Диссертация (Гиперплазия простаты и мочекаменная болезнь в сочетании с новообразованиями органов мочеполовой системы), страница 44

У1 больного данная манипуляция вызвала несостоятельность пузырноуретральногоанастомоза, что потребовалоповторногодренированиямочевого пузыря уретральным катетером в течение 14 дней. При294планировании РПЭ по поводу РПЖ у больных камнем мочевого пузыря,наиболее предпочтительным является одномоментное удаление камнямочевого пузыря, что позволит избавиться от необходимости повторногонаркоза и хирургического вмешательства.

Удаление камней мочевого пузыряво время открытой радикальной простатэктомии не представляет техническихсложностей, в отличие от лапароскопической техники, связанные, в первуюочередь с расположением портов. В связи с этим риск выявлениярезидуальных камней мочевого пузыря и острой задержки мочеиспускания убольных после лапароскопической радикальной простатэктомии выше, чемпосле открытой простатэктомии. Гибкая цистоскопия через имеющийся портвовремялапароскопическойпростатэктомииможетпозволитьконтролировать адекватную санацию мочевого пузыря от камней, однакоопределение эффективности и безопасности данной методики требуетдальнейшего изучения.Таким образом, при планировании РПЭ по поводу РПЖ у больныхкамнем МП, наиболее предпочтительным является одномоментное удалениекамня МП, что позволит избавиться от необходимости повторного наркоза ихирургического вмешательства.

Удаление камней мочевого пузыря во времяоткрытойрадикальнойпростатэктомиинепредставляеттехническихсложностей. При наличии множественных конкрементов мочевого пузыря,особенно небольших размеров, лучевые методы диагностики не всегдапозволяют определить их точное количество. Данное обстоятельство, а такжетехнические сложности ревизии мочевого пузыря, связанные с особенностямиустановки портов, повышают риск выявления резидуальных камней мочевогопузыряиОЗМубольныхпослелапароскопическойрадикальнойпростатэктомии. Гибкая цистоскопия через имеющийся порт во времялапароскопическойпростатэктомииможетпозволитьконтролироватьадекватную санацию мочевого пузыря от камней, однако определениеэффективности и безопасности данной методики требует дальнейшегоизучения.

У больных, которым выполнена одномоментная лапароскопическая295радикальная простатэктомия с цистолитоэкстракцией перед удалениемуретрального катетера необходимо выполнить УЗИ с целью определенияналичия резидуальных камней в мочевом пузыре. В случае обнаруженияконкрементов у таких больных непосредственно после удаления уретральногокатетера показана цистолитотрипсия с целью профилактики миграции камняв зону пузырно-уретрального анастомоза и развития острой задержкимочеиспускания.296ВЫВОДЫ.1.

Сочетания гиперплазии предстательной железы и мочекаменной болезни сновообразованиямиоргановмочеполовойсистемы,требующиехирургического лечения, выявлены у 332 (2,7%) пациентов среди общегоколичества (12331) оперированных больных. Среди 3368 пациентов ГПЖопухоль почки и РМП выявлены у 1,5% и 3,9% больных соответственно.Среди 4833 больных МКБ опухоль почки выявлена у 1,3%, РМП – у 0,5%,а РПЖ – у 0,7% пациентов. МКБ диагностирована у 4,4% из 1380 больныхопухолью почки. Показания для оперативного лечения по поводу ГПЖсреди 793 мужчин опухолью почки выявлены у 6,6%.

МКБ выявлена у1,9% из 1148 пациентов с новообразованиями мочевого пузыря. ГПЖобнаружена у 14,8% из 901 мужчины РМП. Среди 1602 больных РПЖкамни верхних мочевыводящих путей диагностированы у 2,2%, а камнимочевого пузыря – у 1,4% пациентов.2. У большинства больных (78,9%) ГПЖ в сочетании с ОП первоначальнооперативное лечение проведено по поводу онкологического заболевания,представляющего наихудший прогноз для жизни пациента. Фактором,определяющим необходимость выполнения первым этапом операции поповоду ГПЖ у 19,2% больных, являлось наличие или высокий рискразвития (Qmax<5 мл/сек) острой задержки мочеиспускания у больныхбессимптомной ОП.3. У 61,7% больных ГПЖ в сочетании с РМП выполнены симультанныеоперации, направленные на удаление как опухоли мочевого пузыря, так иГПЖ, у остальных больных первым этапом выполнена операция по поводуонкологическогозаболевания.Эффективностьибезопасностьодномоментной и поэтапной ТУР мочевого пузыря и предстательнойжелезы у больных мышечно-неинвазивным РМП статистически неотличались (р>0,05).

