Диссертация (Анатомо-топометрическое обоснование способов реконструкции стенок глазницы при переломах скулоглазничного комплекса), страница 7

Преимущества для хирургазначительны. Во-первых, на предоперационном этапе это является важныминструментом в диагностике и планировании, дающим лучшее понимание того,как может быть восстановлен дефект. Второе преимущество заключается в том,что хирург может проверить каждый миллиметр сетки для реконструкции исверитьсоответствиемеждувиртуальнымпланомисеткойнастереоолитографической модели. Третье преимущество заключается в том, чтохирургическая реконструкция становится проще, значительно сокращая времяоперации. Наконец, возможно стандартизировать этапы планирования, создаваявоспроизводимый и адаптированный протокол для различных клиническихслучаев. К недостаткам данной процедуры авторы относят время, проведенное наэтапе предоперационного планирования.Е.Н.Торопов,Д.М.Гарафутдинов,В.Н.Олесовасчитают,чтометодстереолитографического моделирования обязателен для проведения операцииимплантациивсложныхклиническихслучаях:примножественной39одномоментнойвнутрикостнойимплантациииприизготовленииподнадкостничных имплантатов.

Этот метод позволяет избежать возможныхинтраоперационных осложнений, увеличивает точность установки имплантатов иснижает травматичность операции.С.А.Епифанов (2012) рекомендует планировать оперативное вмешательство наоснованииданныхкомпьютернойтомографиисиспользованиеминтраоперационной навигации в комбинации с эндохирургическими методами,что уменьшает травму и сокращает сроки реабилитации.Проектирование 3D-объемного виртуального имплантата было описаноP.Stoor, A.Suomalainen, C.Lindqvist и соавторами (2014).

Авторы говорят о том,что даже точный имплантат не поддерживает мягкие ткани глазницынеобходимым образом, если он расположен неправильно. Целью проводимогоисследования была оценка возможности получения индивидуальных имплантатовдля пациентов с использованием техники КАД, изучение возможностиразмещения имплантата в клинических условиях в точности как на КАДпланировании,оценкавозможногосокращениявремениоперацииприиспользовании такого имплантата. 3D-объемный виртуальный имплантат былспроектирован с использованием данных МСКТ и программного обеспеченияPTCProEngineer 3D.

Интактная глазничная полость 12 пациентов была зеркальноотражена на травмированную сторону. Специфичные края располагали имплантатв правильном положении. Положение имплантата в послеоперационном периодеоценивалось путем слияния изображений.7 пациентов из данного исследованиябыли исключены: из-за высокого содержания кислорода первый имплантат былотвергнут и перепроизведен. Два имплантата имели неверную форму из-занеправильного КАД. Данные о тонкости кости не были переданы верно на КАДмодель и в результате были ошибочными в ключевых точках глазницы.

Одинимплантат был размещен неверно. Два имплантата были размещены не совсемверно. В общей сложности 24% имплантатов были размещены неверно несмотряна использование точечных ориентиров.40Д.В.Давыдов и соавторы (2012) описывают методику безрамной навигации вхирургическом лечении посттравматических деформаций и дефектов глазницы.Авторы делают вывод о том, что использование данной методики имеет рядпреимуществ: для создания модели глазницы не требуется выполнениястереолитографической модели. Виртуальное моделирование костных дефектовглазницы в условиях операционной занимает около 20 минут и позволяетмаксимально точно воспроизвести форму, объем и положение костныхфрагментов и имплантатов, что позволяет добиться высоких функциональных иэстетических результатов.Дефекты стенок глазницы восстанавливаются различными методами взависимостиотреконструктивныехарактераиконструкцииобъемадолжныповреждения.обладатьСовременныебиохимическойибиомеханической инертностью по отношению к тканям человеческого организма.Например, применение синтетических материалов для реконструкции стенокглазницы имеют риск дальнейшего инфицирования и развития воспалительныхосложнений, а также с течением времени развивается рубцевание тканей вокругимплантата.

