Автореферат (Непосредственные и отдаленные результаты операций при перфоративных пилорических и препилорических язвах), страница 3

pylori.По этой программе нами было обследовано 34 пациента I группы и 32пациента II группы.При выполнении рентгенологического исследования у 5 (14,7%)пациентов I группы выявлено наличие компенсированного и у 1 (2,9%)пациентасубкомпенсированногоглавнымобразомпослестенозаоперациивыходногоотделаОппеля-Поликарповажелудка,ипослевидеолапароскопического ушивания перфоративной язвы.

Проведенное впоследующем консервативное лечение позволило нивелировать явлениястеноза у всех пациентов (функциональный стеноз).При выполнении рентгенологического исследования у пациентов IIгруппы ни у одного из пациентов не выявлено признаков стеноза выходногоотдела желудка.При выполнении ЭГДС с экспресс-тестом биоптата на наличие H. pyloriположительный результат обсемененности Hp выявлен у 21 из 34 пациентов Iгруппы (61,8%) и у 17 из 32пациентов II группы (53,1%), различиянедостоверны (t=0,7; p>0,05).Сравнительная оценка функции выходного отдела желудка послеиссечения язвы с различными вариантами пилоропластик свидетельствует офункциональных преимуществах этих вмешательств перед ушиваниемперфоративного отверстия.При анализе продолжительности лечения пациентов отмечено, что послеиссечения ПППЯ с пилоропластикой, а также после видеолапароскопическихопераций меньшее число пациентов нуждалось в госпитализации в РАО, норазличия недостоверны.15Средняя продолжительность койко-дня в РАО у пациентов, перенесшихвидеолапароскопическоеушиваниебыламеньше,чемупациентовперенесших открытые операции, но различия оказались недостоверными.Средняяпродолжительностькойко-днявстационарепослевидеолапароскопического ушивания ПППЯ достоверно отличалась отсредней продолжительности после открытых вмешательств.Таблица №2Продолжительность койко-дня и необходимость пребывания в РАО послеорганосохраняющих операций по поводу ПППЯ.I группа, открытоеушиваниеПоказатель(n-68)I группа, видеолапароскопическое ушивание(n-29)II группа,пилоропластика (n124)Нуждающиеся вгоспитализации в РАО впослеоперационном периоде40 (58,8%)12 (41,4%)56 (45,2%)Средняя продолжительностькойко-дня в РАО, сут.3,0±4,01,6±1,22,2±2,5Средняя продолжительностькойко-дня, сут.10,1±5,98,1±1,311,1±3,4Основным отличием группы пациентов, перенесших резекцию желудка,являетсяобъемоперационнойтравмы.Всепациентывраннемпослеоперационном периоде находились на лечении в условиях отделенияхирургическойпарентеральноереанимации,гдепитание,проводиласькоррекцияинфузионнаятерапия,водно-электролитныхпослеоперационных расстройств.Болевой синдром у этих пациентов был более выраженным и требовал в71,9% случаев применения наркотических анальгетиков и купировался лишьк 4-5 суткам.

Активизация пациентов и начало энтерального питания, принеосложненном течении после резекции желудка, обычно наступала на 5-6сутки. К этому сроку удаляли назогастральный зонд, заведенный за зонугастроэнтероанастомоза для декомпрессии.16Противоязвенная терапия пациентам после резекции 2/3 желудка поБильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера не проводилась.После резекции желудка послеоперационный парез разрешался на 4-5сутки после операции, что характеризовалось прекращением гастростаза исветлым желудочным отделяемым по назогастральному зонду.Средняя продолжительность койко-дня в РАО после резекции желудкапоповодуПППЯсоставила4,9±5,4дня,тогдакаксредняяпродолжительность койко-дня в стационаре - 22,3±7,6 дня, что значительнопревышает аналогичный показатель после органосохраняющих операций нажелудке.Летальность после резекции желудка составила 21,9% (7 пациентов).Основнымисердечнойпричинамилетальныхнедостаточности,исходовтромбоэмболияявилисьмелкихдекомпенсацияветвейлегочнойартерии, нарушение мозгового кровообращения.Отдаленные результаты лечения были прослежены нами у 54 пациентовI группы, которым были выполнены ушивания ПППЯ, и 58 пациентов IIгруппы, перенесшим иссечение язв с различными видами пилоропластик.Все они были обследованы в амбулаторном порядке.

