Автореферат (Непосредственные и отдаленные результаты операций при перфоративных пилорических и препилорических язвах)

На правах рукописиРыбальченко Артем ВикторовичНепосредственные и отдаленные результаты операций приперфоративных пилорических и препилорических язвах14.01.17 – ХирургияАвторефератдиссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наукМосква – 2017Диссертационная работа выполнена в Федеральном государственномбюджетном образовательном учреждении высшего профессиональногообразованияПервыйМосковскийгосударственныймедицинскийуниверситет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохраненияРоссийской ФедерацииНаучный руководитель:доктор медицинских наукЧерепанин Андрей ИгоревичОфициальные оппоненты:Евсеев Максим Александрович - доктор медицинских наук, профессор,ФГБУ «Клиническая больница №1» Управление делами Президента РФ,г.

Москва, научный руководитель по хирургииЩеголев Александр Андреевич - доктор медицинских наук, профессор,Заслуженный врач РФ, ФГБОУ ВО «Российский национальныйисследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова»Министерства здравоохранения Российской Федерации, г.

Москва, кафедрагоспитальной хирургии педиатрического факультета, заведующий кафедройВедущаяорганизация:Государственноебюджетноеучреждениездравоохранения города Москвы «Научно - исследовательский институтскорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранениягорода Москвы» (ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»), г. МоскваЗащита диссертации состоится «___» ____________ 2017 г. в ____ часовна заседании диссертационного совета Д 208.040.03 ФГБОУ ВО ПервыйМГМУ им.

И.М. Сеченова Минздрава России (119991, Москва,ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинскойбиблиотеке ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МинздраваРоссии по адресу: 119034, г. Москва, Зубовский бульвар, д. 37/1 и на сайтеорганизации www.mma.ru.Автореферат разослан «____» _______________ 2016 годаУченый секретарьдиссертационного советадоктор медицинских наук,профессорШулутко Александр Михайлович2Общая характеристика работыАктуальность темыЯзвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является однимиз самых распространенных заболеваний, поражая 2-10% населенияэкономически развитых стран [Druart M.L., 1997; Ивашкин В.Т., 2001; КузинМ.И., 2002; Phillipo L., 2011; Michal Ž., 2014]. В настоящее время в леченииязвенной болезни с успехом применяется медикаментозная терапия.Достижения конца XX столетия внесли радикальные изменения в пониманиепатогенезаязвеннойсовершенствованиюболезниикомплекснойеетечение,терапиисчтоспособствовалоприменениеммощныхантисекреторных и антибактериальных препаратов.

Современные схемылечения позволяют добиться эрадикации Hp более чем в 90% случаев, чтоприводит не только к ускорению сроков рубцевания язвы, но и кмногократному снижению числа рецидивов. Широкое внедрение мощныхантисекреторных препаратов и их бесконтрольное применение привело кзначительному уменьшению в последние годы количества плановыхопераций по поводу язвенной болезни, но при этом появилась тенденция кявному росту числа пациентов с осложненным течением этого заболевания,нуждающихся в оперативном лечении [Бабкин О.В., 2003].Такое осложнение, как перфорация язвы представляет реальную угрозудля жизни пациента. Летальность при перфоративных язвах остаетсявысокой и составляет 5-15% [Курыгин А.А., 2001; Борисов А.П., 2003;PhillipoL.,2011;пилородуоденальныхMichalязвŽ.,2014].приходитсяНадолюперфоративных0,1%средихирургическихзаболеваний, а в структуре ургентной абдоминальной хирургическойпатологии 1,9-2,6% [Сацукевич В.Н., 2001; Michal Ž., 2014].Пилорические и препилорические язвы (желудочные язвы III типа поH.D.

Johnson) составляют 20-48% всех желудочных язв и с точки зренияпатофизиологии они относятся к особой группе пептических язв. Язвы этойлокализации протекают на фоне хронического антрального гастрита,3отличной от других типов язв желудочной секреции, специфическихморфологических изменений в мышцах и нервных сплетениях дистальнойчастиантральногоотделажелудка[MullerC.,1987].Учитываяморфофункциональную близость, объектом изучения в работе сталижелудочныеязвыпилорическойипрепилорическойлокализации,осложнённые перфорацией.Сегодня остро дискутируется вопрос объёма оперативного пособия приосложненных пилорических и препилорических язвах в целом и приперфоративныхязвахвчастности.Ушиваниеперфоративнойязвытрадиционно считается простой и малотравматичной операцией, доступнойдля выполнения начинающему хирургу, данный вид вмешательства не имеетальтернативы в вынужденной ситуации при общем гнойном перитоните,наличииполиорганнойнедостаточностиитяжелойсопутствующейпатологии, а также у пациентов молодого возраста при отсутствии язвенногоанамнеза и небольших размерах язвы [Панцырев Ю.М., 1979; Помелов В.С.,1983; Collier D.

St. J., 1985; Краковский А.И., 1987; Бачев И.И., 1988;Плешков В.Р., 1991; Barczynski M., 1999; Michal Ž., 2014]. Однако ушиваниеперфоративной язвы сопровождается большим числом осложнений вближайшем послеоперационном периоде, достигающем 16,6% [МуравьеваЛ.А., 1981; Ратнер Г.Л., 1995; Шуркалин Б.К., 2001]. Из них в 0,3-3,8%случаев возникают такие осложнения, как несостоятельность швов, абсцессыбрюшной полости, кровотечение из ушитой или «зеркальной» язвы, спаечнаякишечная непроходимость [Бачев И.И., 1990; Демко А.Е., 1996; ПерегудовС.И., 1998; Матюнина Э.В., 2000; Курыгин А.А., 2001].

