Диссертация (Диагностика, лечение и прогнозирование исходов новообразований малого таза у гинекологических больных), страница 17

и др., 2010). Однако ретроспективный анализрезультатов применения импульсной допплерометрии в диагностике злокачественных новообразований органов малого таза свидетельствует о сравнительно низкой информативности данного метода, прежде всего, вследствие природы основ эффекта Допплера. Известно, что численные значения объемногокровотока при измерении его методом Допплера зависят от двух переменныхвеличин: линейной скорости кровотока и площади сечения сосуда.

При этомпараметры линейной скорости варьируют в зависимости от точности измерения допплеровского сдвига и угла инсонации. Однако при турбулентном движении крови в извитых и ветвящихся участках сосудов точно установить движение эритроцитов (следовательно, угол инсонации) не представляется возможным.

Несмотря на то, что для анализа кривых скоростей кровотока применяют так называемые «уголнезависимые индексы» (IR; PI), остается проблематичным выделение сосудов яичников, отличающихся достаточно малым диаметром (Давыдов А.И. и Дубровская К.С., 2017). Следовательно, сравнительно малый диаметр яичниковых артерий и/или одноименных ветвей маточныхартерий не позволяют достоверно зарегистрировать в них турбулентный потоки именно поэтому реальные значения показателей периферического сосудистого сопротивления.

В связи с этим, сегодня практическое значение приобретает изучение цветовой карты новообразования с помощью высокочувствительного энергетического допплера. PD позволяет качественно оценить интенсив-104ность низкоскоростного кровотока, при этом яркость оранжевой палитры PDпрямо пропорциональна скорости кровотока. Известный недостаток PD – отсутствие информации о направлении кровотока – не имеет принципиальногозначения для регистрации процессов неоангиогенеза, так как важно оценить ненаправление кровотока, а цветовую насыщенность опухоли. Выполненный намиколичественный анализ параметров энергетического допплера позволил разработать критерии «злокачественности» «сомнительных» по системе IOTA“simple rules” новообразований яичников: VI > 3.4, FI > 31.2 и VFI > 1.6.Сегодня большое внимание уделено скрининговым исследованиям, направленным на профилактику и раннюю диагностику злокачественных опухолей яичников.

Безусловный приоритет в этом принадлежит ультразвуковым программам. Как показали наши исследования, оптимальным можно считать комплексную оценку эхограмм по системе IOTA “simple rules” и цветное допплеровское картирование в режиме энергетического допплера с количественныманализом параметров кровотока. Все показатели энергетического допплера –индекс васкуляризации (VI), индекс крово тока (FI), совокупный индекс кровотока и васкуляризации (VFI) – обладают высокой чувствительностью к процессам неоангигенеза (Давыдов А.И.

и Дубровская К.С., 2017).Несмотря на высокую информативность трансвагинальной эхографии,нужно учитывать, что, как и другие инструментальные методы диагностики, она основана на субъективном восприятии изображения внутренних органов иих патологических образований, а это не редко приводит к диагностическимошибкам (Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 2011). Вследствие чего нередковозникает необходимость в применении так называемой “инвазивной” эхографии (ультразвуковая мини-хирургия) –метода, обеспечивающего объективизацию исследования (макро- и микроскопический анализ содержимого новообразований малого таза (Адамян Л.В.

и др., 2013; Гус А.Й., 2010; Стрижаков А.Н.,ДавыдовА.И.,2010; Balat O. et al.,2012; Brunner M. et al.,1052013; Troiano R.N. et al., 2013).Ультразвуковая мини-хирургия позволяет существенно повысить диагностику нозологического типа объемных патологических образований малоготаза и уменьшить количество полостных (неоправданных) операций, особенно у пациенток с ретенционными, простыми кистами яичников, а также перитонеальными кистами (Давыдов А.И. и др., 2011; Стрижаков А.Н., ДавыдовА.И., 2010; Piiroien O.

et al., 2009).А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов (2010) выделили следующие достоинства этого метода:1) эвакуация содержимого патологического образования малого таза, осуществляемая через задний свод влагалища, является анатомически обоснованной;2) уменьшение расстояния между областью входа в брюшную полость иисследуемым образованием позволяет избежать повреждения соседних органов;3) снижается необходимость в применении специальных методов обезболивания, сокращается длительность манипуляции и устраняется развитие анестезиологических осложнений.Если вопросы ультразвуковой мини-хирургии при гнойных воспалительных тубо-овариальных образованиях хорошо изучены и широко обсуждались влитературе (Стрижаков А.Н. и др., 2010; 2013; Робсон Е.Э. и др., 2015), тообоснованность аспирационной (склерозирующей) терапии кистозных образований малого таза является поводом для дискуссий.

