Автореферат (Диагностика неонатальных пневмоний - клинико-микробиологические и иммунологические аспекты), страница 4

Влитературных источниках есть описание этого фактора, как фактор риска развитияпневмонии. Данные полученные нами коррелируют с литературными данными. Проведениереспираторной поддержки с рождения, сопряженной с асфиксией у новорожденных,приводят к вторичному дефициту сурфактанта и повреждению легких. Следовательно,вполне логично эти данные могут служить предикторами развития неонатальных пневмоний.Следовательно, прогноз развития пневмонииу новорожденного опосредуетсясуммарным влиянием таких составляющих, как: ОАГА родильницы, продолжительностьбезводногопериодаболее24часов,асфиксияприрожденииноворожденного,эффективность реанимационных мероприятий в течение первых пяти минут жизни, наличиереспираторной терапии с рождения.Изучение клинико-рентгенологических показателей ВУП и РНПДовольновнутриутробнойзатруднительноираннейпровестинеонатальнойдифференциальныйпневмониями,диагнозпосколькумеждуклиническиспецифических отличий не наблюдалось.

У большинства новорожденных с первых часовжизни отмечались признаки дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Былопроведено сравнительное изучение клинико-рентгенологических данных внутриутробных иранних неонатальных пневмоний у новорожденных детей (табл.1; рис. 1 а, б).15Таблица 1Сравнительный анализ клинических показателей при ВУП и РНПВидпневмонииВУПРНПn=230n=246Показатели(%)(%)Реакция на осмотр: - беспокойный27,566,8 ***- вялый72,5**33,2Температура: - нормальная92,157,7- гипертермия7,942,3***- гипотермияВрожденные рефлексы: ослаблены63,668,3- угнетены36,4*26,7Кожные покровы: бледно-розовые52,676,8- бледные с цианотичным оттенком47,423,2- акроцианоз92,6**23,5- центральный цианоз76,5**Одышка96,5***78,5ИВЛ76,8***ЧД: тахипноэ89,5*68,9- брадипноэ10,531,1Примечание - «*» - достоверность различий между группами при р<0,05, «**» - р<0,01,«***»- р<0,001.Анализ данных показывает, что имеется ряд достоверных клинико-рентгенологическихразличий внутриутробных и ранних неонатальных пневмоний.

Одышка с участием всейвспомогательной мускулатуры и высокой балльной оценкой дыхательной недостаточностипо шкале Даунса с высокой степенью достоверности - 96,5% (р < 0,001) преобладали привнутриутробных пневмониях. При них чаще и тахипноэ - 89,5% (р < 0,05). Физикальныеданные так же отличались. При обеих формах пневмоний чаще прослушивались ослабленноедыхание 10,5% и 31,1% соответственно (р > 0,05).двусторонние14.26.828.434.50%сегментарныедвусторонниедолевыеправосторонниеправосторонние20.829.865.50%левосторонниеочаговыеaбРисунок 1.

Доля воспалительных изменений в легких при ВУП (a), при РНП (б)16И в рентгенологической отмечались обширные воспалительные изменения в легких сегментарные и двусторонние 29,8% и 28,4% соответственно (р < 0,001) типичны длявнутриутробных пневмоний (рис. 1а), а для ранних неонатальных – двусторонние в 65,5% иправосторонние очаговые – 34,5% (рис. 1 b) (р < 0,001). Данный признак не может бытьосновным критерием диагностики внутриутробных и ранних неонатальных пневмоний, таккак его чувствительность невысокая, при очень высокой специфичности (В.В.

Зубков, 2017).Роль внутриутробных инфекций в развитии неонатальных пневмонийОбразцы клинического материала от 180 родильниц, выделенные из цервикальногоканала обследуемых женщин, с диагнозом хроническое ВУИ, были проанализированы наналичие специфических фрагментов ИППП.У 132 из 180 женщин (73,3%) специфические антитела - Ig G к ЦМВИ суммарно быливыявлены во всех группах. Практически у всех обследованных женщин (98%) отмечаласьвысокая частота вирусно-вирусных, вирусно-бактериальных инфекций.

