Автореферат (Непосредственные и отдаленные результаты операций при перфоративных пилорических и препилорических язвах), страница 2

Операция иссечения хронических перфоративных язв III типа (по H.D.Johnson)спилоропластикойвсопоставимыхгруппахбольныхсопровождается меньшим числом рецидивов и стенозов выходного отделажелудка в отдаленном послеоперационном периоде и характеризуются более7высоким уровнем качества жизни больных, чем после простого ушиванияперфоративных язв.Реализация результатов работыОсновные положения и материалы диссертации используются вклинической практике базовых учреждений кафедры госпитальной хирургии№1 лечебного факультета ФГБОУ ВО Первого МГМУ им.

И.М. СеченоваМинздрава России, отделениях хирургии неотложных состояний ФГБНУ«РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» (хирургических отделений ГАУЗ МО"Химкинская центральная клиническая больница", Городской клиническойбольницы № 67 им. Л. А. Ворохобова Департамента здравоохранения городаМосквы), рекомендуются для использования в других хирургическихстационарах России.Апробация работыОсновные материалы и положения работы доложены и обсуждены нанаучной конференции сотрудников кафедры госпитальной хирургии №1лечебного факультета ФГБОУ ВО Первого МГМУ им.

И.М. СеченоваМинздрава России (июнь 2014 г.).Личный вклад автораЛичныйвкладпредставленныхвавторавполучениидиссертационнойработе,научныхсостоитврезультатов,определениинаправления исследования, его цели и задач, научно-информационномпоиске, разработке дизайна исследования, сборе материала исследования, егоанализе и статистической обработке, формулировке выводов и практическихрекомендаций.

Автор лично участвовал в оперативном и консервативномлечении больных, интерпретировал результаты их обследования и лечения.Соответствие работы паспорту научной специальностиВ соответствии с формулой специальности 14.01.17 – «Хирургия»,согласно пункту 4 области исследований специальности, охватывающим8проблемыдиагностикиилеченияхирургическихзаболеваний,вдиссертационной работе научно обосновано использование наиболееэффективной тактики лечения пациентов с перфоративными пилорическимии препилорическими язвами.ПубликацииПо материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, 4 изкоторых в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РоссийскойФедерации.Место выполнения работыРабота выполнена на базе кафедры госпитальной хирургии №1лечебного факультета (зав.

кафедрой – доктор медицинских наук, профессорС.Л. Дземешкевич) ФГБОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. СеченоваМинздрава России (ректор – член-корр. РАН, профессор П.В. Глыбочко).Структура и объем диссертацииДиссертацияизложенанарусскомязыке,на131страницемашинописного текста, состоит из оглавления, введения, обзора литературы,трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практическихрекомендаций, списка литературы, включающего 139 отечественных и 67зарубежных источников.СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИМатериалы и методы исследованияКлиническое исследование выполнялось на базе отделения хирургиинеотложных состояний ФГБНУ «РНЦХ им.