Вместе с тем, важнымаспектом данной проблемы следует считать разработку критериев отбора пациенток для такого лечения. Среди последних наибольшее значение отводитсявозрастному критерию. Согласно результатам статистических исследований,риск озлокачествления акустически однородных жидкостных образований яичников у пациенток моложе 40 лет минимальный и не превышает соотношения1061,8 : 100 000 (Andolf E. et al., 1995).Безусловно, это не означает необходимость аспирации всех анэхогенныхобразований яичников у молодых женщин: данные литературы и опыт собственных наблюдений убеждают, что для лечения неосложненных функциональныхкист яичников является нецелесообразным использование инвазивного вмешательства. Их аспирацию производят строго в соответствии с клинической картиной заболевания и/или при наличии определенных показаний (Стрижаков А.Н.и Давыдов А.И., 2011).

Таковыми следует считать:- появление болевого синдрома или выраженного дискомфорта (неполный перекрут «ножки» кисты яичника; массивное кровоизлияние в кисту желтого тела);- нарушение функции яичников;- персистенция кисты яичников свыше двух менструальных циклов (приналичии достоверных ультразвуковых признаков опухолевидного процесса);- рецидив ретенционных кист яичников после хирургического вмешательства (при условии их гистологической верификации во время предшествующейоперации);- перитонеальные кисты – серозоцеле.Ультразвуковая мини-хирургия кроме того оправдана у пациенток с высоким риском анестезиологического пособия и оперативного вмешательства,обусловленным множеством чревосечений в анамнезе по поводу перитонита,кишечной непроходимости, спаечного процесса и др., а также при отягощенном соматическом статусе (Стрижаков А.Н.

и Давыдов А.И.,2010; Bret P.M. et al., 2011; Brunner M. et al., 2011).Особое место занимает применение аспирационной терапии у женщин вменопаузальном периоде (пре- и постменопаузальный периоды согласно прежней классификации ВОЗ). Отношение к этому вопросу носит разноречивыйхарактер. Ряд авторов, в частности D. Dordoni et al. (2009), применили данный107метод в случаях доброкачественных кист яичников с последующим определением концентрации СА-125 в полученном материале. В результате авторам удалось избежать оперативного вмешательства у 53% женщин менопаузального периода. Однако V.Tanos et al. (2009), ссылаясь на высокий процент частоты цистаденокарценом яичников в возрасте 50-59 лет, предложил отказатьсяот данного метода в указанном возрастном периоде из-за возможного риска обсеменения брюшной полости (Dargent D.

et al., 2012; Lipitz S. et al., 2010).Мы придерживаемся точки зрения, согласно которой ультразвуковаямини-хирургия при кистах яичников абсолютно обоснована у женщин репродуктивного периода (естественно, с учетом данных классификации IOTA “simplerules” и результатов энергетического допплера). Понятно, что при «спаечных»кистах (серозоцеле) возраст пациентки не играет существенную роль. Однаконеобходимо ответить на вопрос в отношении тактики лечения пациенток в постменопаузе с однокамерными тонкостенными и эхо-свободными образованиями яичников, средний диаметр которых не превышает 50 мм. В данном контексте следует рассматривать два варианта:1) традиционное хирургическое вмешательство; нередко, ретроспективный анализ результатов операции и морфологического исследования биопсийного материала указывает на необоснованность такого подхода; при этом сохраняются все возможные риски оперативного пособия, особенно у женщин со«сложным» анамнезом;2) пассивное наблюдение с ультразвуковым контролем; мы полагаем, чтобез сведений о клеточном составе этого новообразования неправильно придерживаться излишне консервативной тактики; как показали результаты собственных исследований, в таких ситуациях представляется рациональным использовать возможности «ультразвуковой мини-хирургии» с обязательным цитологическим исследованием полученного аспирата (Давыдов А.И.

и Саакян К.С.,2016; Давыдов А.И. и Дубровская К.С., 2017).108В то же время, не следует забывать, что выбор условий для «ультразвуковой мини-хирургии» должен быть разумным и обоснованным. Он должен бытьоснован тщательном предоперационном обследовании пациенток, включающеговысокочастотную трансвагинальную эхографию с обязательной интерпретацией результатов по системе IOTA “simple rules” и скорректированных данными энергетического допплера, тестировании в сыворотке крови опухолеспецифичных маркеров (CA 125, HE4, РЭА), по показаниям – гастро- и колоноскопию.Нельзя обойти вниманием такой метод минимально инвазивных вмешательств как минископия. В сложных клинических ситуациях, несмотря на всестороннее предоперационное обследование, включая цитологическое исследование аспирата из полости патологического образования, локализованного вмалом тазу, ультразвуковая мини-хирургия требует применения оптическогоконтроля.