Частота выделенияпредставителей аэробной микрофлоры в мазках со слизистой зева и ТБА у новорожденныхвысокого инфекционного риска в момент рождения составила от 38,6% (в группе клиническиздоровых новорожденных) до 61,4% (у детей с тяжелыми формами ВУИ). Для тяжелых формВУИ была характерна высокая частота контаминации новорожденных представителямиинфекций, передающихся половым путем: ВПГ-2 — 17,4%, ЦМВИ — 27%, хламидии —25,8%, микоплазма — 29,8 %. Анализ данных показал, что ДНК изученных инфекцийвыявлена во всех группах, в том числе у детей без признаков ВУИ. Так, наиболее часто ДНКCMW и HSV выявлялась в группе с ВУИ чаще (р ˂ 0,001), чем в других группах, а ДНКM.pneumoniaе не выявлялась в группах среди новорожденных без ВУИ и контрольной.Следовательно, инфекции плода и новорожденного формируются под влиянием многихфакторов, в том числе и воспалительные заболевания матери, и как следствие, микробная антенатальная и интранатальная колонизация околоплодных вод, плаценты, пуповины плода исоответствующие изменения иммунной системы новорожденного ребенка.Далее, с целью подтверждения внутриутробного характера развития пневмонии уноворожденных и дифференциации ВУП от РНП, а также для оценки санитарного состоянияродильного стационара, нами было проведено санитарно-микробиологическое исследованиевоздуха, медицинского оборудования иизучено микробноеносительство средимедицинского персонала.Санитарно-микробиологическое исследование микробиоты родильного домаВ серии исследований нами проведена качественная и количественная (подсчет общегоколичестваколониеобразующих единиц (КОЕ)) оценка бактериальной загрязненностивоздушнойсредыродильногодоманаприсутствиесанитарно-показательных17микроорганизмов.

Из 128 образцов воздуха 94 образца (73,4%) были положительными. Изних грамположительная кокковая микробиота была выделена в 52 случаях (55,3%). Другиевиды патогенов составили 42 (44,6%) положительных результатов. При проведении контроляобсемененности предметов обихода и медицинского оборудования в серии исследованийнами было установлено, что в совокупности 94 образца (73,4%) были положительными.

Изних коагулазоотрицательная кокковая микробиота была выделена в 52 случаях (55,3%).Другие виды патогенов составили 42 (44,6%) положительных результатов. Из изученных 62образцов с сухих поверхностей, положительный результат даливлажных поверхностей(55,9%) случаяхсоставила 1534 (54,8%) посева.Счастота положительных посевов составила 34, из которых в 19выделялась грамотрицательная микрофлора, а грамположительная(44,1%)случаев. По количеству положительных посевов доминировалиS.epidermidis (23,5 %).

Из 34 положительных находок полученных при исследовании 62смывовсмедицинскогооборудованияиинвентарясуммарнодоминировалиграмотрицательные микроорганизмы – 61,7%, тогда как на долю грамположительныхмикробов приходилось – 38,2% (p<0,05).Сцельювыявлениягоспитальноймикрофлорынамибылопроведенобактериологическое исследование смывов, взятых с различных объектов родильногостационара. В нашем исследовании, по количеству положительных находок доминировалиаппарат искусственного дыхания и контуры кислородной маски наркозного аппарата (23,5 и14,7% соответственно).С целью выявления носительства S.aureus среди медицинского персонала родильногодомабыло обследовано 29 медицинских работников (врачи, средний и младшиймедперсонал), которые имели постоянный контакт с новорожденными.В ходе проведения исследования было установлено, что носительство S.

aureusнаиболее было распространено среди врачей в ОРИТН – 37,5%, в родблоке и в палатахноворожденных этот показатель составил – 25%, в послеродовом отделении – 12,5%.Можно сделать вывод, что рост удельного веса условно-патогенной микрофлоры вэтиологической структуре ранних неонатальных пневмоний напрямую зависит от инфицирования кожи рук медперсонала, обсемененности аппаратуры медицинского назначения, вчастности аппарат ИВЛ, которые недостаточно стерилизуются и дезинфицируются.Анализ результатов бактериологической диагностики неонатальных пневмонийКак известно, этиологическая структура пневмоний изменчива и зависит от множествамакро- и микроэкологических факторов риска, что затрудняет прогноз развития,профилактику, раннюю диагностику, направленное обследование и лечение заболевания.18В работе проведен сравнительный анализ результатов бактериологической диагностикинеонатальных пневмоний.

