Диссертация (Анатомо-топометрическое обоснование способов реконструкции стенок глазницы при переломах скулоглазничного комплекса), страница 5

Смещение скуловойкости влечет за собой повреждение нижней стенки глазницы в своей основе иприлегающих к ней стенок.Касательно механизма возникновения «взрывных» повреждений стенокглазницы существует несколько теорий. По мнению некоторых авторов,противопоставлять эти теории неверно, так как оба механизма играют роль ввозникновении перелома (F.Ahmad с соавт., 2006). Этим фактом можно объяснитьмногообразие переломов. B.Smith и W.F.Regan в 1957 году предложили«гидравлическую» теорию «взрывного» перелома, суть которой заключалась втом, что ранящий агент, величина которого превышает размеры входа в глазницу,деформирует и смещает глазное яблоко вглубь, что приводит к резкомуповышению внутриглазничного давления и вызывает нарушение целостностинижней стенки глазницы (G.D.Gilliland с соавт., 2005).При обширныхоскольчатых повреждениях мягкие ткани глазницы смещаются вниз, а прилинейных мягкие ткани возвращаются в исходное положение медленнее, чемкостные структуры, в результате чего происходит их ущемление.Вторая теория – «механическая».

Ее основным механизмом считаютволнообразную деформацию, которая передается от подглазничного края. Взависимости от направления и вектора силы стенки глазницы будут испытыватьгоризонтальную или ротаторную деформацию (J.Al-Sukhun, R.Kontio, C.Lindqvist,2006). Отличия в этих двух теориях заключаются в локализации и протяженностиповреждения (F.Ahmad с соавт., 2003).291.4 Клинические проявления повреждений скулоглазничного комплексаи стенок глазницыКлиническая картина переломов скулоглазничного комплекса с повреждениемстенок глазницы определяется степенью его деструкции.При низкоэнергетических переломах, которые как ранее описывалось,характеризуются минимальным смещением отломков, клиническая картина какправило ограничивается периорбитальным экхимозом (свыше 70%) и отекоммягких тканей (более 20%) (L.Tong и соавт., 2001).При среднеэнергетических переломах диагностируется незначительное илиумеренноесмещениескуловерхнечелюстному,скулоглазничногокомплексаподглазничному,повсемлобно-скуловому,швам:клиновидно-скуловому.

Клиническая картина включает в себя деформацию скулоглазничногокомплекса, отек мягких тканей лица, нарушение чувствительности в зоневерхнего зубного сплетения и подглазничного нерва (основной механизмвозникновениянейропатии–фрагментами),болезненность,сдавливаниенервныхсубконъюктивальныеволоконикостнымипараорбитальныегематомы, энофтальм и экзофтальм.

При повреждении стенки верхнечелюстногосинуса,которое осложняетсяразрывамислизистойоболочки,возникаеткровотечение из носового хода с травмированной стороны. При пальпациинижнего глазничного края определяется костная «ступенька». При переломенижнеглазничного края происходит неизбежное вовлечение стенок глазницы(L.Tong и соавт., 2001; P.N.Manson, 1990).Высокоэнергетические переломы сочетают в себе все вышеописанныесимптомы и дополняются мелкооскольчатым переломом большого крылаклиновидной кости. Данный вид переломов имеет выраженное задне-латеральноесмещение, следствием чего является удлинение лица.30Клиническая картина травмы глазницы определяется локализацией иколичеством фрагментов костной стенки глазницы, их связью с окружающимиструктурами.Е.С.Бухарина (2013) говорит о том, что характерным симптомом переломакрая глазницы является симптом «ступеньки» и гипестезия кожи по ходуподглазничного нерва.

При переломах средней и задней трети в остром периодетравмы специфических симптомов нет, в позднем периоде отмечается эно- игипофтальм, положительный тракционный тест вверх, глазной тортиколлис. Притотальном переломе отмечается эмфизема орбиты, глазной тортиколлис,гипестезия кожи по ходу подглазничного нерва.Для перелома нижней стенки глазницы характерна яркая, отчетливая картина:посттравматические отеки, гематомы, ограничение объема движения глазногояблока, нарушение чувствительности в проекции иннервации подглазничногонерва, гипосфагма, хемоз бульбарной конъюнктивы, гипофтальм, диплопия,носовое кровотечение (F.Schmal и соавт., 2006; М.Г.Катаев и соавт., 2006;Д.С.Горбачев, В.Ф.Данилевич, 2000; M.J.Chi, 2010).Симптомы перелома медиальной стенки глазницы не так отчетливы, как припереломе нижней стенки: эмфизема век, конъюнктивы, одностороннее носовоекровотечение.

При переломе внутренней стенки глазницы выявлен энофтальм сущемлением внутренней прямой мышцы в зоне перелома. При данном видеперелома также могут быть повреждены медиальная связка век, слезные канальцыи слезный мешок (Р.А.Гундорова, В.В.Нероев, В.В.Кашников, 2009).При переломе верхней стенки глазницы наряду с тяжелым общим состояниембольного часто встречаются нарушения движения глазных яблок, синдромверхней глазничной щели, пульсирующий экзофтальм, анизокория из-занарушения зрачковой иннервации, повреждение зрительного нерва в костномканале, зрительно-нервного пути, ликворея, «симптом очков» (W.

