Диссертация (Фармако-инвазивный подход в лечении пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST - ближайший и отдаленный прогноз), страница 2

Braunwald на заседании американского обществакардиологовбольныхпредложил создание блоков интенсивного наблюдения дляинфарктоммиокарда,чтопозволиловклиническуюснизитьгоспитальнуюлетальность при ИМ на 30% [20].В80-егодывнедрениемтромболизиса, ознаменовалось открытиепрактикусистемного«реперфузионной эры» в леченииОКСспST, что снизило летальность при ОКСспSTеще на 25% (Grines С.

еt al,1997). Практически одновременно с внедрением тромболитической терапии(ТЛТ), в 1977г Андреасом Грюнцигом было проведено первое в миречрезкожное вмешательство на коронарных артериях (ЧКВ). В 1992 году ЧКВбыло впервые применено при ОКС, после чего стало рутинно проводится вбольшинстве стран мира. По данным национального регистра ОКС Польши, с1993г после внедрения первичного ЧКВ в протокол лечения больных сОКСспST и организации системы медицинской помощи при ОКС (140 ЧКВцентров по всей стране), госпитальная летальность от инфаркта миокардаснизилась с 15% до 3% [78].На протяжении последнего десятилетия в развитых странах доляОКСспST в структуре заболеваемости ОКС неуклонно снижается,910тогда как доля пациентов с ОКС без подъема сегмента ST (ОКСбпST)возрастает.

Подобные изменения связаны с улучшением качестваоказаниямедицинскойпомощипациентамсОКСираннейдиагностикой ишемической болезни сердца (ИБС) [26].В РФ процент пациентов с ОКСспST остается высоким. Поданным регистра «Рекорд» (2008-2009гг), соотношение больных сОКСспST/ОКСбпST на момент поступления в стационар составило39,6%/52,8% (7,6% - другие диагнозы) и было максимально близко поданному параметру к регистру EHSACSI (42,3%/51,2%; 6,5% - другиедиагнозы). По данным регистра РЕКОРД 2 (2009-2011 гг), который можнорассматривать как аналог исследования GRACE, - из 1656 включенныхпациентов, у 721 больного отмечался ОКСспST, что составило 43,5%[7, 8].Реперфузионная терапия при ОКСспSTВыражение «время – это миокард, а миокард – это жизнь» уже давностало идиомой.

Раннее восстановление перфузии при ОКСспST (в первые2 часа от начала заболевания) является наиболее эффективным методомограничения зоны повреждения сердечной мышцы, и приводит кснижению летальности и улучшению отдаленного прогноза [83].НасегодняшнийреперфузионнойденьтерапииприсуществуетОКСспST:два1)основныхметодамедикаментозный–тромболитическая терапия (ТЛТ) и 2) механический – чрезкожноевмешательство на коронарных артериях (ЧКВ). Проведение экстренногоаортокоронарного шунтирования (АКШ) на фоне острого инфарктамиокарда в РФ – большая редкость в связи с высокой сложностьюпроведенияоперативноговмешательстваисущественнымиэкономическими затратами, и потому не может рассматриваться в качестведоступного метода экстренной реперфузии и реваскуляризации миокарда.1011Тромболитическая терапияРезультаты многочисленных исследований, включавших более 150тыс.больных,продемонстрировалиэффективностьтерапиифибринолитическими препаратами в течение 12 часов от началасимптомов инфаркта миокарда [10, 17].

Эффективность ТЛТ существенновыше в первые 30-120 минут от начала заболевания. Проведение ТЛТ втечение 120 минут от начала болевого синдрома снижает летальность на50%, что сопоставимо, а по некоторым данным, и превосходитэффективность от ЧКВ в ранние сроки развития инфаркта миокарда [69]. Врезультате метаанализов многочисленных исследований, установлено, чтоначало ТЛТ в первый час после возникновения симптомов, позволяетпредотвратить 65 смертельных исходов на каждую 1000 леченныхбольных, при начале лечения через 1-2 ч – 37/1000, через 3 ч – 26/1000,через 6 ч – 29/1000, а более чем через 6 ч – только 18 [43].Таким образом,при каждом дополнительном часе задержки времени до начала ТЛТ числоумерших больных увеличивается как минимум на 1,6 человека на 1000леченных пациентов. Эффективность ТЛТ через 6 часов от началаболевого синдрома существенно снижается, а через 12 часов и более неулучшает прогноз для жизни больного. Однако, в случае сохраняющегосяболевогосиндрома,стойкойэлевациисегментаST,развитиякардиогенного шока и/или острой левожелудочковой недостаточности(ОЛЖН) сроки проведения ТЛТ могут быть увеличены при отсутствиивозможности проведения ЧКВ [89, 94].

