не являются уникальными только дляметаболического синдрома.