Диссертация (Фармако-инвазивный подход в лечении пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST - ближайший и отдаленный прогноз), страница 4

Все эти временные отрезки напрямую зависят отсистемных факторов, которые могут выражено различаться в зависимости отособенностей системы организации медицинской помощи [21]. Проведенныеисследования показали выраженные различия во времени «дверь-баллон» средигоспиталей.

При проведении анализа работы ведущих клиник были выделеныследующие особенности организации их работы, позволяющие добитьсяуменьшения времени «дверь-баллон»: 1. Создание внешней и внутреннеймотивации для медицинского персонала при поддержке администрацииклиники; 2. Инновационные протоколы; 3. «Маневренность» при исполнениистандартныхпротоколов;4.Непререкаемыйавторитетклиническихруководителей подразделения; 5. Сплоченность команды; 6. Обязательныйеженедельный разбор и анализ успехов и неудач [66]. Исследования в этойобласти также показали, что эффективным способом уменьшения времени«дверь-баллон» является тесная кооперация с врачами скорой медицинскойпомощи и врачами стационаров, из которых переводят пациентов.

Существуетвозможность за время транспортировки проведения всех подготовительныхманипуляции для приема пациента с ОКС с подъемом сегмента ST [25]. Внастоящее время, более чем для 90% пациентов, госпитализированных в ЧКВцентр без каких-либо клинических причин для временных задержек, время«дверь-баллон» составляет более 90 минут [22].Проведение первичного ЧКВ предпочтительнее медикаментознойтерапии [64], в том числе у групп пациентов высокого риска(кардиогенный шок, ОЛЖН тяжелой степени остановка кровообращения)[79, 65].

Однако, на сегодняшний день, трудно назвать первичное ЧКВметодом выбора в некоторых практических ситуациях. Некоторое2021исследования показали, что задержка во времени реперфузии, в случаях,когда пациенты транспортировались для первичного ЧКВ отражалась вувеличении 30-дневной летальности и выраженном расширении зоныповреждения миокарда [58, 90, 93]. Так, в своем исследовании Liem et al.показалиувеличениезоныповрежденияибольшееколичествоосложнений течения ИМ в группе пациентов, транспортированных дляпроведенияпервичногоЧКВспрогнозируемымвременемболь-госпитализация более 120 минут [37].

В исследовании Gusto IIBлетальность была выше в группе пациентов, которым было проведенопервичное ЧКВ в период 61-75 минут по сравнению с группой пациентов,в которой вмешательство проводилось в течение 60 минут послевозникновениясимптомовпродемонстрировало[47].отсутствиеИсследованиедостоверныхразличийPrague-2вчастотедостижения конечных точек между первичным ЧКВ и ТЛТ стрептокиназойв группе пациентов, рандомизированных в течение первых 3-х часов отначала заболевания. Однако, в более поздние сроки рандомизации,первичное ЧКВ было достоверно эффективнее: летальность в течение 30дней составила 15,3% и6% соответственно, p=0,02) [96]. Подобныеданные были получены в результате исследований DANAMI-2 и GUSTOIIВ [36, 47, 75].При ожидаемой задержке во времени до госпитализации и временидверь-баллон, или при отсутствии инвазивного стационара в ближайшемдоступе проведение ТЛТ на догоспитальном этапе в качестве первогоэтапа реперфузионной терапии представляется заманчивой альтернативой.При проведении ТЛТ важным аспектом для определения дальнейшейтактикиведенияпациентовсОКСспSTявляетсяопределениеэффективности фибринолизиса.2122Определение эффективности ТЛТПредиктором краткосрочной и долгосрочной выживаемости дляпациентов после ТЛТ является восстановление коронарного кровотока доTIMI 3 [46].

Параметры, традиционно используемые для определениявосстановления кровотока в инфаркт-связанной артерии после ТЛТ носятнеопределенный характер и включают в себя купирование болевогосиндрома, снижение сегмента ST˃ 50% и наличие реперфузионныхнарушений ритма сердца. Наиболее достоверным предиктором полноговосстановления коронарного кровотока является сочетание сниженияэлевации сегмента ST более, чем на 70% (в отведении, где регистрировалсямаксимальный подъем ST) и полного купирования ангинозного статуса[88]. Полное возвращение сегмента ST на изолинию в течение 60-90 минутпосле проведения ТЛТ является значимым маркером «открытия» инфарктсвязаннойартерии[87].ОтсутствиединамикиЭКГпослеТЛТассоциировано с плохим прогнозом [35].

Сочетание снижения сегмента STна 50% и наличие реперфузионных нарушений ритма через 120 минутпосле ТЛТ является предиктором восстановления кровотока до TIMI 2-3(чувствительностьпрогностическая81%;значимостьспецифичность87%;88%;положительнаяотрицательнаяпрогностическаязначимость 83%) [87]. Отсутствие динамики сегмента ST через 60-90минут после проведения фибринолизиса является показанием дляпроведения незамедлительного проведения спасительного ЧКВ с цельювосстановления перфузии миокарда.Показания для проведения спасительного ЧКВ (АНА/АСС, 2013)[11]:Класс 11. Незамедлительное проведение ЧКВ после ТЛТ показано в случаеразвития кардиогенного шока и/или острой левожелудочковойнедостаточности(внезависимостиотвремениотначалазаболевания) (уровень доказательности В)2223Класс II a1.