K. Song исоавт., 2009).31Симптомы перелома латеральной стенки глазницы: асимметрия лица,нарушение контура скуловой кости, ограничение объема движений нижнейчелюсти в стороны и вниз при открывании рта, также смещение глазного яблока,ограничение объема активных и пассивных движений (J.M.Josef, I.P.Glavas,2011).Г.Р.Рустамбекова и И.К.Намазова (2009) в своем исследовании осложненийсочетанных травм средней зоны лица регистрируют переломы внутренней стенкиглазницы - 35,7% случаев, осложненные закрытой травмой глаза - 26,8%.

В числепотенциальных осложнений вследствие травмы задних ячеек решетчатоголабиринта в связи с анатомо-топографической близостью были диагностированыповреждения зрительного нерва с последующим развитием его атрофии (3наблюдения). Также регистрировались нарушения обонятельной функции вплотьдо ее потери вследствие поражения обонятельного нерва, а также вследствиетравмы передних ячеек решетчатого лабиринта, в поздние сроки после травмы –травматический дакриоцистит. Между тем травма внутренней стенки глазницыпри анализе осложнений остается в подавляющем большинстве случаев бездолжноговнимания.Нарушениецелостностиверхнейстенкиглазницырегистрировалось реже – 16,1% случаев.

Однако при первичном осмотре в ранниесроки после травмы обращало на себя внимание тяжелое общее состояниепациентов в связи с развитием черепно-мозговой травмы различной степенитяжести (12,5%). Травмы сочетались с разрушением глазного яблока (5,4%),вклиниванием в стенку орбиты инородного тела (пули) (1,8%), наличиеммножественных костных осколков, открытой (3,6%) и закрытой (5,4%) травмойглаза. Изолированный перелом верхней стенки орбиты диагностирован в 12,5%,сочетанный с переломом носовой кости – 3,6%.

Переломы нижней стенки орбитыбыли диагностированы у 32,1%, из них изолированный перелом нижней стенки 16,1%, сочетанный с нарушением целостности наружной стенки – у 8,9 %,внутренней стенки – у 7,1%. Если в ранние после травмы сроки экзофтальм былобусловлен ретробульбарной гематомой у 8 пациентов, то обращения в поздние32сроки выявили энофтальм у 5 пациентов.

Диспозиция глазного яблока вследствиесмещения костных отломков в гайморову пазуху была диагностирована у 3пациентов. Сопутствующая травма подглазничного нерва послужила причинойрефлекторного блефароспазма у 3 пациентов. Авторы делают вывод о тяжеститравмы и необходимости своевременности и адекватности лечения.1.5 Лучевые методы обследования и проблемы в диагностике переломовскулоглазничного комплекса с повреждением стенок глазницыЖалобы, сбор анамнеза жизни и травмы, детальное выяснение механизматравмы и сроков, прошедших с момента получения травмы, осмотр, пальпация –все это составляет неотъемлемую часть обследования, но не дает полногопредставления о картине и характере повреждения структур средней зоны лицапри переломах скулоглазничного комплекса с повреждением стенок глазницы.Ведущим и наиболее доступным методом исследования состояния структурскулоглазничного комплекса при травме средней зоны лица является лучеваядиагностика.

Диагностику травматических повреждений костных структурскулоглазничного комплекса и структур глазницы начинают с традиционнойрентгенографии черепа в прямой, боковой и передней полуаксиальной проекции.Это позволяет получить информацию о линиях нарушения целостности костнойтканивобластискуловойкостиискулоальвеолярного гребня, скулолобногодуги,нижнеглазничногокрая,шва, неправильном положениикостных фрагментов, наличии инородных тел (В.М.Черемисина, 2003).При достаточно отчетливой визуализации нарушения целостности костнойткани структур скулоглазничного комплекса вышеописанные лучевые методы недают полной информации о протяженности и степени смещения фрагментов вовсех трех плоскостях. Для выявления повреждений стенок глазницы, вособенности нижней стенки, данные снимки являются недостаточными дляполучения полной информации об объеме и тяжести травмы, характере,33положении фрагментов стенок глазницы по отношению к остальным структурами применяются в качестве скринингового метода (L.A.Crighton, D.A.Koppel, 2007).А.Ф.Бровкина (2008) и А.Ю.Васильев (2010) говорят о непрактичности даннойсхемы обследования из-за значительной лучевой нагрузки, большого количествавремени и аппаратуры, расходного материала.Наиболее информативным на настоящее время является метод проведениякомпьютерной томографии.

Данный метод имеет ряд неоспоримых преимуществ.Возможна визуализация костных фрагментов в реальном масштабе, фронтальныесрезы с малым шагом позволяют четко определить объем дефекта, степеньпролабированиятканейглазницывполостьверхнечелюстногосинуса.Сагиттальные срезы помогают оценить дефект в переднее – заднем направлении,расположение костных отломков относительно верхней глазничной щели, нижнейглазничной щели, подглазничного канала. На основании срезов компьютернойтомографиивозможносоздание3D-реконструкции,изготовлениестереолитографической модели.