Автореферат (Эффективность ретроградного контрастирования при реканализации хронических окклюзий коронарных артерий)

На правах рукописиРяжских Александр ИгоревичЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕТРОГРАДНОГО КОНТРАСТИРОВАНИЯ ПРИРЕКАНАЛИЗАЦИИ ХРОНИЧЕСКИХ ОККЛЮЗИЙ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапияАвтореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наукМосква – 2017Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательномучреждении высшего образования "Нижегородская государственная медицинскаяакадемия" Министерства здравоохранения Российской Федерации.Научный руководитель:Заслуженный деятель науки РФ,доктор медицинских наук, профессорШахов Борис ЕвгеньевичОфициальные оппоненты:Осиев Александр Григорьевич – доктор медицинских наук, профессор, Государственноебюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областнойнаучно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.

Владимирского», отделхирургии сердца и сосудов, руководитель отдела;Самко Анатолий Николаевич – доктор медицинских наук, профессор, Федеральноегосударственное бюджетное учреждение «Российский кардиологический научнопроизводственный комплекс» Министерства здравоохранения Российской Федерации,отдел рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения, руководитель отдела.Ведущая организация:Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Научноисследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департаментаздравоохранения города Москвы».Защита диссертации состоится «___» __________ 2017 г.

в ___ч. на заседаниидиссертационного совета Д 208.040.06 в ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»Минздрава России по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотекеПервого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: 119034, г.

Москва,Зубовский бульвар, д. 37/1 и на сайте www.mma.ruАвтореферат разослан «___» __________ 2016 г.Ученый секретарь диссертационного совета,доктор медицинских наук, профессорКондрашин Сергей АлексеевичОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность исследованияОсновной причиной смертности и инвалидизации взрослого населения развитогомиравначалеXXIвекаостаетсяишемическаяболезньсердца,ведущимпатоморфологическим звеном которой является атеросклероз коронарных артерий.Хроническая окклюзия коронарной артерии – это полное перекрытие просветаартерии более 3-х месяцев с отсутствием антеградного кровотока дистальнее поражения ис формированием коллатерального кровотока в постокклюзионном сегменте (Nakamura T.[et al.], 2000; Belardi J.A., 2001).

Частота ее встречаемости при выполнении селективныхкоронарографий составляет 20-30% (Noguchi T. [et al.], 2000; Marx S.O. [et al.], 2001).ХОКА является наиболее сложным вариантом атеросклеротического поражения дляэндоваскулярного лечения (Saito S., 2008). В настоящее время нашли широкое применениемеханические проводниковые реканализации ХОКА. Успех вмешательства зависит отмногих факторов и колеблется от 60% до 95% в разных клиниках мира (Grantham J.A. [etal.], 2009; Morino Y.

[et al.], 2010). Основными методиками, нашедшими широкоепрактическоеприменение,являютсяантеградныереканализации–проведениекоронарного проводника от проксимальной к дистальной культе пораженной артерии(Costanzo L., 2010). Среди факторов, позволяющих повысить процент успешныхвмешательств, можно выделить оптимальную визуализацию постокклюзионного сегментацелевой артерии (Бабунашвили А.М. [et al.], 2012). Заполнение сегмента артериидистальнее окклюзии осуществляется за счет внутри- и межсистемных коллатералей(Baroldi G., 1967). В тех случаях, когда ангиографическая визуализация за счетвнутрисистемных коллатералей является неудовлетворительной, возможно применениеконтр- и билатерального контрастирования (Алекян Б.Г.

[et al.], 2008). Поступлениеконтрастного вещества в постокклюзионный сегмент за счет коллатерального кровотокапозволяет добиться оптимальной визуализации, что необходимо для определенияистинной протяженности окклюзии, установления возможного маршрута проведениякоронарного проводника через область окклюзии, подтверждения этажности поражения.Ангиографическое подтверждение внутрисосудистого расположения проводника впостокклюзионном сегменте позволяет выполнить безопасную катетерную баллоннуюангиопластику без риска возникновения перфорации артерии и развития тампонадысердца.

Для применения контр- и билатерального контрастирования во время выполнения3антеградной реканализации ХОКА необходимо использование набора для СКГ, что влечетза собой повышенные финансовые затраты. Дополнительная артериальная пункция ипоследующая селективная катетеризация сопряжены с увеличением риска осложненийдоступа. При применении билатерального контрастирования возможно использованиебольшего объема рентгеноконтрастного вещества, что также повышает статью расходов иможетприводитькконтраст-индуцированнымосложнениям.Вобщедоступныхисточниках нет абсолютных ангиографических критериев для применения данных методовоптимизации визуализации, а основным показанием для использования контр- ибилатеральногокровоток.контрастированияОценкаангиографическихпостокклюзионного сегментаопределениепоказанийконтрастированияявляетсявариантоввыраженныйколлатеральныйколлатеральногозаполненияхронически окклюзированных коронарных артерий идляпоможетхорошопримененияоптимизироватьконтр-ифинансовыебилатеральныхзатратыиметодовобезопаситьвмешательства при достижении высокого процента успеха реканализации ХОКА.Цель исследованияСовершенствованиедиагностикиирентгеноэндоваскулярнойкоррекциихронических окклюзий коронарных артерий, направленное на повышение эффективностивмешательств, уменьшение количества осложнений и улучшение результатов леченияпациентов с ишемической болезнью сердца.Задачи исследования1.

