Автореферат (Возможности повышения эффективности и безопасности терапии пероральными антикоагулянтами у пациентов с фибрилляцией предсердий в рамках работы кабинета контроля антикоагулянтной терапии), страница 3

По всем остальным факторам риска не удалосьполучитьдостовернойкорреляциисразвитиемкровотечений,заисключением того факта, что в группе апиксабана у пациентов сартериальнойгипертензиейгеморрагическиеосложнениявстречалисьдостоверно чаще (p=0,02).У пациентов, получающих терапию дабигатраном и апиксабаном завремя наблюдения были отмечены только «малые» кровотечения, нетребовавшиемедицинскоговмешательства.Достоверноменьшегеморрагических событий было зафиксировано в группе дабигатрана(p=0,032), в группе получающих терапию апиксабоном у 26,9% пациентовотмечались геморрагические события, однако не было зафиксировано ниодного значимого кровотечения. На втором месте по частоте возникновениякровотечений (10,3%) оказался варфарин, но по частоте развития «больших»кровотеченийондостоверно«проигрывает»классуППОАК.Наривароксабане геморрагические осложнения возникли у 14,3% пациентов из30,0%Малые кровотечений25,0%Большие кровотечения26,9%20,0%15,0%3,6%7,3%10,0%5,1%5,0%0,0%10,7%3,0%Варфарин (n=232)Дабигатран (n=39)Ривароксабан (n=28)Апиксабан (n=26)них у 3,6% отмечались значимые геморрагические события.Рисунок 7.

Частота общего числа кровотечений на различныхантикоагулянтах (в %).18Предикторы геморрагических осложнений АКТПрипроведенииантикоагулянтнойпоискатерапиипричинбыланеблагоприятногопроведенапримененияоценкаразличныхмодифицируемых и немодифицируемых факторов.

Сопоставление числабаллов риска развития тромбоэмболических осложнений (ТЭО) по шкалеCHA2DS2-VASc с частотой развития кровотечений, показало тенденцию к ихмаксимальной частоте у пациентов, имеющих 1, 4 и 8 баллов по шкале рискаинсульта.20,0%14,9%14,8%15,0%12,1%10,2%8,9%10,0%14,3%8,3%3,9%5,0%0%0,0%123456789Баллы по шкале CHA2DS2-VAScКровотечения(%)Рисунок 8. Зависимость кровотечений от количества баллов по шкалеCHA2DS2-VASc.Достоверночащекровотеченияотмечалисьупациентовсмаксимальным баллом по шкале HAS-BLED (р<0,05).7580,0%60,040,020,08,27,60115,515,8230,04КровотеченияРисунок 9.

Зависимость кровотечений от количества баллов по шкалеHAS-BLED.19Снижениескоростиклубочковойфильтрациитакженегативносказывается на вероятности развития геморрагических осложнений. Так,максимальное число кровотечений оказалось в группе пациентов с СКФ 1545 мл/мин/1.732, однако стоит отметить, что пациенты с СКФ в данномдиапазоне находились на терапии только варфарином с учетом рекомендацийпо противопоказаниям к назначению ППОАК.Только варфаринКровотечения37,5%40,0%35,0%30,0%25,0%20,0%16,6%15,0%12,4%10,4%10,0%5,0%0,0%СКФ>90СКФ 60-90СКФ 45-60СКФ 15-45Рисунок 10. Кровотечения у пациентов с различным уровнемснижения СКФ.ВЫВОДЫ1. Частота назначения антикоагулянтной терапии в период с 2011-2012 гг.при стационарном лечении пациентов с фибрилляцией предсердийнеклапанной этиологии составила 63,6% по сравнению с 96% в периодс 2012-2015 гг. в условиях работы кабинета контроля антикоагулянтнойтерапии того же стационара.2.

Нахождение в целевом диапазоне МНО на терапии варфарином более60% времени в течение 3 лет было возможно лишь у 30% пациентов,осуществляющих систематический контроль МНО в условиях работыкабинета контроля антикоагулянтной терапии.3. Терапиякакпрямыми,такинепрямымипероральнымиантикоагулянтами пациентов с фибрилляцией предсердий неклапаннойэтиологии, наблюдающихся в кабинете контроля антикоагулянтной20терапии в течение 3 лет, была эффективна в 99,1% случаев.Статистически достоверных различий в этих группах по частотеразвития тромбоэмболических осложнений получено не было (0,4% вгруппе варфарина иу 2,2% в группе прямых пероральныхантикоагулянтов).4. В процессе наблюдения у больных с фибрилляцией предсердийнеклапанной этиологии в кабинете контроля антикоагулянтной терапиина фоне приема непрямых пероральных антикоагулянтов (варфарина)достоверночаще,чемприприемепрямыхпероральныхантикоагулянтов, происходят большие кровотечения (7,34% vs 1,07%;р<0,05), требующие стационарного лечения, несмотря на четкийподбор дозы варфарина и частый контроль МНО.

На фоне приемадабигатрана, ривароксабана и апиксабана достоверно чаще, чем наварфарине, регистрируются малые кровотечения (12,9% vs 3%; р<0,05),купируемыепрепарата,самостоятельночтоантикоагулянтамиделаетнаиболееприлечениенепродолжительнойпрямымибезопаснымвотменепероральнымиизученнойкогортепациентов.5. У пациентов на терапии любыми пероральными антикоагулянтами с 1баллом по шкале CHA2DS2-VASc как в ретроспективной частиисследования за 2011-2012 гг., так и в проспективном наблюдении за2012-2015 гг.