акад. Б.В. Петровского» (ГАУЗМО "Химкинская центральная клиническая больница") и на базе кафедрыгоспитальной хирургии №1 лечебного факультета ФГБОУ ВО ПервогоМГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Городская клиническаябольница № 67 им. Л. А. Ворохобова Департамента здравоохранения городаМосквы).9Восновуисследованияположеноизучениенепосредственныхрезультатов хирургического лечения 253 пациентов с перфоративнымипилорическими язвами, находившихся на лечении в вышеуказанныхучреждениях в период с января 2003 года по февраль 2012 года.Исследованиеносилоретроспективныйипроспективныйхарактер.Ретроспективному анализу (2003 – 2008 гг.) были подвергнуты 167клинических случаев у пациентов, перенесших операции по поводуперфоративных пилорических и препилорических язв (ПППЯ).Проспективномуанализу(2008-2012гг.)подвергнутынепосредственные результаты (86 пациентов) хирургических вмешательствпо поводу ПППЯ.Среди пациентов было 205 мужчин и 48 женщин, возраст больныхколебался от 16 до 95 лет, составляя в среднем 39,8±18 лет.Для удобства оценки качества и эффективности хирургического лечениявсе пациенты разделены нами на 3 группы в зависимости от видаоперативного вмешательства:I группа – пациенты, которым выполнено ушивание перфоративнойязвы (n-97):Видеолапароскопическое ушивание перфоративной язвы – 29;Ушивание перфоративной язвы из лапаротомного доступа – 68, из нихушивание перфоративной язвы по Оппелю-Поликарпову – 9.Абсолютными показаниями к ушиванию перфоративной язвы считали:- небольшие размеры дефекта (до 1,5 см) при отсутствии каллезныхкраев;- возраст больного (до 60 лет), при отсутствии длительного язвенногоанамнеза;-срок не более 12 часов с момента перфорации при наличиираспространенного гнойного перитонита.10II группа – пациенты которым были выполнены различные вариантыдренирующих желудок операций (n-124):Пилоропластика по S.

Judd-Horsley – 38;Пилоропластика по Heineke-Miculicz – 32;Пилоропластика типа Aust – 54.Абсолютнымипоказаниямикиссечениюязвыспоследующейпилоропластикой считали:- наличие длительного язвенного анамнеза;- наличие периульцерозных рубцовых изменений;- большой язвенный инфильтрат (более 1,5 - 2 см).В отдельную группу вошли больные, которым была выполнена резекцияжелудка.III группа - пациенты, которым выполнена резекция желудка поБильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера (n-32).Резекция желудка выполнялась:-приперфорациихроническихязв с длительным анамнезом,резистентных к консервативному лечению;- при неоднократных перфорациях в анамнезе или перенесенныхэпизодах кровотечения, неудалимых больших пенетрирующих язвах;- в ситуациях, когда нельзя было исключить перфорацию опухолижелудка с локализацией в выходном отделе.Мы не сравниваем результаты лечения пациентов этой группы, срезультатами лечения больных, которым выполнялись органосохраняющиеоперации, поскольку показания к ним и к резекции желудка отличались(выполнение иного вмешательства не представлялось возможным), а лишьприводим непосредственные и отдаленные результаты по поводу этоговмешательства с целью освещения всего спектра используемых оперативныхвмешательств по поводу ПППЯ.11Критерии включения в исследование для органосохраняющихопераций:1) наличие изолированного осложнения в виде перфорации хроническойязвы;2) локализация язвенного субстрата в пилорическом и препилорическомотделе желудка;3) тяжесть состояния в пределах 3-4 по шкале ASA;4) местные условия, исключающие необходимость резекционногометодавмешательстваиоставляющиевозможностьвыборамеждуушиванием и иссечением перфоративной язвы с пилоропластикой.Предоперационное клинико-инструментальное обследование больныхзаключалось в выполнении минимально важных анализов, доступных наэтапе транспортировки пациента из приемного покоя в оперблок: общего ибиохимического анализов крови, общего анализа мочи, исследованиисвертывающей системы крови, определении группы крови и резус-фактора,рентгенографии органов грудной клетки и брюшной полости, ультразвуковоеисследование органов брюшной полости.

При рентген-негативном вариантеперфоративной язвы и наличии клинических признаков перфорациипациентам выполняли ЭГДС.После хирургической операции пациенты либо переводились вреанимационное отделение, либо в хирургическое отделение. С 1-х сутокпосле операции пациентам назначалась внутривенное и внутримышечноевведение препаратов, улучшающих микроциркуляцию (реополинлюкин,трентал)иускоряющихэпителизацию(солкосерил,актовегин),противоязвенная терапия.

