Автореферат (Сравнительная характеристика различных способов остеосинтеза при переломах нижней челюсти в области угла), страница 3

В случаяхизолированного перелома угла НЧ (25 пациентов — 35,7%) применение входе остеосинтеза скобок из никелида титана позволило уменьшить данныесроки до 10-14 суток, в то время как при множественных переломах или приих сочетании с повреждением других костей ЛЧ иммобилизацию сохранялидо 14-21 суток. Результаты статистически не значимы (критерий Стьюдентарасчетный меньше по модулю табличного значения, т.е.

p>0,05).Снятие швов в послеоперационном периоде осуществляли на 5-7ыесутки со стороны кожи и 7-9 сутки со стороны полости рта. Впослеоперационном периоде проводили ежедневные осмотры, перевязки,контрольное рентгенологическое исследование, курс медикаментозноголечения, включавшего в себя антибактериальную терапию. Пациентоввыписывали на амбулаторное долечивание в поликлинику по местужительства в удовлетворительном состоянии через 5-14 суток послеоперации.

Сроки зависели от объема проведенного оперативного лечения,общего состояния пациента, наличия каких-либо жалоб, присутствияустройств для временной иммобилизации нижней челюсти.При наличии изолированного перелому угла нижней челюсти (25больных – 35,7%) вне зависимости от его характера операционная техника с16применением скобок из никелида титана позволила достичь хорошейфиксации фрагментов и тем самым улучшить течение послеоперационногопериода с сокращением сроком реабилитации и необходимого временидинамического наблюдения в условиях стационара.

Наличие переломовнижней челюсти другой локализации (45 пациентов – 64,3%) и сочетание сповреждением других костей лицевого черепа (10 больных – 14,3%)требовало увеличения сроков наблюдения, поэтому выписка на амбулаторноедолечивание и контроль производили позже на 3-4 суток, чем приизолированных переломах угла нижней челюсти.Контрольные осмотры пациентов проводили на сроках: 1, 6 и 12месяцев. Сроки наблюдения за больными составили от 1 до 2 лет.При анализе архивного материала, сроки стационарного лечения, всреднем составили 15,2±3,6 койко-дня (p<0,05), в то время как применениеоперационной техники с использованием скобок из никелида титана спамятью формы позволило уменьшить его до 10,2±3,3 койко-дня (p<0,05).Однако, данный показатель зависел от объема травмы и проведеннойоперации, общего состояния пациентов и прочих факторов.В группе собственного исследования время иммобилизации НЧ спомощью индивидуальных назубных шин в случаях изолированногоангулярного перелома (n= 25) составило в среднем 10,7±4,5 суток.

В случаемножественных переломов НЧ и других костей ЛЧ (n= 45) сроки ношенияшин составили 18,3±3,2 суток (p=0,173290, различия статистически незначимы).По данным проанализированного архивного материала сроки ношенияшин в среднем составляли 17,4±6,4 суток в случае изолированного переломаугла НЧ (n= 20), и 20,1±4,7 суток – при множественных переломах (n= 10)(p=0,736463, различия статистически не значимы).Применение скобок из никелида титана с памятью формы ииндивидуальный подход к хирургическому лечению в каждом отдельном17случае позволили уменьшить время ношения шин на 3-4 суток, что повлиялона общее состояние тканей пародонта и пациентов в общем (рис. 6).181614121086420Койко-деньСнятиеиндивидуальных шинАрхивный материалСобственное исследованиеРисунок 6.

Сравнительная оценка койко-дней и сроков временнойиммобилизации нижней челюсти у пациентов с ее переломом в области углапо данным архивного материала и собственного исследованияУ всех 70 пациентов при контрольных осмотрах на сроках - 1, 6 и 12месяцев (и далее - 1 раз в год) мы не обнаружили каких-либо клиническихпризнаков смещения фиксирующего устройства, неправильного сращениякостных фрагментов НЧ.Явления нейропатии нижнеальвеолярного нерва были нивелированы увсех 15 пациентов в течение 1 года после операции - исчезновение жалоб наонемение зубов на стороне поражения происходило быстрее на фонепроводимого физиотерапевтического лечения и инъекций витаминов группыВ («Мильгамма»).18Результаты лучевых методов обследованияНаиболеетруднодиагностируемыми,прииспользованиитрадиционных методов лучевой диагностики, по данным архивногоматериала,оказалисьпереломыуглаНЧсосложнойгеометриейпрохождения линии перелома (20 пациентов - 66,7%), особенно в сочетании сформированием множества костных фрагментов (оскольчатый характер) (5больных – 20%) и в случае наличия повреждений в области других отделовНЧ (5 больных- 16,7%) и иных костных структур лицевого черепа (3пациента – 10%), что может «маскировать» истинный характер травмы иприводить к вторичным смещениям костных фрагментов.У 6 пациентов (20%) диагноз был расширен и уточнен уже в ходеоперации, что повлияло и на ее объем и количество фиксирующих устройствпри проведении остеосинтеза.

Данные проблемы повлияли на срокистационарного лечения больных, позднего поступления пациентов вспециализированноеотделение,выборанеправильнойтактикихирургического лечения и фиксирующих конструкций.В ходе собственного исследования всем 70 пациентам (100%) сдиагнозом перелома угла нижней челюсти со смещением провели полныйобъем рутинных лучевых методов исследования: ортопантомография, ирентгенографии в прямой и боковой проекциях, в полуаксиальной (приповреждения средней зоны лица -10 пациента (14,3%).