Изучитьисистематизироватьангиографическиевариантыколлатеральногокровотока в постокклюзионных сегментах коронарных артерий.2. При контрастировании постокклюзионного сегмента установить ангиографическиеориентиры, необходимые для выполнения безопасной антеградной реканализацииХОКА.3. Оценитьраспространенностьоптимальныхангиографическихвариантоввнутрисистемного коллатерального заполнения постокклюзионного сегмента длявыполнения антеградной реканализации ХОКА.4. Установить показания для применения контрлатерального контрастирования привыполнении антеградной реканализации ХОКА.45. Оценить эффективность и безопасность антеградной реканализации ХОКА сприменениемибезиспользованияконтрлатеральногоконтрастированияпостокклюзионных сегментов коронарных артерий.Научная новизна1.

Разработанаклассификацияангиографическихвариантовколлатеральногокровотока в постокклюзионных сегментах коронарных артерий, основанная наоценке протяженности, фрагментарности заполнения и визуализации дистальнойкульти.2. Впервые изучена распространенность ангиографических типов коллатеральногокровотока в постокклюзионных сегментах коронарных артерий.3. Установлены оптимальные ангиографические варианты коллатерального заполненияпостокклюзионного сегмента для выполнения антеградной реканализации ХОКА.4. Впервые предложены абсолютные ангиографические показания для примененияконтрлатерального контрастирования при выполнении антеградной реканализацииХОКА.Практическая значимость1. Предложенная классификация коллатерального коронарного кровотока обладаетдиагностической ценностью, так как содержит подробную информацию о вариантахконтрастирования постокклюзионного сегмента, что позволяет спланироватьвыполнение антеградной реканализации ХОКА.2.

Определеныангиографическиевариантыколлатеральногозаполненияпостокклюзионного сегмента, увеличивающие риск и снижающие эффективностьантеградной реканализации ХОКА. Предложены тактические подходы дляулучшения результатов вмешательств при обнаружении таких типов.3. Установленыоптимальныеангиографическиевариантывнутрисистемногоколлатерального кровотока для антеградной реканализации ХОКА, позволяющиеограничить рутинное применении контрлатерального контрастирования.4.

Предложеныабсолютныепоказаниядляпримененияконтрлатеральногоконтрастирования, ограничивающие неоптимальное использование наборов дляселективной коронарографии.5Достоверность выводов и рекомендацийВыводы и рекомендации диссертационной работы являются результатом научнойработы с клиническим материалом, полученного в результате обследования и лечения 128пациентов с хроническими окклюзиями коронарных артерий.

Статистический анализполученного материала произведён с использованием современных статистическихпрограмм: «пакет анализа» лицензионной версии Excel 2010 (Microsoft, США, 2010),программа STATISTICA версия 6.1 (StatSoft Inc., США, 2003). Выводы и рекомендациибыли опубликованы в реферируемых изданиях и не получили критических замечаний.Основные положения, выносимые на защиту1. Ангиографическая визуализация коллатерального заполнения постокклюзионногосегмента отличается по протяженности, фрагментарности и отношению кдистальной культе у различных пациентов.2. Внутрисистемный и межсистемный коллатеральные кровотоки обеспечиваютразличную визуализацию постокклюзионного сегмента и могут дополнять другдруга.3.

Безопасность и результативность антеградной реканализации ХОКА зависит от типаколлатеральногокровотокавпостокклюзионномсегментеисвязанысвизуализацией дистальной культи пораженной артерии.4. Показаниемкприменениюконтрлатеральногоконтрастированияявляетсяотсутствие визуализации дистальной культи за счет внутрисистемных коллатералей.5. Применениеконтрлатеральногоконтрастированияявляетсяэффективнымибезопасным методом при выполнении антеградной реканализации ХОКА.Краткая характеристика клинического материала (объекта исследования) и научныхметодов исследованияВ настоящее исследования включены 128 пациентов с ИБС, у которых при СКГобнаружены хронические окклюзии коронарных артерий различной локализации,протяжённости и срока существования.

Всем больным выполнялось вмешательство сцельюосуществленияантеградноймеханическойпроводниковойреканализации.Операции осуществляли два эндоваскулярных специалиста с опытом более 100 успешныхинтервенций по поводу ХОКА. Возраст больных колебался от 37 до 79 лет и в среднем6составил 56+7,4лет. По половому признаку пациенты распределились следующимобразом: 105 мужчин и 23 женщины.Критериями включения пациентов в исследование были: наличие симптомовстенокардиинапряженияилирезультатовинструментальныхобследований,свидетельствующих за присутствие ишемии миокарда; наличие хронической окклюзиикоронарной артерии, подтверждённой данными СКГ; выполнение интервенции одним издвух специалистов с опытом более 100 успешных реканализаций ХОКА.Критерии исключения: сопутствующая сердечно-сосудистая патология, требующаяхирургической коррекции; признаки нестабильной стенокардии или перенесённого ОИМ впериоде менее 3-х месяцев; интервенция, осуществлённая специалистом с опытом менее100 успешных реканализаций ХОКА.У всех больных был собран анамнез; выполнены общий анализ крови и мочи;биохимическое исследование крови с определением кардиоспецифических ферментов;проанализированы данные электрокардиографического, ультразвукового исследованийсердца; оценены данные селективной коронарографии.Статистический анализ осуществлялся по стандартным методам описательной идоказательной статистики.