В первые 2-3 суток после операции проводилиинфузионную терапию. При неосложненном течении послеоперационногопериода в течение 5 дней назначали антибиотики широкого спектра действия(цефтриаксон в/в 2,0 г/сут).12Отдаленные результаты лечения были прослежены у 121 пациента: 54пациентов I группы (ушивания ПППЯ) и 58 пациентов II группы (иссечение сразличными видами пилоропластик). Все они были вызваны на амбулаторноеобследование, в ходе которого произведена оценка качества их жизни впроцессе анкетирования по шкале MOS SF-36.

Сроки от момента операциисоставили от 1 года до 7 лет.Собственные результаты исследованияПосле видеолапароскопических операций у 18 пациентов парезкишечника не отмечен. В первые сутки стали отходить газы, на 2-3 сутки былсамостоятельный стул. У 7 пациентов парез кишечника разрешился на 2сутки.У1пациентаразвиласьнесостоятельностьшвовушитойперфоративной язвы.После традиционных лапаротомных ушиваний послеоперационныйпарез разрешался на 2-3 сутки после операции, что характеризовалосьсветлым желудочным отделяемым по назогастральному зонду. У 1 пациентаразвиласьранняяспаечнаякишечнаянепроходимость.Послепилоропластики послеоперационный парез разрешался чуть раньше – на 2-есутки после операции.Восстановлениемоторно-эвакуаторнойфункциижелудкапослеоткрытых операций наблюдалось к 4-5 суткам, что подтверждалосьхарактером и количеством желудочного отделяемого.В1-2суткипрактическивсепациенты,перенесшиевидеолапароскопическое вмешательство, были активизированы и основнойжалобой были боли в области стояния дренажной трубки,исчезнувшиесразу после ее удаления.

Срок активизации этих пациентов был достоверноменьше срока активизации пациентов перенесших открытое ушивание (t=3,6;p<0,05) и иссечение язвы с пилоропластикой (t=4,4; p<0,05).Пациенты, перенесшие открытые вмешательства, были активизированына 2-3 сутки, различие срока активизации недостоверны (t=0,9; p>0,05).13После всех операций из традиционного лапаротомного доступа болевойсиндромсохранялсявтечение3-хсуток,тогдакакпослевидеолапароскопических вмешательств достоверно меньше - 2-е суток.Таблица №1Сроки активизации пациентов и длительность болевого синдрома.I группа,открытоеушивание(n-68)I группа,видеолапароскопическоеушивание (n-29)II группа,пилоропластика(n-124)Срок активизациипациентов, сут2,54±0,801,79±0,982,65±0,89Длительностьболевого синдрома,сут3,22±0,902,10±0,903,32±0,81ПоказательВажныммоментомпилоропластикиявляетсявозможностьинтраоперационной ревизии задней стенки пилорической и препилорическойобласти, для исключения наличия второй «зеркальной» язвы.

И в 6 случаях(4,8%) мы выявили «зеркальную язву», в 2 случаях с признакамисостоявшегося кровотечения. Этим пациентам было выполнено прошиваниесосуда в язве задней стенки пилорического канала.Достоверных различий по характеру температурной реакции междугруппами пациентов I и II не выявлено на 1-е сутки, а также с 3-их по 7-есутки (t<2,0; p>0,05).При анализе результатов выявлено, что осложнения в раннемпослеоперационном периоде в I группе после ушиваний перфоративной язвы(21 случай) и во II группе после иссечения язвы с пилоропластикой (25случаев) возникали с одинаковой частотой (t=0,3; p>0,05).Летальность в I группе составила 2,1% (2 пациента) и во II группе – 3,2%(4 пациента) Достоверных различий показателей летальности не выявлено.Основнойпричинойлетальностипослужила14интоксикацияна фонераспространенного перитонита, причем у одного пациента имел местовялотекущий продолжающийся послеоперационный перитонит в связи снесостоятельностью швов ушитой язвы.Впрограммупослеоперационногообследованиямывключили:рентгенографию желудка с бариевой взвесью, ЭГДС с проведением экспресстеста биоптата на наличие в нем H.