Автореферат (Эффективность ретроградного контрастирования при реканализации хронических окклюзий коронарных артерий), страница 3

В остальных случаях это была ОА и её ветви.В заднем коронарном бассейне поражение встречалось чаще и наблюдалось в 75(59%) случаях, в остальных 53 (41%) случаях ХОКА локализовалась в переднемкоронарном бассейне.В проксимальной трети ХОКА встречалась чаще всего и наблюдалась в 71 (55,5%)случае; в средней трети поражение наблюдалось в 52 (40,6%) случаях, а дистальная третьбыла хронически окклюзирована лишь в 5 (3,9%) случаях.«Возраст» окклюзии определялся от даты проявления заболевания в виде ОКС илиОИМ, а также от даты ангиографического подтверждения ХОКА до настоящегообращения и составил 18 [8;55] мес.

Протяженность окклюзий определялась какрасстояние от проксимальной капсулы до дистальной, ее медиана составила 14,0 [9,0;20,5]мм. Диаметр пораженной артерии измерялся в мм и соответствовал диаметрупроксимальной культи, его медиана соответствовала 3,0 [2,5;3,0] мм.11Проксимальная культя окклюзированной артерии отличалась у различных пациентови была направляющей у 99 (77,3%) пациентов, а у 29 (22,7%) больных была не выраженаили имела плоскую капсулу.Кальций в области поражения был отмечен только у 9 (7%) больных, тогда как убольшинства пациентов 119 (93%) во время ангиографии участков кальцификации вобласти ХОКА обнаружено не было.У 107 (83,6%) больных ход окклюзированной артерии в области поражения неотличался повышенной извитостью или составлял изгиб менее 450.

В 21 (16,4%) случаеугол изгиба окклюзированного сегмента коронарной артерии превышал 450.На коронарограммах у 78 (61%) пациентов в области поражения визуализироваласьбоковая ветвь, у 50 (39%) - область проксимальной культи не содержала ветвей.У 26 (20,3%) пациентов окклюзия коронарной артерии локализовалась в областиотхождения крупной боковой ветви диаметром более 2 мм и соответствовалабифуркационному поражению. Чаще, в 102 (79,7%) случаях значимых боковых ветвей вобласти окклюзии обнаружено не было.Коллатеральный кровоток в постокклюзионном сегменте наблюдался во всех случаяхисследования.

В 52 (40,6%) случаях он соответствовал степени 3 по классификацииRentrop K.P. et al., в остальных 76 (59,4%) случаях коллатеральный кровоток былфрагментарным, что тождественно степени 2.У 95 (74%) пациентов в целевой окклюзированной коронарной артерии не былообнаружено атеросклеротических сужений, кроме основного поражения, тогда как у 33(26%) больных поражение носило многоуровневый характер.Эндоваскулярная коррекция ХОКАВсе пациенты в дооперационном периоде получали антиагрегантную терапиюклопидогрелем в дозе 75 мг/сут и 100 мг/сут аспирина в течение 4-5 дней или применялинагрузочную дозу 600 мг клопидогреля в день операции.Использовали трансфеморальный доступ по методике Сельдингера. В устье целевойартерии селективно устанавливали направляющий катетер модификации JL, EBU, AL, AR,JR, AR, обеспечивающий оптимальную поддержку в каждом отдельном случае.12Внутриартериально вводили ½ необходимой болюсной дозы гепарина из расчета 1000 Една 10 кг массы тела пациента.

После селективных контрольных ангиограмм целевойартерии в стандартных проекциях осуществляли попытки реканализации с использованиемкоронарных проводников с гидрофильным покрытием и различной жесткости. В случаяхнеобходимости использовали баллонные катетеры, позволяющие увеличить поддержку ивыполнить ангиопластику окклюзированного сегмента. При субинтимальном проведениикоронарного проводника предпринимали попытки перевести проводник в истинныйпросвет или использовали методику «параллельных проводников».Визуализацию целевой артерии осуществляли за счет ипсилатерального введенияконтрастноговеществаизаполненияпостокклюзионногосегментазасчетвнутрисистемных коллатералей. В случаях неоптимальной визуализации сегмента артериидистальнее окклюзии использовали контр- или билатеральное контрастирование.

Дляэтого использовали дополнительный контрлатеральный феморальный доступ, черезкоторый в устье артерии донор коллатералей устанавливали диагностический катетер. Принеобходимости вводили контрастное вещество только в контрлатеральную артерию приодновременных попытках провести коронарный проводник через область поражения илипоследовательно.Вотдельныхслучаяхиспользовалиодновременноевведениеконтрастного вещества в обе коронарных артерии, что приводило к визуализации всегокоронарного бассейна и максимальному коллатеральному заполнению постокклюзионногосегмента.После проведения коронарного проводника в дистальные отделы окклюзированнойартерии использовали бужирование окклюзированного сегмента не расправленнымбаллонным катетером, далее переходили к баллонной коронарной ангиопластике.