Необходимо подчеркнуть, чтовозраст пациентов не является ограничением для поведения ТЛТ.К недостаткам ТЛТ следует отнести высокий риск развитияреокклюзии инфаркт-ответственной артерии, осложнения (в первуюочередькровотечения)иобширныйпереченьабсолютныхиотносительных противопоказаний.1112Исследование GUSTO-I (The Global Utilization of Streptokinase and tPA for Occluded Coronary Arteries) позволило провести подробный анализассоциированных с проведением ТЛТ геморрагических осложнений. Поданным исследования GUSTO-I, включавшего 41 021 больных, которымбыла проведена ТЛТ при ОКСспST, у 1,2% пациентов развивалисьмассивные кровотечения, у 11,4% больных – кровотечения среднейстепени тяжести различных локализаций. Чаще всего после ТЛТразвивались кровотечения, ассоциированные с проведением инвазивныхпроцедур.Летальность,рецидивовсущественноинфарктавозрасталачастотамиокардасинсультов,икардиогенногогеморрагическихувеличениемвозрасташока,осложненийпациентов.Приразделении пациентов на 4 группы в зависимости от возраста: менее 65лет, от 65 до 74 лет, от 75 до 85 и старше 85 лет, - смертность составила3%, 9,5%, 19,6% и 30,3% соответственно.

В результате проведениямультивариантного анализа, было выделено 4 независимых предиктораразвития геморрагических осложнений после ТЛТ: возраст старше 75 лет,низкая масса тела, женский пол, негроидная раса. Перечисленные факторыриска оставались актуальны и в группе пациентов, которым непроводились какие-либо инвазивные вмешательства. Риск развитиягеморрагических осложнений был также ассоциирован с повторнымикоронарными событиями, снижением систолической функции миокардалевого желудочка, нарушениями ритма сердца и ишемическим инфарктомголовного мозга [52].ИсследованиеASSENT-3 PLUS [60], в котором ТЛТ проводилась надогоспитальномэтапе(ДГЭ),продемонстрировалодостоверноеповышение частоты внутричерепных кровоизлияний (ВЧК) у пациентовстарше 75 лет: 2,2% против 0,97%, р=0,047. Увеличение риска развитиягеморрагического инсульта имеет место после использования любого из1213существующих тромболитических препаратов.

В результате метаанализаданных рандомизированных клинических исследований, посвященныхбезопасности ТЛТ, были определены основные факторы риска (ФР)развития геморрагического инсульта: возраст старше 65 лет; масса теламенее 70 кг; повышение АД на момент госпитализации выше 180/110 ммрт ст; женский пол [14].Наличие нескольких из приведенных ФР у больного увеличиваетвероятность развития внутричерепного кровоизлияния в 3-10 раз. Приотсутствии ФР частота развития геморрагического инсульта составляет0,15-0,4% и возрастает пропорционально числу имеющихся ФР, достигая вгруппе с тремя факторами 0,9-5%.

С целью уменьшения процентаосложнений следует строго учитывать наличие противопоказаний кпроведению ТЛТ [62].К достоинствам ТЛТ можно отнести высокую эффективность вранние сроки от начала заболевания, экономическую доступность,простотупроведенияпроцедуры,отсутствиенеобходимостиввысокоспециализированном персонале и возможность проведения ТЛТ надогоспитальном этапе.Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов полечениюпациентовсОКСспST(2012г),ТЛТдолжнабытьнезамедлительно начата в случае, если ожидаемое время до проведенияЧКВ превышает 120 минут.

В ситуации, если пациент относится к группевысокого риска и, по данным ЭКГ, имеет место обширный объемповреждения миокарда, время от первого контакта с медицинскимперсоналом (ПМК) до начала ЧКВ должно быть сокращено до 90 минут.Если транспортировка пациента в течение 90 минут невозможна, тоследует начать проведение ТЛТ [42]. В рекомендациях Американскихколлегии кардиологов и Ассоциации сердца определенные временныеинтервалы не рассматриваются, но указано, что «у немедленной1314тромболитической терапии может быть преимущество перед любойзадержкой до первичного ЧКВ в первые 1–2 часа после начала симптомову больных с низким риском кровотечений» [11].Рекомендованное время от ПМК до начала введения тромболитикадолжно составлять не более 30 минут.