Диссертация (Фармако-инвазивный подход в лечении пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST - ближайший и отдаленный прогноз), страница 4

PDF-файл Диссертация (Фармако-инвазивный подход в лечении пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST - ближайший и отдаленный прогноз), страница 4 Медицина (42409): Диссертация - Аспирантура и докторантураДиссертация (Фармако-инвазивный подход в лечении пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST - ближайший и отдаленный прогноз) - PD2019-05-31СтудИзба

Описание файла

Файл "Диссертация" внутри архива находится в папке "Фармако-инвазивный подход в лечении пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST - ближайший и отдаленный прогноз". PDF-файл из архива "Фармако-инвазивный подход в лечении пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST - ближайший и отдаленный прогноз", который расположен в категории "". Всё это находится в предмете "медицина" из Аспирантура и докторантура, которые можно найти в файловом архиве МГМУ им. Сеченова. Не смотря на прямую связь этого архива с МГМУ им. Сеченова, его также можно найти и в других разделах. , а ещё этот архив представляет собой кандидатскую диссертацию, поэтому ещё представлен в разделе всех диссертаций на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.

Просмотр PDF-файла онлайн

Текст 4 страницы из PDF

Все эти временные отрезки напрямую зависят отсистемных факторов, которые могут выражено различаться в зависимости отособенностей системы организации медицинской помощи [21]. Проведенныеисследования показали выраженные различия во времени «дверь-баллон» средигоспиталей.

При проведении анализа работы ведущих клиник были выделеныследующие особенности организации их работы, позволяющие добитьсяуменьшения времени «дверь-баллон»: 1. Создание внешней и внутреннеймотивации для медицинского персонала при поддержке администрацииклиники; 2. Инновационные протоколы; 3. «Маневренность» при исполнениистандартныхпротоколов;4.Непререкаемыйавторитетклиническихруководителей подразделения; 5. Сплоченность команды; 6. Обязательныйеженедельный разбор и анализ успехов и неудач [66]. Исследования в этойобласти также показали, что эффективным способом уменьшения времени«дверь-баллон» является тесная кооперация с врачами скорой медицинскойпомощи и врачами стационаров, из которых переводят пациентов.

Существуетвозможность за время транспортировки проведения всех подготовительныхманипуляции для приема пациента с ОКС с подъемом сегмента ST [25]. Внастоящее время, более чем для 90% пациентов, госпитализированных в ЧКВцентр без каких-либо клинических причин для временных задержек, время«дверь-баллон» составляет более 90 минут [22].Проведение первичного ЧКВ предпочтительнее медикаментознойтерапии [64], в том числе у групп пациентов высокого риска(кардиогенный шок, ОЛЖН тяжелой степени остановка кровообращения)[79, 65].

Однако, на сегодняшний день, трудно назвать первичное ЧКВметодом выбора в некоторых практических ситуациях. Некоторое2021исследования показали, что задержка во времени реперфузии, в случаях,когда пациенты транспортировались для первичного ЧКВ отражалась вувеличении 30-дневной летальности и выраженном расширении зоныповреждения миокарда [58, 90, 93]. Так, в своем исследовании Liem et al.показалиувеличениезоныповрежденияибольшееколичествоосложнений течения ИМ в группе пациентов, транспортированных дляпроведенияпервичногоЧКВспрогнозируемымвременемболь-госпитализация более 120 минут [37].

В исследовании Gusto IIBлетальность была выше в группе пациентов, которым было проведенопервичное ЧКВ в период 61-75 минут по сравнению с группой пациентов,в которой вмешательство проводилось в течение 60 минут послевозникновениясимптомовпродемонстрировало[47].отсутствиеИсследованиедостоверныхразличийPrague-2вчастотедостижения конечных точек между первичным ЧКВ и ТЛТ стрептокиназойв группе пациентов, рандомизированных в течение первых 3-х часов отначала заболевания. Однако, в более поздние сроки рандомизации,первичное ЧКВ было достоверно эффективнее: летальность в течение 30дней составила 15,3% и6% соответственно, p=0,02) [96]. Подобныеданные были получены в результате исследований DANAMI-2 и GUSTOIIВ [36, 47, 75].При ожидаемой задержке во времени до госпитализации и временидверь-баллон, или при отсутствии инвазивного стационара в ближайшемдоступе проведение ТЛТ на догоспитальном этапе в качестве первогоэтапа реперфузионной терапии представляется заманчивой альтернативой.При проведении ТЛТ важным аспектом для определения дальнейшейтактикиведенияпациентовсОКСспSTявляетсяопределениеэффективности фибринолизиса.2122Определение эффективности ТЛТПредиктором краткосрочной и долгосрочной выживаемости дляпациентов после ТЛТ является восстановление коронарного кровотока доTIMI 3 [46].