Сроки от моментаоперации составили от 1 года до 7 лет.Послеушиванияперфоративнойязвыпроцентрецидивногоязвообразования в разные сроки после операции составил 64,8% (35пациентов из 54). Среди причин согласно данным опроса пациентовотмечены несоблюдение режимов противоязвенной терапии, часть пациентовне имела материальной возможности покупать дорогостоящие препараты,часть пациентов указывала на «плотный» график работы и нехватку временина амбулаторное обследование, прием препаратов, тем более соблюдениедиеты. 8 пациентов I группы из 54 (14,8%) вынуждены время от времениобращаться за врачебной помощью по поводу язвенной болезни и находятсяна диспансерном учете.

Все они вынуждены соблюдать строгую диету,неоднократно лечиться по поводу язвенной болезни.17Во II группе пациентов согласно данным опроса рецидив язвы былвыявлен у 9 пациентов из 58 (15,5%), различия достоверны.При ЭГДС у большинства пациентов I группы, 43 из 54 (79,6%) , также,как и у пациентов II группы, у 47 из 58 (81,0%) отмечается картинараспространенного гастрита, достоверного различия между группами нет. У9 из 54 (16,7%) пациентов I группы выявлен грубый постъязвенный рубец, вто время как у пациентов из II группы грубой деформации привратника взоне пилоропластики и лигатурных компонентов выявлено не было.У 45 (83,3%) из 54 пациентов I группы и у 41 (70,7%) из 58 пациентов IIгруппы выявлена обсемененность Helicobacter pylori.

Достоверной разницыпо степени обсемененности между группами I и II не выявлено.Анализ эвакуаторной функции желудка показал, что в отдаленномпослеоперационном периоде случаев ускоренной эвакуации бария у всехобследованных пациентов отмечено не было, а вот замедленная эвакуация спризнаками компенсированного стеноза желудка выявлена достоверно чащепосле ушивания перфоративной язвы 26,0% (14 из 54) против 8,6% (5 из 58) вгруппе пациентов после пилоропластики, различия достоверны.3 пациентам I группы с язвами пилорического канала (в трудоспособномвозрасте от 33-55 лет), непрерывно-рецидивирующим течением язвеннойболезни резистентным к консервативной терапии (у 1 из них были в анамнезеязвенные кровотечения, у 2 имелись признаки субкомпенсированногостеноза выходного отдела желудка), потребовалось оперативное лечение вплановом порядке в объеме резекции 2/3 желудка соответственно через 8месяцев, 2,1 года, 3 года после операции по поводу перфоративной язвы.Ни один из пациентов после иссечения язвы с пилоропластикой не былгоспитализирован по поводу обострения или какого-либо осложненияязвенной болезни.

Повторных хирургических вмешательств у больных этойгруппы по поводу язвенной болезни не проводилось.Отдаленные результаты резекции желудка прослежены нами у 9пациентов, в возрасте от 31 до 58 лет, в сроки от 2 до 6 лет после операции.18Всем обследуемым выполнена ЭГДС для оценки морфофункциональногосостояния культи желудка.Демпинг-синдром легкой степени выявлен нами у 3 (33,3%) пациентов,предъявляющих жалобы на приступы легкой и кратковременной слабости,иногда сердцебиение и легкий дискомфорт в эпигастрии после употреблениясладких или молочных блюд.Пептические язвы области анастомоза или тощей кишки (приводящейили чаще отводящей петли) возникают чаще через 1-3 года после операции ивыявлены нами у 2 пациентов (22,2%).