ЭкстреннаятранспортировкапациентадляпроведенияЧКВоправдана в случае отсутствия признаков реперфузии или наличиякосвенных признаков реокклюзии после проведения ТЛТ (уровеньдоказательности В)2. Перевод пациента в «инвазивный» стационар целесообразен и послеуспешной ТЛТ. Ангиография желательно должна быть выполненане позднее 24 ч, но не ранее 3-4 часов после проведенияТЛТ(уровень доказательности В).Спасительное ЧКВНесколько РКИ и мета анализов были посвящены оценке роли ЧКВпосле неэффективной ТЛТ [28, 88]. Эти исследования демонстрируютснижение летальности и выраженное уменьшение процента рецидивовинфаркта миокарда и сердечной недостаточности в группе пациентов,которым было выполнено спасительное ЧКВ.

Например, в исследованииREACT (Rapid Early Action for Coronary Treatment) [45] 427 пациентов безЭКГ признаков реперфузии через 90 минут после проведения ТЛТ былирандомизированы на 3 группы: спасительное ЧКВ, консервативная терапияи повторное проведение ТЛТ. Анализ комбинированной первичнойконечной точки, включавшей в себя частоту летальных исходов,рецидивов инфаркта миокарда, ишемических инфарктов головного мозга итяжелой сердечной недостаточности в течение 6 месяцев, показалодостоверно большую эффективность спасительного ЧКВ в сравнении сконсервативной терапией и повторным проведением ТЛТ (выживаемость84,6% против 70,1% и 68,7 соответственно, р=0,004).

Преимуществоспасительного ЧКВ было достигнуто за счет снижения частоты развитиярецидива ИМ, без существенного снижения летальности. Кровотечениясредней и легкой степени встречались достоверно чаще в группе2324спасительного ЧКВ, тогда как доля массивных кровотечений неразличалась в 3-х группах. Некоторые исследования продемонстрировалибольшее количество осложнений ЧКВ и инфарктов головного мозга вгруппе спасительного ЧКВ по сравнению с консервативной терапией [88,93].Фармако-инвазивный подход в лечении ОКСспSTВ ситуации, когда наилучшее время от первого контакта с медицинскимперсоналом до начала вмешательства и время «дверь-баллон» соблюдаются,преимущества первичного ЧКВ неоспоримы.

В случае, если ожидаемое время«ПМК – баллон» составляет более 120 минут, существует возможностьпроведения ТЛТ на догоспитальном этапе с назначением антикоагулянтов иантиагрегантов и дальнейшим окончательным восстановлением кровотока винфаркт-связанной артерии при помощи ЧКВ. Описанная тактика леченияполучила название фармако-инвазивный (ФИ) подхода.В период с 2000 по 2008 год был проведен ряд клиническихиспытаний, посвященных рутинному проведению ЧКВ после ТЛТ вкратчайшие сроки вне зависимости от эффекта ТЛТ: ASSENT IV [15],FINESS [41]. Подобная тактика получила название «подготовленногоЧКВ». Однако, результаты данных исследований оказались негативными.После проведения метаанализов был сделан вывод о том, что основнымфактором, повлиявшим на негативный исход исследований, являлоськороткое время между введением фибринолитика и проведением ЧКВ [56].Исследования, проведенные в период 2008-2009гг и посвященныерутинному, но не экстренномуфибринолитика)проведению(в течение 3-24 часов после введенияЧКВпослеуспешнойТЛТпродемонстрировали достоверные преимущества по сравнению с ТЛТ [11,42], что нашло свое отражение в рекомендациях как европейского, так и2425американского общества кардиологов.Многиеисследователисклоняютсякмнению,чтопричинойнегативных результатов более ранних исследования в первую очередьпослужил высокий риск реокклюзии инфаркт-связанной артерии послестандартнойбаллоннойангиопластики,преимущественноиспользовавшейся до 2008г [48, 72].

Широкое применение стентированияинфаркт-связанной артерии, применение антагнонистов IIb/IIIa рецепторови тиенопиридиновых производных существенно снизило риск реокклюзиипосле успешного ЧКВ. В то же время использование проводников икатетеров меньшего диаметра, раннее удаление интродьюссеров, рутинноеиспользованиеантикоагулянтоврадиальногопривелодоступакиназначениесущественномуменьшихснижениюдозчастотыкровотечений после применения ФИ тактики лечения [38, 39, 54]. Врезультате ряда исследований (TRANSFER-AMI, STREAM, CARESS-inAMI) было также показано, что применения высокоспецифичныхфибринолитиков, таких как тенектеплаза ассоциировано со снижениемчастоты внутричерепных кровоизлияний.