отмечался высокий уровень геморрагических осложнений(8,5% и 14,8%), что открывает возможность пересмотра рекомендацийпо назначению антикоагулянтов в данной группе больных.6. Приверженность к лечению у пациентов, наблюдающихся в кабинетеконтроля антикоагулянтной терапии, оказалась очень высокой: отказ отприема антикоагулянтов в течение 3 лет наблюдения составил 3% наварфарине, 7,1% - на ривароксабане, по 7,7% - на дабигатране иапиксабане (причиной отмены прямых пероральных антикоагулянтовво всех случаях являлась высокая стоимость препаратов).217.

В ходе исследования разработан и внедрен в практику работы кабинетаконтроля антикоагулянтной терапии персонифицированный алгоритмназначения прямых пероральных антикоагулянтов, основанный наклинических характеристиках пациентов.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1. Создание кабинета контроля антикоагулянтной терапии позволяетосуществлять эффективное амбулаторное наблюдение за пациентами сфибрилляцией предсердий, получающих антикоагулянтную терапию.2. У пациентов с 1 баллом по шкале CHA2DS2-VASc следует болеевнимательнооцениватьдополнительныерискикровотеченийвследствие повышенного риска геморрагических событий в даннойподгруппе пациентов.3.

Разработанный алгоритм персонифицированного подхода выборапрямых пероральных антикоагулянтов следует использовать дляэффективногоибезопасногоосуществлениямноголетнейантикоагулянтной терапии.СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕДИССЕРТАЦИИ1.Сравнительнаяэффективностьибезопасностьновыхпероральных антикоагулянтов / В.А. Сулимов, А.А. Соколова, Д.А.Напалков // Рациональная фармакотерапия в кардиологии – 2013 №9 (4) – С. 287-292 (обзор литературы).2.Профилактикаинсультовупациентовсфибрилляциейпредсердий неклапанной этиологии: современные подходы к выборуантикоагулянтной терапии / Д.А.

Напалков, А.А. Соколова, А.В.Жиленко // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия – 2013 №5 (6) – С. 4-10 (обзор литературы).223.Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов схронической сердечной недостаточностью / Д.А. Напалков, А.А.Соколова, А.В. Жиленко // Фарматека - 2013 - №13 – С. 125-127(обзор литературы).4.Профилактикатромбоэмболическихосложненийнафонефибрилляции предсердий и перенесенного инфаркта миокарда / Д.А.Напалков,А.А.Соколова,А.В.Жиленко,В.А.Осадчая//Эффективная фармакотерапия в кардиологии и ангиологии - 2014- №2 (12) – С. 18-22 (обзор литературы).5.Новые пероральные антикоагулянты: безопасность в фокусевнимания / Д.А.

Напалков, А.А. Соколова // Рациональнаяфармакотерапия в кардиологии – 2014 - №10 (4) – С. 444-447 (обзорлитературы).6.Профилактика тромбоэмболических осложнений у женщин сфибрилляцией предсердий: разбор клинического случая / Д.А.Напалков, А.А. Соколова, А.В. Жиленко // Архив акушерства игинекологии им.

В.Ф. Снегирева – 2015 - Т. 2. № 1 – С. 35-39 (обзорлитературы).7.Антикоагулянтная терапия в реальной клинической практике:данные ретроспективного одномоментного исследования / В.А.Сулимов Д.А. Напалков, А.А. Соколова, А.В. Жиленко, О.С. Аникина// Рациональная фармакотерапия в кардиологии – 2015 - Т.

11. –№ 2. – С. 116-123 (статья с результатами собственного исследования).8.Практические аспекты применения антикоагулянтной терапии упациентов с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии:данные регистра университетской клиники / А.А. Соколова, А.В.Жиленко, И.Л. Царев, Д.А. Напалков, В.А.

Сулимов // Российскийкардиологический журнал 2015 - №9 (125) – С. 32–37 (статья срезультатами собственного исследования).239.Антикоагулянтнаятерапияупациентовсфибрилляциейпредсердий: состояние проблемы в рутинной клинической практике /А.А. Соколова, И.Л. Царев, Д.А. Напалков, В.А. Сулимов // Трудныйпациент – 2015 - Т.

13 - №7 – С. 36-40 (статья с результатамисобственного исследования).10.Алгоритминдивидуальноговыборановогопероральногоантикоагулянта у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердийна основе имеющейся доказательной базы / Д.А. Напалков, А.А.Соколова // Эффективная фармакотерапия - 2015 - №2 – С. 2-7(статья с результатами собственного исследования).11.Наблюдениенеклапаннойзапациентамиэтиологииврамкахсфибрилляциейработыкабинетапредсердийконтроляантикоагулянтной терапии: длительное эффективное и безопасноеприменение антикоагулянтов / А.А.

Соколова, И.Л. Царев, Д.А.Напалков, В.А. Сулимов // Фарматека – 2016 - №6 (319) – С. 45-50(статья с результатами собственного исследования)CПИСОК СОКРАЩЕНИЙАД – артериальное давлениеАГ – артериальная гипертензияАВК – антагонисты витамина КАКТ – антикоагулянтная терапияИБС – ишемическая болезнь сердцаИМ – инфаркт миокардаМНО – международное нормализированное отношениеОНМК – острое нарушение мозгового кровообращенияППОАК – прямые пероральные антикоагулянтыСД – сахарный диабетТИА – транзиторная ишемическая атакаТЭО – тромбоэмболические осложненияУЗДГ– ультразвуковая допплерографияУЗИ – ультразвуковое исследованиеФП – фибрилляция предсердийФПНЭ – фибрилляция предсердий неклапанной этиологииХСН – хроническая сердечная недостаточностьЧСС – частота сердечных сокращенийЭКГ – электрокардиограммаЭхоКГ – эхокардиографияTTR – (time in therapeutic range) время нахождения в целевом диапазоне МНО24.