При бактериологическом исследовании клинического материалаиз различных биотопов от новорожденных обеих групп наблюдения отмечался рост какграмположительной, так и грамотрицательной микробиоты (рис. 2).60%Грамм «+» флора50%40%Грамм «-» флора30%Сочетаннаяфлора20%10%Кандиды0%ВУПРНПРисунок 2. Соотношение выделенной микробиоты из различных биотопов отноворожденных с ВУП и РНППримечание - По оси абсцисс – исследуемые группы. По оси ординат – частотавысеваемости микроорганизмов, «*» –показатель достоверно отличается от такового вгруппе РНП относительно группы ВУП, (р < 0,001).Грамположительные микроорганизмы достоверно чаще (р < 0,05) высевалась при ВУП(56%). А грамотрицательная микробиота с высокой степенью достоверности (р < 0,001) чащеотмечалась при РНП (58,6%).

В группе новорожденных с ВУП отмечались ассоциацииграмположительной и грамотрицательной микрофлоры в равных соотношениях, а в группеРНП – преобладали грамотрицательные микробные ассоциации. Практически идентичныданным бактериологического исследования результаты ПЦР.Из 230 обследованных новорожденных с ВУП у 213 (87,5%) бактериологический посевбыл положительным.

Были выделенымикроорганизмы, представители различныхтаксономических групп, доминирующим микроорганизмом являлся S. epidermidis (26,7%). У246 обследованных новорожденных с РНП было выделено и идентифицировано 348штаммов в этиологически значимом количестве. Среди выделенных микроорганизмов почастоте выявления на первом месте - К. pneumoniae (27,5%).На основании вышеизложенного, следует констатировать, что при неонатальныхпневмониях в этиологической структуре выявляется как грамположительная, так играмотрицательная микробиота.

Однако достоверно чаще грамположительная отмечаетсяпри внутриутробных пневмониях (р ˂ 0,001). А при ранних приобретенных пневмониях свысокой степенью достоверностипреобладает грамотрицательная флора (р ˂ 0,001).19Выделенные штаммы микроорганизмов обладали определенным набором факторовпатогенности.Анализ резистентности к антибактериальным препаратам возбудителейнеонатальных пневмонийВ последние годы в структуре заболеваемости отделения реанимации и интенсивнойтерапии родильного дома РКБ г.

Махачкалы стала отмечаться тенденция к увеличениюпневмоний с нарастанием летальности в данной нозологической группе. Так в 2014 годудиагноз «Пневмония» был выставлен в 26 (9,6%) случаях, умер 1 (3,8%) новорожденный, а в2015 году уже 41 (16,7%) и 5 (12,1%) соответственно.В связи вышеизложенным и с целью накопления информации о региональныхособенностяхантибиотикорезистентностивозбудителейнеонатальныхпневмонийкантимикробным препаратам крайне важной задачей является проведение локальногомониторинга.Намипневмонийпроведенканализрезистентностиантибактериальнымосновных возбудителейпрепаратам.Былопротестированонеонатальных654штаммамикроорганизмов, в том числе ведущие этиотропные патогены: K.

pneumoniae – 187(28,6%);S.epidermidis – 172 (26,3%); E. coli –93 (14,2%); A. baumannii – 54 (8,2%); S. haemolyticus - 48(7,3%); Enterococcus spp. – 38 (5,8%); P. aeruginosa – 36 (5,6%); Enterobacter – 26 (4%)Наибольшая резистентность выявлена у возбудителей неонатальных пневмонийкпенициллинам (Оксациллин, Амоксициллин) – 46,2%; фторхинолонам (Ципрофлоксацин,Ломефлоксацин)–43,4%;аминогликозидам(Гентамицин,Тобрамицин)–32,9%;цефалоспоринам 3-го поколения (Цефиксим, Цефотаксим) – 27,2% и к цефалоспоринам 4-гопоколения (Цефепим) – 16,8%.Незначительная устойчивость определялась к цефалоспоринам 2-го поколения(Цефуроксим, Цефокситим) – 11%; макролидам (Азитромицин, Клиритромицин) – 8,3%;цефалоспоринам 1-го поколения (Цефазолин, Цефтазидим) – 8%, Амоксиклаву – 4,8%, кмонобактамам (Азтреонам) - 2,5% и карбапенемам (Меропенем, Имипенем)1,5%.Полученные нами данные позволяют рекомендовать для проведения этиотропнойтерапии цефалососпорины 2-го поколения, или карбапинемы в виде монотерапии.