Отдаленныерезультаты ушивания перфоративных язв характеризуются неоднозначно.Эта операция не влияет на этиопатогенетические механизмы развитияязвенной болезни и не обеспечивает надежной профилактики рецидивов иосложненного течения язвенной болезни в дальнейшем. Постепенный отходот резекционных методик лечения и все более широкое внедрениеорганосохраняющих вмешательств позволили снизить послеоперационную4летальность, а также улучшить отдаленные функциональные результатыхирургического лечения осложненных пилорических и препилорических язв[В.Н. Горбунов, 1993]. В то же время имеются данные о лучших отдалённыхрезультатах при применении резекционных способов лечения [ПанцыревЮ.М., 1987; Курыгин А.А., 2001; Гостищев В.К., 2008].Неоднозначность тактических подходов в хирургическом леченииосложненнойязвеннойболезнипобуждаеткизучениюнетольконепосредственных, но и отдаленных результатов каждого метода операции.Поиск наиболее рациональной и эффективной методики хирургическоголечения перфоративных пилорических и препилорических язв в эпоху новыхвозможностейпротивоязвеннойтерапииявляетсявесьмаактуальнойпроблемой ургентной хирургии.Цель исследования: улучшение ближайших и отдаленных результатовхирургического лечения больных с перфоративными пилорическими ипрепилорическими язвами.Задачи исследования:1.

Изучитьирезультатовоткрытыхпровеститечениясравнительнуюраннегоорганосохраняющихоценкунепосредственныхпослеоперационногопериодапослевмешательств на выходном отдележелудка.2. Оценить непосредственные результаты использования лапароскопическихвмешательствпоповодуперфоративныхпилорическихипрепилорических язв.3. Оценить течение ближайшего послеоперационного периода послерезекциижелудкапоповодуперфоративныхпилорическихипрепилорических язв.4. Дать сравнительную оценку отдаленным результатам органосохраняющихвмешательств(ушиваниеииссечениеспилоропластикой),ипроанализировать показатель частоты рецидивирования язвенной болезни5после ушивания, иссечения пилорических и препилорических язв с учетомвозможностей антисекреторной и эрадикационной терапии в отдаленномпослеоперационном периоде.5.

Оценить качество жизни пациентов в отдаленном послеоперационномпериоде после различных видов операций по поводу перфоративныхпилорических и препилорических язв.Научная новизна исследованияВпервые среди всех язв пилородуоденальной зоны, осложненныхперфорацией, на большом числе клинических наблюдений подвергнутадифференцированному изучению результатов лечения группа пациентов спилорическими и препилорическими язвами желудка (тип III по H.D.Johnson), отличающаяся особенностями этиопатогенеза, патоморфологии иособенностямиклиническоготечения.

В выполненном исследованиипоказана эффективность и безопасность органосохраняющих операций поповоду перфоративных пилорических и препилорических язв.Основываясьнаполученныхданных,включаякактечениенепосредственного послеоперационного периода, так и показатели качестважизнипациентов вотдаленном периоде,определеныпоказанияипредпочтительные варианты хирургических вмешательств по поводуперфоративных пилорических и препилорических язв.Показана возможность, сохраняя преимущества органосохраняющеговмешательства, полного удаления язвенного субстрата (locus minorisresistentia) в ходе иссечения язв с пилоропластикой, что в совокупности спротивоязвенной и эрадикационной терапией позволяет достоверно снизитьриск рецидивов,осложненного течения язвенной болезни и повторнойоперации по сравнению с простым ушиванием язв.При помощи шкалы MOS SF-36 проведена оценка и сравнительныйанализкачестважизнипациентовпослеразличныхвариантоворганосохраняющих хирургических вмешательств по поводу перфоративныхпилорических и препилорических язв в отдаленном периоде.6Практическое значение работыВ работе подвергнуты анализу частота и предрасполагающие факторырецидивированияязвпослеорганосохраняющихвидовоперативныхвмешательств (ушивание и иссечение с пилоропластикой) по поводуперфоративных пилорических и препилорических язв.

Иссечение язвы спилоропластикой позволило снизить частоту рецидива язвы в отдалённомпослеоперационном периоде в 3-4 раза, по сравнению с ушиваниемперфоративной язвы (в комбинации с эрадикационной терапией).Результатыоперацииисследованияиссеченияязвубедительно показывают преимуществосразличнымивариантамипоперечныхпилоропластик над паллиативными вмешательствами, как в ближайшем, таки в отдаленном послеоперационном периоде.Качество жизни больных, перенесших вмешательства в объемеиссечения язвы с последующей пилоропластикой в сопоставимых группахбольных характеризуется более высоким уровнем, чем у больных послеушивания язвы.Положения диссертации, выносимые на защиту1. Операции иссечения перфоративных хронических пилорических ипрепилорических язв с пилоропластикой в сопоставимых группах больныхне сопровождаются в ближайшем послеоперационном периоде увеличениемчисла послеоперационных осложнений относительно простого ушивания.2.Лапароскопическоеушиваниеперфоративныхязвимеетпреимущество в сокращении сроков реабилитации по отношению коткрытому способу и способствует уменьшению количества раневыхосложнений.3.