Информативностьметодов составила лишь 73,33%, тогда как более, чем в 20% случаевуточнить диагноз удалось лишь после проведения дополнительного КТисследования и на этапе проведения оперативного вмешательства.Ортопантомографияпозволилапервоначальнодиагностироватьналичие перелома в области угла НЧ, а в сочетании с рентгенографией вбоковой и прямой проекциях – косвенно судить о прохождении линииперелома и его крупно оскольчатом характере у некоторых пациентов (10наблюдения — 14,3%).19Применение КТ в 93,3% случаев у 28 из 30 пациентов, которымпровели данное исследование, позволило уточнить диагноз, а у 6,7% больных– уже интраоперационно, так как удаление ретинированного нижнеготретьего моляра из линии перелома закономерно привело к изменениюконфигурации перелома.

Также КТ лицевого черепа помогало выявитьдополнительную травму НЧ и других костей ЛЧ, определить характерсмещения фрагментов, обнаружить менее заметные костные фрагменты,определитьблизостькостныхотломковканатомическизначимымструктурам.Контрольное КТ-исследование нижней челюсти или ЛЧ черепа былоприурочено к контрольным осмотрам и проводилось через 6 и 12 месяцевпосле операции.

Согласно полученным данным, правильное положениефрагментов кости и фиксирующих конструкций отмечено в 67(95,71%)клинических наблюдениях.ЗаключениеНесмотря на то, что развитие медицины в целом, и челюстно-лицевойхирургии в частности, шагнуло далеко вперед, абсолютного решенияпроблемы лечения пациентов с травмами лицевого черепа до сих пор непредложено.

Сложности ранней диагностики переломов угла нижнейчелюсти связаны с недостаточной информативностью рутинных методовлучевыхисследования(такихкакрентгенографиячерепа),позднейобращаемостью в специализированные челюстно-лицевые стационары и, какследствие - выбор несоответствующих методов лечения.Проведенный нами сравнительный анализ данных архивного материалаирезультатовхирургическоголеченияпациентовс установленнымдиагнозом перелома угла нижней челюсти со смещением в рамкахсобственного исследования подтвердил необходимость своевременнойдиагностики, а также целесообразности широкого применения техникиостеосинтеза с использованием скобок из никелидатитана с памятью формы,что позволило сократить сроки временной иммобилизации челюстей,20уменьшитьколичествокойко-днейвстационаре,способствовалопрофилактике осложнений и ранней реабилитации пациентов.ВЫВОДЫ1.

На основании проведенного ретроспективного анализа 30 историйболезни пациентов с переломами нижней челюсти в области углавыявлены следующие осложнения: нарушение окклюзии – 5 (16,7%)случаев, ограничение открывания рта – 5 (16,7%) случаев, изменениеконфигурации лица – 3 (10%) случая.2. В результате анализа клинико-рентгенологических данных предложеныследующие типы переломов нижней челюсти в области угла: тип 1 перелом со сложной геометрией линии перелома; тип 2 - переломмелкооскольчатый; тип 3 - перелом крупнооскольчатый.3. Показаниями для остеосинтеза с применением скобок из никелида титанаявляются: изолированные линейные и крупнооскольчатые переломынижней челюсти в области угла со смещением.4.

Показаниями к выполнению остеосинтеза с помощью титановых пластинявляются мелкооскольчатые переломы нижней челюсти в области угла,переломы со сложной геометрией, а также переломы, характеризующиесяобразованием дефекта кости.5. Установлено, что остеосинтез с применением скобок из никелида титанас памятью формы позволяет сократить сроки стационарного лечения до10,2±3,3 койко-дня в случаях изолированного ангулярного перелома(p<0,05),атакжеснизитьрискразвитияпослеоперационном периоде до 4,29% (p<0,05).21осложненийвПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1. В качестве обязательного метода лучевой диагностики при переломахнижней челюсти в области угла необходимо ввести компьютернуютомографию на уровне первичного звена – поликлиник и травмпунктов,что позволит улучшить выявление данных повреждений и уменьшитьсроки обращения в челюстно-лицевой стационар.2.

Хирургам в дооперационном периоде необходимо определять характерперелома угла нижней челюсти со смещением по комплексной методике спривлечением результатов лучевых методов исследования для выбораоптимальнойтактикихирургическоголеченияификсирующихконструкций.3. В случаях перелома в области угла нижней челюсти со смещением иналичием ретинированного третьего моляра либо мелкооскольчатомхарактере перелома скобы из никелида титана с памятью формы следуетсочетатьститановымимини-пластинамиимини-винтамиприпроведении остеосинтеза.4. В случаях прохождения линии перелома в области угла нижней челюстив нескольких плоскостях, его изолированном и крупнооскольчатомхарактере целесообразно применять при остеосинтезе скобки из никелидатитана с памятью формы для достижения хорошей компрессиифрагментов и их стабильной фиксации.5.

Следует проводить динамическое наблюдение пациентов с переломаминижней челюсти в области угла со смещением с привлечениемкомпьютерной томографии для выявления возможных осложнений(остеомиелита, ложного сустава, подвижности фиксирующих устройств)в послеоперационном периоде через 1, 6 и 12 месяцев.22СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРАТАЦИИ1. Чжан Ш., Петрук П.С., Медведев Ю.А.