Автореферат (1139515), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Основнуютрудность в практике врача занимаетполиэтиологичный характер заболеваний дыхательной системы.На сегодняшний день не до конца изучены патогенетические пути поражения легких уноворожденных, обусловленные наличием полиморфизмов генов медиаторов воспаления.Следовательно,чтобысвоевременнозаподозритьпневмонию,необходимо:провести тщательный осмотр новорожденного с определением факторов риска пневмонии. Уноворожденного в отсутствие патологической симптоматики при физикальном обследованиилегкихвероятностьналичияпневмониикрайнемала.Для диагностики пневмонии на современном этапе: 1) всем новорожденным,имеющим клинические и физикальные симптомы пневмонии, показано проведениерентгенографии грудной клетки; 2) инвазивные процедуры для получения диагностическогоматериала (забор трахеобронхиального аспирата, крови, мазков слизистой зева) и проведениеэтиологической диагностики (бактериологическое исследование, ПЦР); 3) проведениедополнительной лабораторной диагностики с использованием молекулярно-генетическихметодов, позволяющих проведение дифференциальной диагностики.Изучение факторов врожденного иммунитета (про- и противовоспалительныхцитокинов; TLR (TLR2, TLR4); ПМП (HBD1, HBD2); NF-kB, TNFα) на уровне слизистыхоболочек верхних дыхательных путей при внутриутробном инфицировании плода иразвитии ранней неонатальной пневмонии позволяет выявить предрасположенностьорганизма ребенка к пневмонии, либо его устойчивости к ней, дать оценку прогноза иэффективности лечения.Наосновеиммунологическихкомплексаклинико-рентгенологических,микробиологическихиданных нами разработан алгоритм диагностики неонатальныхпневмоний (Рис.
6). Снижение показателя TLR4 свидетельствует о развитии ВУП.Показатели дефенсинов при этом практически не отличаются от нормы. У новорожденных сРНП также наблюдалось небольшое снижение экспрессии гена TLR2 и TLR4. При этом уноворожденных также может наблюдаться рост уровня экспрессии гена провоспалительногоцитокина TNFα и ядерного фактора NF-kB.
Снижение экспрессии генов рецепторовврожденного иммунитета (TLR2, TLR4) и увеличение экспрессии генов TNFα и NF-kBможет свидетельствовать в пользу развития неонатальной пневмонии вызванной K.pneumoniae. Экспрессия гена HBD-2 увеличивается у новорожденных,у которыхопределяется инфекционный возбудитель, но при этом отсутствуют клинические проявленияпневмонии. Снижение показателя HBD-2 отмечается у новорожденных с пневмонией,вызванной K. pneumonia.36Начало осмотраАсимметриявлажных хриповЛокальные симптомынетРентгенография грудной клеткидаТоксикозДополнительные методы исследованиянетКровьТБАОРВИМазки слизистой зеваБактериологическоеисследование, ПЦРПро- ипротивовоспалительныецитокиныTLR(TLR2, TLR4)ПМП(HBD1, HBD2)NF-kB,TNFαИзменения есть (дисбалансэкспрессии TLRs и эффекторныхмолекул, генетические маркеры вгенах IL-10, IL-17, DEFB1, TLR4)ВУПИзменений нетРНППодбор антибиотиков, лечение 7-8дней, повторная оценка эффектаРассмотрение возможностиостановки антибактериальнойтерапииРисунок 6. Алгоритм диагностики неонатальных пневмоний37Выводы1.Определены критерии прогнозирования пневмоний у новорожденных и факторыриска: отягощенный акушерский анамнез, мужской пол ребенка, недоношенность, асфиксия.Достоверными клинико-рентгенологическими отличиями внутриутробных пневмоний отранних неонатальных являлись: тяжелое течение, обширные воспалительные изменения влегких (сегментарные, долевые) (р < 0,001).2.Установлено, что в этиологической структуре внутриутробных пневмоний уноворожденных доминировала грамположительная микробиота – коагулазоотрицательныестафилококки и энтерококки (р<0,001).Грамотрицательная микробиота, представленнаяклибсиеллами, кишечной палочкой, псевдомонадами, ацинетобактерами, этиологическизначима для ранних неонатальных пневмоний.3.Показана ассоциация между заболеваемостью новорожденных неонатальнымипневмониями и резистентностью к антибактериальным препаратам, что свидетельствовало овозможности формирования в ОРИТН «госпитальных» штаммов, которые вызывалиинфекционные осложнения.4.Рост удельного веса условно-патогенной микрофлоры в этиологической структуреранних неонатальных пневмоний напрямую зависит от инфицирования кожи рукмедперсонала и обсемененности аппаратуры медицинского назначения.5.Сиспользованиемметодабиоинформационногоанализапостроенысхемысигнальных путей, в которых описаны гипотетические молекулярные механизмы развитияпневмонии новорожденных.