Параметры, традиционно используемые для определениявосстановления кровотока в инфаркт-связанной артерии после ТЛТ носятнеопределенный характер и включают в себя купирование болевогосиндрома, снижение сегмента ST˃ 50% и наличие реперфузионныхнарушений ритма сердца. Наиболее достоверным предиктором полноговосстановления коронарного кровотока является сочетание сниженияэлевации сегмента ST более, чем на 70% (в отведении, где регистрировалсямаксимальный подъем ST) и полного купирования ангинозного статуса[88]. Полное возвращение сегмента ST на изолинию в течение 60-90 минутпосле проведения ТЛТ является значимым маркером «открытия» инфарктсвязаннойартерии[87].ОтсутствиединамикиЭКГпослеТЛТассоциировано с плохим прогнозом [35].

Сочетание снижения сегмента STна 50% и наличие реперфузионных нарушений ритма через 120 минутпосле ТЛТ является предиктором восстановления кровотока до TIMI 2-3(чувствительностьпрогностическая81%;значимостьспецифичность87%;88%;положительнаяотрицательнаяпрогностическаязначимость 83%) [87]. Отсутствие динамики сегмента ST через 60-90минут после проведения фибринолизиса является показанием дляпроведения незамедлительного проведения спасительного ЧКВ с цельювосстановления перфузии миокарда.Показания для проведения спасительного ЧКВ (АНА/АСС, 2013)[11]:Класс 11. Незамедлительное проведение ЧКВ после ТЛТ показано в случаеразвития кардиогенного шока и/или острой левожелудочковойнедостаточности(внезависимостиотвремениотначалазаболевания) (уровень доказательности В)2223Класс II a1.

ЭкстреннаятранспортировкапациентадляпроведенияЧКВоправдана в случае отсутствия признаков реперфузии или наличиякосвенных признаков реокклюзии после проведения ТЛТ (уровеньдоказательности В)2. Перевод пациента в «инвазивный» стационар целесообразен и послеуспешной ТЛТ. Ангиография желательно должна быть выполненане позднее 24 ч, но не ранее 3-4 часов после проведенияТЛТ(уровень доказательности В).Спасительное ЧКВНесколько РКИ и мета анализов были посвящены оценке роли ЧКВпосле неэффективной ТЛТ [28, 88]. Эти исследования демонстрируютснижение летальности и выраженное уменьшение процента рецидивовинфаркта миокарда и сердечной недостаточности в группе пациентов,которым было выполнено спасительное ЧКВ.

Например, в исследованииREACT (Rapid Early Action for Coronary Treatment) [45] 427 пациентов безЭКГ признаков реперфузии через 90 минут после проведения ТЛТ былирандомизированы на 3 группы: спасительное ЧКВ, консервативная терапияи повторное проведение ТЛТ. Анализ комбинированной первичнойконечной точки, включавшей в себя частоту летальных исходов,рецидивов инфаркта миокарда, ишемических инфарктов головного мозга итяжелой сердечной недостаточности в течение 6 месяцев, показалодостоверно большую эффективность спасительного ЧКВ в сравнении сконсервативной терапией и повторным проведением ТЛТ (выживаемость84,6% против 70,1% и 68,7 соответственно, р=0,004).

Преимуществоспасительного ЧКВ было достигнуто за счет снижения частоты развитиярецидива ИМ, без существенного снижения летальности. Кровотечениясредней и легкой степени встречались достоверно чаще в группе2324спасительного ЧКВ, тогда как доля массивных кровотечений неразличалась в 3-х группах. Некоторые исследования продемонстрировалибольшее количество осложнений ЧКВ и инфарктов головного мозга вгруппе спасительного ЧКВ по сравнению с консервативной терапией [88,93].Фармако-инвазивный подход в лечении ОКСспSTВ ситуации, когда наилучшее время от первого контакта с медицинскимперсоналом до начала вмешательства и время «дверь-баллон» соблюдаются,преимущества первичного ЧКВ неоспоримы.

В случае, если ожидаемое время«ПМК – баллон» составляет более 120 минут, существует возможностьпроведения ТЛТ на догоспитальном этапе с назначением антикоагулянтов иантиагрегантов и дальнейшим окончательным восстановлением кровотока винфаркт-связанной артерии при помощи ЧКВ. Описанная тактика леченияполучила название фармако-инвазивный (ФИ) подхода.В период с 2000 по 2008 год был проведен ряд клиническихиспытаний, посвященных рутинному проведению ЧКВ после ТЛТ вкратчайшие сроки вне зависимости от эффекта ТЛТ: ASSENT IV [15],FINESS [41]. Подобная тактика получила название «подготовленногоЧКВ». Однако, результаты данных исследований оказались негативными.После проведения метаанализов был сделан вывод о том, что основнымфактором, повлиявшим на негативный исход исследований, являлоськороткое время между введением фибринолитика и проведением ЧКВ [56].Исследования, проведенные в период 2008-2009гг и посвященныерутинному, но не экстренномуфибринолитика)проведению(в течение 3-24 часов после введенияЧКВпослеуспешнойТЛТпродемонстрировали достоверные преимущества по сравнению с ТЛТ [11,42], что нашло свое отражение в рекомендациях как европейского, так и2425американского общества кардиологов.Многиеисследователисклоняютсякмнению,чтопричинойнегативных результатов более ранних исследования в первую очередьпослужил высокий риск реокклюзии инфаркт-связанной артерии послестандартнойбаллоннойангиопластики,преимущественноиспользовавшейся до 2008г [48, 72].