Больные предъявляли жалобы напериодические боли, не зависящие от приема пищи, носящие постоянныйхарактер. 1 пациент ранее находился на стационарном лечении по поводукровотеченияизпептическойязвыгастроэнтероанастомоза.Случаевперфорации, пенетрации пептических язв, нами отмечено не было. Все этипациенты вынуждены соблюдать строгую диету.Кишечная метаплазия слизистой культи желудка выявлена нами у 1пациента (11,1%).В процессе телефонного анкетирования удалось установить (со словродственников), что смерть 2-х пациентов наступила от осложненийязвенной болезни.Качество жизни в отдалённые сроки (от 1 до 7 лет) изучено у 54 (55,7%)пациентов I группы и у 58 (46,8%) пациентов II группы.

Средний сроканкетирования после ушивания перфоративной язвы составил 3,5±1,7 лет ипосле иссечения язвы с пилоропластикой 3,7±1,6 лет, группы сопоставимы. Вконтрольную группу вошли 35 здоровых людей из числа сотрудниковстационара.При анализе средних показателей шкал опросника качества жизни MOSSF-36 установлено, что после иссечения язвы с пилоропластикой по всемшкалам опросника бальная оценка выше, чем у пациентов после ушиванияперфоративного отверстия, различия статистически достоверны: для шкалфизическоефункционирование(PF)19t=7,5,p<0,05;ролевоефункционирование (RP) t=5,4, p<0,05; боль (BP) t=5,0, p<0,05; общеездоровье (GH) t=6,2, p<0,05; жизнеспособность (VT) t=3,1, p<0,05;социальноефункционирование(SF)t=3,9,p<0,05;эмоциональноефункционирование (RE) t=5,4, p<0,05; психологическое здоровье (MH) t=3,3,p<0,05.10080Контрольнаягруппа60I группа40II группа200PFRPBPGHVTSFREMHДиаграмма №3.

Распределение показателей шкал опросника MOS SF-36 у представителей контрольнойгруппы и у пациентов, перенесших органосохраняющие операции по поводу ПППЯ.Показатели физического компонента здоровья (PH) и психическогокомпонента здоровья (MH) также достоверно выше у пациентов, перенесшихиссечение ПППЯ с различными видами пилоропластик (t=6,9, p<0,05 и t=4,4,p<0,05 соответственно).Полученные результаты свидетельствуют о более высоком качествежизни пациентов после различных вариантов пилоропластик.Показатели качества жизни пациентов после резекции желудка былинижепоказателейIиIIгрупп,вцеломпациентыоставалисьтрудоспособными и не нуждались в медицинской помощи.Таким образом, клинические результаты, полученные нами послеразличных вариантов вмешательств по поводу ПППЯ свидетельствуют, приналичиипоказаний,олучшихнепосредственныхрезультатахвидеолапароскопических вмешательств.

После иссечения перфоративнойязвы с пилоропластикой получены лучшие отдаленные результаты посравнению с ушиванием.20ВЫВОДЫ1. Непосредственные результаты открытых органосохраняющих операций(ушивание и иссечение с различными вариантами пилоропластик)принципиально не отличаются по количеству осложнений и течениюпослеоперационного периода: продолжительности пареза кишечника,срокамактивизациипациентов,длительностиболевогосиндрома,характеру температурной реакции, необходимости в госпитализации исредней продолжительности пребывания в РАО.2.Непосредственныеперфоративныхрезультатывидеолапароскопическогопилорическихипрепилорическихязвушиванияимеютпреимущество в уменьшении болевого синдрома, длительности парезакишечника, сроков активизации пациентов, средней продолжительностикойко-дня в стационаре по сравнению с открытыми операциями.3.Резекцияжелудкавближайшемпослеоперационномпериодехарактеризуется длительным периодом реабилитации, увеличением числапослеоперационных осложнений (62,5%) и летальности (21,9%).4.Отдаленныерезультатыкомбинацииушиванияперфоративныхпилорических и препилорических язв по сравнению с иссечениемязвенногосубстратапротивоязвеннойстерапиейпилоропластикойсучетомиэрадикационнойкомплаентностибольногохарактеризуются большей частотой рецидивного язвообразования (до64,8%) и стенозированием выходного отдела желудка (до 16,7%), (рецидиввыявлен у15,5%, стенозирования не отмечено).5.