Автореферат (Возможности повышения эффективности и безопасности терапии пероральными антикоагулянтами у пациентов с фибрилляцией предсердий в рамках работы кабинета контроля антикоагулянтной терапии)

На правах рукописиСОКОЛОВААНАСТАСИЯ АНДРЕЕВНАВОЗМОЖНОСТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИБЕЗОПАСНОСТИ ТЕРАПИИ ПЕРОРАЛЬНЫМИАНТИКОАГУЛЯНТАМИ У ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙПРЕДСЕРДИЙ В РАМКАХ РАБОТЫ КАБИНЕТА КОНТРОЛЯАНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ14.01.05. – кардиологияАвтореферат диссертациина соискание ученой степеникандидата медицинских наукМосква – 2016Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Первый Московский государственныймедицинскийуниверситетимениИ.М.Сеченова»Министерстваздравоохранения Российской Федерации.НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук, профессорСулимов Виталий АндреевичОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:Явелов Игорь Семёнович - доктор медицинских наук, ФГБУ «Федеральныйнаучно-клинический центр физико-химической медицины» ФМБА Россиилаборатория клинической кардиологии, ведущий научный сотрудникГиляревский Сергей Руджерович - доктор медицинских наук, профессор,ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломногообразования» Министерства здравоохранения Российской Федерациикафедра клинической фармакологии и терапии, профессор кафедрыВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:ФГБУ«Государственныйнаучно-исследовательскийцентрпрофилактической медицины» Министерства здравоохранения РоссийскойФедерацииЗащита состоится «__»_________2016 года в _____часов на заседаниидиссертационного совета Д 208.040.05 при ГБОУ ВПО «Первый Московскийгосударственный медицинский университет имени И.М.Сеченова»Минздрава России по адресу 119991, Москва, ул.

Трубецкая д.8, стр.2.С диссертацией можно ознакомится в Центральной научной библиотекеГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинскийуниверситет имени И.М.Сеченова» Минздрава России (119034, Москва,Зубовский б-р, 37/1) и на сайте www.mma.ruАвтореферат разослан «__»______________________2016 годаУченый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук,доцент Брагина Анна Евгеньевна2ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИАктуальность проблемыФибрилляция предсердий (ФП) — наиболее часто встречающееся вклиническойпрактикенарушениеритмасердца,влияющеенавнутрисердечную гемодинамику, часто ассоциируемое с повышениемсмертности в связи с риском развития инсульта и системных тромбоэмболий,а также сердечной недостаточностью и ухудшением качества жизнипациентов [Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY et al.

2010].В последние годы в арсенале кардиологов помимо антагонистоввитамина К (АВК) появились прямые пероральные антикоагулянты(ППОАК) – дабигатран, ривароксабан и апиксабан - для профилактикитромбоэмболических осложнении (ТЭО) у пациентов с фибрилляциейпредсердий неклапанной этиологии (ФПНЭ), не требующие рутинногоконтроля состояния системы гемостаза. Несмотря на имеющиеся данныемногоцентровых клинических исследований, ни в одном из руководств непроводилась сравнительная оценка их применения с прямым сопоставлениемих эффективности и безопасности.Срединазначаемыхпрепаратовдляпрофилактикитромбоэмболических осложнений в РФ отмечается крайне низкий процентназначения антикоагулянтной терапии (АКТ).

По данным региональногоомского регистра, включавшего 474 пациента с фибрилляцией предсердий,антикоагулянтную терапию получали всего 20 (4,3%) из 469 пациентов,нуждающихся в профилактике инсульта и системных тромбоэмболий всоответствии со шкалой CHA2DS2-VASc. Все 20 человек использовалиантагонисты витамина К (АВК). 12 пациентов контролировали МНО 1 раз вмесяц и чаще, остальные 8 - не контролировали МНО. В целевом диапазонепри включении в регистр МНО находилось у 6 пациентов (30%), менее 2 – у10, более 3 – у 4 пациентов.

Среди больных, которым ни разу не былиназначены антикоагулянты, 445 имели 2 и более баллов по шкале CHA2DS23VASc, то есть антикоагулянтная терапия была абсолютно показана. При этому 42 пациентов уже были в анамнезе тромбоэмболические осложнения (ТЭО)[Кореннова О.Ю., Мальцев С.Н., и др. 2015].Также в РФ по сравнению с Европейской и Северно-Американскойпопуляцией пациентов, получающих антикоагулянты, отмечается плохаяприверженность к терапии [Morgan CL, McEwan P, Tukiendorf A, et al. 2014].Так, попытка оценить приверженность к антикоагулянтной терапии ивлияющие на нее факторы была предпринята в рамках регистра ПРОФИЛЬна базе отдела профилактической фармакотерапии Государственного научноисследовательского центра профилактической медицины.

Из 1235 пациентоввключенных в регистр пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями у161 (13%) была диагностирована ФП, при этом только у 14 пациентов рискразвития ТЭО по шкале CHA2DS2-VASc был низким. Непосредственнооценка терапии на первичном приеме была проведена у 111 пациентов, закоторыми было продолжено наблюдение в исследовании. По результатамисследования из 70 пациентов, желавших принимать ППОАК на исходномвизите, к повторному визиту 29 (41,4%) отказались от дальнейшего приемаантикоагулянтов. Ведущими причинами отказа стали нежелание менятьварфарин на другой препарат (32,6%), высокая стоимость данных препаратов(23,9%), перечисление побочных реакций в инструкции (15,2%), отменаврачом поликлиники/стационара (8,7%) [Марцевич С.Ю., Навасардян А.Р., идр. 2014].Несмотрянасложившиесятрудностисведениемпациентов,находящихся на АКТ, в настоящее время в системе российскогоздравоохранения отсутствуют структурные единицы для осуществлениядолжного контроля за данной когортой пациентов.4Цель исследованияОценитьпрактическуюзначимостькабинетаконтроляантикоагулянтной терапии для длительного наблюдения за пациентами сфибрилляцией предсердий неклапанной этиологии.Задачи исследования1.