Широкое применение стентированияинфаркт-связанной артерии, применение антагнонистов IIb/IIIa рецепторови тиенопиридиновых производных существенно снизило риск реокклюзиипосле успешного ЧКВ. В то же время использование проводников икатетеров меньшего диаметра, раннее удаление интродьюссеров, рутинноеиспользованиеантикоагулянтоврадиальногопривелодоступакиназначениесущественномуменьшихснижениюдозчастотыкровотечений после применения ФИ тактики лечения [38, 39, 54]. Врезультате ряда исследований (TRANSFER-AMI, STREAM, CARESS-inAMI) было также показано, что применения высокоспецифичныхфибринолитиков, таких как тенектеплаза ассоциировано со снижениемчастоты внутричерепных кровоизлияний.

Свежие статьи
Популярно сейчас
Как Вы думаете, сколько людей до Вас делали точно такое же задание? 99% студентов выполняют точно такие же задания, как и их предшественники год назад. Найдите нужный учебный материал на СтудИзбе!
Ответы на популярные вопросы
Да! Наши авторы собирают и выкладывают те работы, которые сдаются в Вашем учебном заведении ежегодно и уже проверены преподавателями.
Да! У нас любой человек может выложить любую учебную работу и зарабатывать на её продажах! Но каждый учебный материал публикуется только после тщательной проверки администрацией.
Вернём деньги! А если быть более точными, то автору даётся немного времени на исправление, а если не исправит или выйдет время, то вернём деньги в полном объёме!
Да! На равне с готовыми студенческими работами у нас продаются услуги. Цены на услуги видны сразу, то есть Вам нужно только указать параметры и сразу можно оплачивать.
Отзывы студентов
Ставлю 10/10
Все нравится, очень удобный сайт, помогает в учебе. Кроме этого, можно заработать самому, выставляя готовые учебные материалы на продажу здесь. Рейтинги и отзывы на преподавателей очень помогают сориентироваться в начале нового семестра. Спасибо за такую функцию. Ставлю максимальную оценку.
Лучшая платформа для успешной сдачи сессии
Познакомился со СтудИзбой благодаря своему другу, очень нравится интерфейс, количество доступных файлов, цена, в общем, все прекрасно. Даже сам продаю какие-то свои работы.
Студизба ван лав ❤
Очень офигенный сайт для студентов. Много полезных учебных материалов. Пользуюсь студизбой с октября 2021 года. Серьёзных нареканий нет. Хотелось бы, что бы ввели подписочную модель и сделали материалы дешевле 300 рублей в рамках подписки бесплатными.
Отличный сайт
Лично меня всё устраивает - и покупка, и продажа; и цены, и возможность предпросмотра куска файла, и обилие бесплатных файлов (в подборках по авторам, читай, ВУЗам и факультетам). Есть определённые баги, но всё решаемо, да и администраторы реагируют в течение суток.
Маленький отзыв о большом помощнике!
Студизба спасает в те моменты, когда сроки горят, а работ накопилось достаточно. Довольно удобный сайт с простой навигацией и огромным количеством материалов.
Студ. Изба как крупнейший сборник работ для студентов
Тут дофига бывает всего полезного. Печально, что бывают предметы по которым даже одного бесплатного решения нет, но это скорее вопрос к студентам. В остальном всё здорово.
Спасательный островок
Если уже не успеваешь разобраться или застрял на каком-то задание поможет тебе быстро и недорого решить твою проблему.
Всё и так отлично
Всё очень удобно. Особенно круто, что есть система бонусов и можно выводить остатки денег. Очень много качественных бесплатных файлов.
Отзыв о системе "Студизба"
Отличная платформа для распространения работ, востребованных студентами. Хорошо налаженная и качественная работа сайта, огромная база заданий и аудитория.
Отличный помощник
Отличный сайт с кучей полезных файлов, позволяющий найти много методичек / учебников / отзывов о вузах и преподователях.
Отлично помогает студентам в любой момент для решения трудных и незамедлительных задач
Хотелось бы больше конкретной информации о преподавателях. А так в принципе хороший сайт, всегда им пользуюсь и ни разу не было желания прекратить. Хороший сайт для помощи студентам, удобный и приятный интерфейс. Из недостатков можно выделить только отсутствия небольшого количества файлов.
Спасибо за шикарный сайт
Великолепный сайт на котором студент за не большие деньги может найти помощь с дз, проектами курсовыми, лабораторными, а также узнать отзывы на преподавателей и бесплатно скачать пособия.
Популярные преподаватели
Добавляйте материалы
и зарабатывайте!
Продажи идут автоматически
5288
Авторов
на СтудИзбе
417
Средний доход
с одного платного файла
Обучение Подробнее