Привосстановлении антеградного кровотока в просвет артерии вводили оставшуюся ½ дозугепарина. Следующим этапом переходили к стентированию пораженного сегментакоронарнойартерии.Вмешательствосчиталосьуспешнымпривосстановленииантеградного кровотока TIMI III и резидуальном стенозе после баллонной ангиопластикименее 30 % и менее 15 % после имплантации стента.Вмешательство прекращали на этапе реканализации при возникновении диссекций свозможным высоким риском перфорации коронарной артерии без восстановленияантеградного кровотока, при субинтимальном проведении коронарного проводника и13невозможности провести коронарные проводники в истинный просвет артерии, припревышении объема использованного контрастного вещества более 500 мл и отсутствиидостижения антеградного кровотока, при времени флюороскопии более 30 минут иотсутствии возможного положительного результата вмешательства.После вмешательства пациент переводился из рентгеноперационной в палату поднаблюдение медицинского персонала.

В ближайшем послеоперационном периодевнутривенно капельно пациентам вводили нитраты, больные получали инфузионнуютерапию с целью увеличения диуреза и снижения рисков возникновения контрастиндуцированной нефропатии.Удаление интродъюсера осуществляли в палате с соблюдением правил асептики иантисептики через 4-5 часов от последнего болюсного введения гепарина. Гемостазвыполняли с помощью мануальной компрессии в течение 10-30 минут при оценке statuslocales и пульсации на артериях конечности со стороны доступа. Пациенту рекомендовалистрогий постельный режим в течение 12 часов.

На область доступа накладывали давящуюповязку, а также использовали холод и груз в течение 2-х и 6-ти часов соответственно. Впослеоперационном периоде больным давали рекомендации по приему клопидогреля вдозе 75 мг и аспирина 100 мг ежедневно в течение 12 месяцев.В 97 (76%) случаях во время вмешательства на окклюзированной артерии былдостигнут антеградный кровоток через окклюзированный сегмент TIMI III, с хорошимангиографическим результатом после имплантации стентов. В 31 (24%) вмешательствопришлось прекратить на этапе попытки. Объем использованного контрастного веществаиспользованный во время вмешательство составил 300 [300; 400] мл.

Во время выполненияреканализации ХОКА время флюороскопии составило 21 [12; 31] минуту.Среди всех случаев в 34-х (26,6%) потребовалось применение методов оптимизациивизуализациипостокклюзионногосегментаспомощьюконтрлатеральногоибилатерального контрастирования. У 94-х (73,4%) пациентов попытка реканализацииосуществлялась только с применением ипсилатерального контрастирования. Средипациентов с использованием контрлатерального и билатерального контрастирования длявизуализации сегмента артерии дистальнее окклюзии успех вмешательства был достигнут14в 23 (68%) случаях.

У 11 (32%) больных применение дополнительных методовконтрастирования не принесло положительного результата.Межсистемныйколлатеральныйкровотокупациентовсприменениемконтрлатерального и билатерального методов контрастирования был неодинаков. Так поклассификации Rentrop K.P. и соавт. в 28 (82,4%) случаях он соответствовал 3-й степени, ау 6 (17,6%) пациентов - степени 2.Вмешательство на ХОКА в 118 (92%) случаях не приводило к изменению ЭКГ вдинамике, у 4 (3%) пациентов ЭКГ динамика была положительной, а у 6 (5%) больныхносила отрицательный характер.Осложнения, связанные с вмешательством, наблюдались в 13 (10%) случаях.

Уодного больного потребовалось оперативное лечение по поводу ложной аневризмыбедренной артерии области сосудистого доступа. У 4 пациентов в процессе выполненияреканализации ХОКА произошла перфорация целевой коронарной артерии с развитиемтампонады сердца, что потребовало выполнения пункции и дренирования полостиперикарда. Острый инфаркт миокарда развился у 7 пациентов, причиной которого в 6случаях стала диссекция ствола ЛКА из-за глубокой интубации коронарной артериинаправляющим катетером.

У одного пациента ОИМ развился из-за компрометацииколлатерального кровотока. В случаях диссекции ствола ЛКА были имплантированыдополнительные коронарные стенты. Пациенту с компрометацией коллатеральногокровотока проводилось только медикаментозное лечение. Госпитальная летальностьсоставила 0,8%, в том числе интраоперационная 0,8%. Причиной летального исхода 1(0,8%) пациента стал тромбоз коронарной артерии, осложнившийся фибрилляциейжелудочков.Анализ данных селективных коронарографий 128 пациентов с ХОКА позволилподтвердить наличие коллатерального кровотока в бассейне пораженной артерии у всехпациентов. Учитывая, что такое рентгенанатомическое образование, как дистальная культяимеет большое значение в определении протяженности окклюзии, в ориентировании припроведении коронарного проводника во время антеградных попыток реканализации, мыпредложили вариант классификации визуализации постокклюзионного сегмента с учетомданной структуры.15Вокклюзированнойпроксимальнееартерииокклюзирующеговыделили:субстрата;сегментсегментартерии,артерии,расположенныйсодержащийсамокклюзирующий субстрат и постокклюзионный сегмент целевой артерии.