Выбор тактики лечения в пользу симультаннойоперации в первую очередь определялся неосложненным течением ТУРмочевого пузыря и небольшим объемом (<80 см3) предстательной железы,297предполагающим быстрое и безопасное завершение хирургическоговмешательства.4. При сочетании ОП и МКБ первоначально оперативное вмешательство поповоду ОП выполнено у 47,5% больных, по поводу МКБ – у 37,7%. У14,8% больных оперативное пособие осуществлено одномоментно.

Приодностороннем сочетании патологических процессов выполнены какодномоментные, так и поэтапные операции, при двусторонних сочетаниях– только поэтапные.5. Факторами, определяющими проведение оперативного вмешательства впервую очередь, были: по поводу МКБ – клинические проявленияконкремента (почечная колика, обструктивный пиелонефрит, угрозаразвития ОПН) и бессимптомный характер ОП; по поводу ОП – наличиемакрогематурии или высокий риск прогрессирования онкологическогопроцесса (стадия ≥ сТ1b) при отсутствии клинических проявлений МКБилиприранеедренированныхверхнихМВП.Показаниемкодномоментным операциям у больных с ипсилатеральным сочетаниемопухоли и камня почки была техническая возможность проведенияподобных вмешательств из одного хирургического доступа.6. Всем больным мышечно-неинвазивным РМП в сочетании с камнем почкипервым этапом выполнено удаление опухоли мочевого пузыря, принеобходимости, в сочетании с дренированием верхних МВП.7.

У 47,1% больных мышечно-неинвазивным РМП в сочетании с камнеммочеточника проведена одномоментная операция, у 35,3% больныхпервым этапом выполнена операция по удалению опухоли мочевогопузыря, у 17,6% – удаление камня мочеточника. Показанием кодномоментным операциям была техническая возможность удаленияопухоли мочевого пузыря и камня мочеточника из трансуретральногодоступа. При удалении первым этапом только опухоли мочевого пузыря доили во время операции осуществлялось дренирование верхних МВП.2988.

Эффективность и безопасность одномоментной и поэтапной ТУР мочевогопузыря и КУЛТ у больных мышечно-неинвазивным РМП в сочетании скамнем мочеточника не отличаются (р>0,05).9. У 52,6% больных РПЖ в сочетании с камнем почки первоначальнолечебные мероприятия проведены по поводу конкремента, что былообусловлено клиническими проявлениями МКБ. У больных с умереннымили высоким онкологическим риском при отсутствии клиническихпроявлений конкремента и обструкции верхних МВП первым этапомвыполнена операция по поводу РПЖ. Одномоментные операции невыполнены ни у одного больного.10.У 94,1% больных РПЖ в сочетании с камнем мочеточника в первуюочередь проведено оперативное лечение, направленное на избавление отконкремента.

У остальных больных операция по поводу РПЖ выполненана фоне дренирования верхних МВП.11.У 90,1% больных РПЖ в сочетании с камнями мочевого пузыря проведеныодномоментные операции и лишь у 9,1% больных первым этапомвыполнено удаление камней мочевого пузыря.299ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1. У большинства пациентов ОП в сочетании с ГПЖ целесообразнопервымэтапомпроведениеоперативноголеченияпоповодуновообразования почки за исключением больных с бессимптомной ОПи наличием острой задержки мочеиспускания в момент поступления илив анамнезе, а также у пациентов с Qmax меньше 5 мл/сек.2. У пациентов с азотемией, обусловленной хронической задержкоймочеиспускания на фоне ГПЖ, первым этапом необходимо выполнитьпункционную цистостомию, а после нормализации уровня азотистыхшлаков в крови – операцию по поводу опухоли почки на фонецистостомы, и лишь затем – операцию по поводу ГПЖ.3.

У больных мышечно-неинвазивным РМП в сочетании с ГПЖцелесообразнысимультанныетрансуретральныеоперации,направленные на удаление опухоли мочевого пузыря и ГПЖ. При этомоперацию необходимо начинать с удаления опухоли мочевого пузыря итолько лишь при наличии средней доли больших размеров, непозволяющей адекватно визуализировать устья мочеточников и опухольмочевогопузыря,первымэтапомрекомендуетсявыполнитьрезекцию/энуклеацию средней доли простаты.4.