С целью дальнейшего молекулярно-генетического анализа былиотобраны гены TLR2, TLR4, DEFB1, IL10, IL17, TNFA и NF-kB.6.Выявлен дисбаланс факторов врожденного иммунитета на уровне слизистых оболочекверхних дыхательных путей у новорожденных с неонатальной пневмонией. Показано, чтоснижение экспрессии генов рецепторов врожденного иммунитета (TLR2, TLR4) иувеличение экспрессии генов TNFα и NF-kB коррелировало с выявлением K. pneumoniae.7.Найдена ассоциация полиморфных маркеров в генах IL-17, DEFB1, TLR4 с рискомразвития внутриутробной пневмонии.
Показано, что генотип AG (ген IL10 -1082 A>G) и GG(TNFα -308 G>A) ассоциированы с риском развития неонатальных пневмоний.8.Разработан алгоритм диагностики неонатальных пневмоний на основе комплексаклинико-рентгенологических, микробиологических и иммунологических данных, которыепозволяют выбрать и оптимизировать адекватную и рациональную этиотропную терапию.38Практические рекомендации1.Для определения этиологии неонатальных пневмоний (ВУП и РНП)в качествеисследуемого материала для микробиологического исследования целесообразно забиратьТБА (в случае интубирования трахеи), а также мазки из зева, ВДП и кровь на стерильность;2.В случаях одновременного обнаружения УПМ в нескольких биотопах этиологическизначимыми концентрациями следует считать: для ТБА – ≥ 103 КОЕ/мл; для зева и ВДП - ≥104 КОЕ/мл;3.Выявление у новорожденных с риском развития пневмонии в этиологическизначимых концентрациях К. pneumoniae, Enterococcus spp., Pseudomonas spp., E.
coli, S.epidermidis, A.baumannii, а также различных ассоциаций следует рассматривать какпоказатель более тяжелого клинического течения заболевания, что необходимо учитыватьпри ведении таких новорожденных;4.Для объективной расшифровки этиологии НП наряду с бактериологическим методомцелесообразно проводить поиск труднокультивируемых микроорганизмов, с этой цельюпредпочтительнее применять ПЦР, а в качестве исследуемого материала использовать ТБА;5.Основнымиотягощённыйпредикторамиреализацииакушерско-гинекологическийНПнезависимоанамнезотродильниц:исходаявляетсяанемия,наличиевоспалительных заболеваний женской половой сферы (ВУИ), хроническая фетоплацентарнаянедостаточность и преждевременная отслойка плаценты.
Их наличие требует определеннойнастороженности медицинского персонала;6.Для выявления риска развития пневмонии у новорожденных (ВУП или РНП),рекомендуется проводить оценку экспрессионного профиля факторов врожденногоиммунитета (TLR2, TLR4, TNFαи др.). Важными прогностическими маркераминеблагоприятного течения и дополнительными предикторами развития НП являетсяснижение экспрессии генов TLR2, TLR4 и увеличение экспрессии генов TNFα и NF-kB.Также рекомендуется проводить оценку генетических маркеров (в генах IL-17, DEFB1, TLR4,IL10), которые ассоциированы с риском развития ВУП или РНП у новорожденных вдагестанской популяции.7.Врезультатенеонатальныхпроведенногопневмонийнаисследованияосновемикробиологических и иммунологическихподобрать рациональную терапию.разработанкомплексаалгоритмдиагностикиклинико-рентгенологических,данных, который в перспективе позволяет39Список научных работ автора, опубликованных по теме диссертации1.Омарова,С.М.Мониторингобсемененностиусловно-патогеннымимикроорганизмами различных объектов родовспомогательного стационара / Омарова С.М.,Алиева А.И., Абсерханова Д.У., Меджидова Д.Ш.
// Успехи современного естествознания.М.: 2010.- № 9 - С.120-122.2.Омарова,С.М.МикробиологическоеисследованиесанитарногосостоянияПеринатального центра г. Махачкала/ Омарова С.М., Алиева А.И., Абсерханова Д.У.,Меджидова Д.Ш., Исаева Р.И., Горелова В.Г. // Журнал микробиологии, эпидемиологи ииммунобиологии. - М., 2010. - №5 - С. 77-80.3.Омарова, С.М.
Антибиотикорезистентность штаммов P.aeruginosa, выделенных отбольных отделения реанимации и интенсивной терапии травматологического центраМахачкалы. / Омарова С.М., Нурмагомедова З.М., Меджидова Д.Ш., Муталипова З.М.,Горелова В.Г., Алиева А.И., Абсерханова Д.У. // Клиническая лабораторная диагностика.– М., 2011. – №2. – С. 46-48.4.Абсерханова, Д.У.
Совершенствованиеметодовдиагностикивентилятор-ассоциированных пневмоний в Перинатальном центре Махачкалы. / Абсерханова Д.У.,Омарова С.М., Алиева А.И. // Актуальные проблемы эпидемиологии на современном этапе:Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием,посвященной 80-летию кафедры эпидемиологии и доказательной медицины.МЗ и СР РФ,ГБОУ ВПО 1-ый МГМУ им.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