J.E.O`Connell и соавторы (2015) описывают реконструкцию стенокглазницы с использованием кости подвзошного гребня. В течение 10-летнегопериода авторами было изучено 299 случаев переломов скулоглазничногокомплекса , прошедших хирургическое лечение. Из них 20 пациентов подошлипод критерии включения и прошли реконструкцию нижней стенки глазницы сиспользованием аутогенной кости из подвздошного гребня. Средний возраст вмомент операции составил 29лет.

Среднее время до хирургическоговмешательства составило 11 дней. Средний период наблюдения составил 26месяцев. Не было отмечено таких интроперационных осложнений, какчрезмерное кровотечение или повреждение зрительного нерва. Никто изпациентовнестрадалотретробульбальнойхирургическоголеченияодномупациентугематомы.былоВрезультатепроведеноповторноевмешательство из-за болей и периорбитального отека. Подресничный доступ был41раскрыт, однако гематомы или активного кровотечения не определялось. Авторыне отмечают осложнений, связанных с донорской зоной, постоперационногоинфицирования или отторжения имплантата.

Два пациента докладывали осубъективном чувстве нарушения чувствительности по ходу подглазничной веткитройничного нерва в течение 6 месяцев после операции. Однако при объективномисследовании чувствительности с использованием навигации, температуры и двухточек распознавания, не было объективных причин недостатка чувствительности.Не было случаев выворота века или избытка. Авторы делают выводы обезопасностиипрогнозированностивосстановлениястенокглазницысиспользованием аутогенной кости подвздошного гребня.Ряд авторов рассматривают механические свойства коллагеновых мембран,удовлетворительность этих свойств для реконструкции стенок глазницы.Согласно авторам, наиболее частыми материалами для реконструкции переломовнижней стенки глазницы являются полидиоксаноновая фольга и титановая сетка.Эти материалы имеют свои преимущества и недостатки.

Было проведеноиспытание трех резорбируемых коллагеновых мембран (Smartbranе,BioGide,Creos), которые были протестированы на их механические свойства (прочностьпрокола) в момент позиционирования и в процессе искусственного состаривания(3,6,8 недель), сравнивались с ПДС фольгой, титановой сеткой и нижней стенкойглазницы человека. Были оценены следующие прочности прокола: нижняя стенкаглазницы человека, 0.81 мм2, 0.25 мм титановая сетка, 5.36 мм2, 0.5 мм титановаясетка ,16.08 мм2, Smartbranе – 0.74 мм2, BioGide – 1.65 мм2, Creos – 2.81 мм2.После искусственного состаривания прочность к проколу значительно снизилась:в 3,6 и 8 недель следующим образом: Smartbranе – 0.05 мм2, 0.03 мм2, 0.01 мм2,соответственно.

BioGide – 0.42 мм2, 0.41 мм2, 0.32 мм соответственно. Creos –2.02 мм2, 1.49 мм2, 1.36 мм соответственно. Авторы делают вывод, чтотестируемыематериалыпоказалидостаточнуюпрочностьпроколадляреконструкции нижней стенки глазницы. Кроме того, после искусственногосостаривания мембраны Creos и Biogide показали достаточную устойчивость, в то42время как Smartbrane показал неоднозначные результаты в период после 8 недель.Исходя из этого коллагеновые мембраны имеют соответствующие свойства длядальнейшего исследования in vivo для реконструкции нижней стенки глазницы(F.Birkenfeld, E.Behrens, M.Kern, V.Gassling, J.Wiltfang, 2015).T.Morotomi,применениеK.Matsunaga,H.Kusuharaбиорезорбируемогоисоавторыостеоиндуктивного(2014)описываютсополимерапривосстановлении целостности глазницы. В порядке исследования эффективности ибезопасности авторы измеряли плотность сополимеров у 7 пациентов в такихвременных отрезках, как 1 неделя, 6 недель и 2 года после операции.Исследование было предпринято для того, чтобы предоставить информацию обэффективности и безопасности применения сополимера с точки зренияотдаленных результатов в отношении уровня и места образования кости ипослеоперационных осложнений.