Сопоставить частоту назначения пероральных антикоагулянтов упациентов с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии пристационарном лечении по данным ретроспективного исследования(2011-2012гг.)ипорезультатамработыкабинетаконтроляантикоагулянтной терапии (проспективная часть исследования 20122015 гг.) в одном и том же лечебном учреждении.2. Уточнить возможность длительного нахождения в целевом диапазонеМНО пациентов, получающих терапию варфарином и наблюдающихсяв кабинете контроля антикоагулянтной терапии.3.

Оценитьэффективностьтрехлетнейпрофилактикитромбоэмболических осложнений пероральными антикоагулянтами упациентов, находящихся под наблюдением в кабинете контроляантикоагулянтной терапии.4. Сравнить частоту возникновения геморрагических осложнений на фонетерапии прямыми пероральными антикоагулянтами в сопоставлении стерапиейварфарином,средипациентов,длительно(3года)наблюдающихся в кабинете контроля антикоагулянтной терапии иопределить группу безопасных препаратов.5. Изучитьбезопасностьантикоагулянтнойтерапииупациентов,имеющих умеренный риск развития тромбоэмболических осложнений(1 балл по шкале CHA2DS2-VASc).56.

Оценить приверженность пациентов к выбранной антикоагулянтнойтерапии в условиях длительного наблюдения в кабинете контроляантикоагулянтной терапии.Научная новизнаСцельюповышенияэффективностиибезопасноститерапиипероральными антикоагулянтами у пациентов с фибрилляцией предсердийнеклапанной этиологии впервые в РФ проведена попытка длительного (более30 месяцев) наблюдения за пациентами в условиях работы кабинета контроляантикоагулянтной терапии. Впервые в РФ проведено прямое сравнениечастотыразвитияпероральныхгеморрагическихантикоагулянтовиосложненийвыявленывгруппыгруппепрямыхрискаразвитиякровотечений.Практическая значимость Результаты проведенного исследования дополняют представление очастоте назначения антикоагулянтов у пациентов с фибрилляциейпредсердийнеклапаннойэтиологиидляпрофилактикитромбоэмболических осложнений в стационаре. Проведенное исследование показало важность организации кабинетовконтроля антикоагулянтной терапии для повышения эффективности,безопасностииприверженностипациентовкпринимаемойантикоагулянтной терапии. В рамках работы разработан и внедрен алгоритм индивидуальноговыбора прямых пероральных антикоагулянтов с учетом клиническиххарактеристик пациентов для проведения безопасной и эффективнойпрофилактики тромбоэмболических осложнений.Основные положения диссертации, выносимые на защиту61.

Терапия пероральными антикоагулянтами у пациентов с фибрилляциейпредсердий неклапанной этиологии, наблюдающихся в кабинетеконтроля антикоагулянтной терапии в течение 3 лет, эффективна в99,1% случаев.2. Приверженность к лечению у пациентов, наблюдающихся в кабинетеконтроля антикоагулянтной терапии составила 96,4% случаев.3. Полученный в ходе исследования алгоритм назначения прямыхпероральных антикоагулянтов позволяет персонализировано подходитьк назначению препаратов данной группы.Внедрение результатов исследованияРезультаты исследования применяются в УКБ №1 Первого МГМУимени И.М.

Сеченова для осуществления антикоагулянтной терапии упациентов с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии с высокимриском развития тромбоэмболических осложнений и проведения безопаснойпрофилактики тромбоэмболических осложнений у них.Личный вклад автораАвторупринадлежитидеяидизайнисследования,атакжеразработанный в ходе проводимой работы алгоритм персонифицированногоподбора пероральных антикоагулянтов в зависимости от клиническиххарактеристик пациентов.Соответствие диссертации паспорту научной специальностиНаучныеспециальностиположения14.01.05–диссертации«кардиология».соответствуютРезультатыформулепроведенногоисследования соответствуют области исследования специальности конкретно– пунктам 5, 12 и 13 паспорта кардиологии.Публикации7По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 11публикацийпредставленывизданиях,включенныхвперечень,утвержденный ВАК (5 статей с результатами собственного исследования, 6обзорных статей).Апробация работыМатериалы диссертации доложены на XI Международном конгрессе«Кардиостим» (Санкт-Петербург, 2014), Европейском конгрессе кардиологов(Барселона 2014), Российских кардиологических конгрессах (Казань, 2014;Москва 2015), Российском конгрессе терапевтов (Москва, 2015), VIIВсероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и гемореологияв сердечно-сосудистой хирургии» (с международным участием)», IVМеждународном форуме кардиологов и терапевтов (Москва, 2015), 4-йВсероссийской конференции «Противоречия современной кардиологии:спорные и нерешенные вопросы» (Самара, 2015).Апробация работы состоялась 18 февраля 2016 г., на заседаниикафедры факультетской терапии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПОПервый МГМУ имени И.М.Сеченова.Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 113 страницах машинописного текста,состоит из списка сокращений, введения, четырех глав (аналитическогообзоралитературы,описанияматериаловиметодовисследования,результатов и их обсуждения) выводов, практических рекомендаций,библиографического указателя литературы.