Сополимер получали путем смешиванияполимера поликапролактона с гидроксиапатитными частицами. 0.9 мм пористыйлист остеоиндуктивного сополимера был гибким и легко принимал форму нижнейстенки глазницы, способствуя легкому формированию при помощи ножниц.Основным источником для образования кости в глазнице считается надкостницаглазницы, следовательно уровень травматизации надкостницы значительновлияетнакачествообразованиякостнойткани.Обработкаматериалапроизводилась на 5 мм больше, чем размер и форма соответствующего костногодефекта, и имплантация осуществлялась путем помещения его поднадкостничнотаким образом, чтобы достаточно перекрыть нижнюю стенку. Операциязавершалась после подтверждения симметричности положения глазных яблок иотсутствия нарушения движений на травмированной стороне. Спустя 2 года послеоперации благоприятное формирование кости было отмечено в 71% случаев.Область высокой плотности совпадала с зоной, в которую был имплантировансополимер.

Не было отмечено никаких послеоперационных осложнений ни водном случае. Авторы делают вывод о возможности использования сополимерапри линейном или ущемленном типах перелома, когда интраоперационная43максимальная ширина костного дефекта меньше 15 мм. В таком случае отпадаетнеобходимость в заборе аутологичного костного материала.

Авторы продолжаютисследования, чтобы увидеть возможность применения сополимера при сквозномтипе перелома при увеличении его жесткости.Достаточно широкое распространение имеют трансплантаты небиологическойприроды. В исследованиях, проведенных А.Аммар (2011), использовалисьиндивидуальномоделированныесиликоновыеимплантаты.Проведенныеисследования доказали, что данный вид имплантатов нетоксичен, устойчив кбиодеструкции, что свидетельствует о стабильности в течение длительного сроканахождения конструкции в тканях организма.

Автор указывает на стабильнуюфиксациюимплантатавозможностькокружающимодновременноготканямустранениявзаданномгипофтальма,положении,энофтальма,восстановления дефицита мягких тканей, высокий уровень косметического ифункционального эффекта. Однако строгим противопоказанием к применениюиндивидуально моделированных имплантатов является контакт его поверхностисо слизистой придаточных синусов и наличие острого воспалительного процессав них, следовательно применение данного вида имплантата целесообразно упациентов в позднем посттравматическом периоде. Условным противопоказаниемявляется наличие в анамнезе инфицированного ранения мягких тканей лица иотсутствиесанирующихсиликоновыхвмешательств.имлантатоввозможноВэтойпослеситуацииприменениепроведениякурсапротивовоспалительной терапии в предоперационном периоде и санации очаговинфекциивсинусах.Обязательнымусловиемуспешногопримененияиндивидуально моделированных силиконовых имплантатов является их прочнаяшовная фиксация в 3-х точках нерассасывающимися нитями к надкостнице,окружающим мягким тканям или введённому ранее имплантату.И.А.Филатова(1997)всвоейработеописываетприменениекомбинированного имплантата из углерода и силикона, отмечая его возможностьзаполнять различные по форме дефекты, компенсируя атрофию ретробульбарной44клетчатки.

Данный материал имеет ряд минусов, таких как невозможностьзамещения больших костных дефектов из-за мягкости углеродных волокон, ачерный цвет исключает его применение в периорбитальной области.P.Stoorисоавторы(2015)описываютприменениеимплантатовизбиоактивного стекла. Изолированные переломы нижней стенки глазницынуждаются в реконструкции при отсутствии жировой грыжи и при пролобациипрямой нижней мышцы в полость верхнечелюстного синуса. Работа основана наисследовании 20 пациентов с изолированными «взрывными» переломами стенкиглазницы или с комбинированной травмой скулоглазничного комплекса сиспользованием обновленного дизайна анатомических каплевидных имплантатов,выполненных из биоактивного стекла С53Р4.