Диссертация (Фармако-инвазивный подход в лечении пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST - ближайший и отдаленный прогноз), страница 2

PDF-файл Диссертация (Фармако-инвазивный подход в лечении пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST - ближайший и отдаленный прогноз), страница 2 Медицина (42409): Диссертация - Аспирантура и докторантураДиссертация (Фармако-инвазивный подход в лечении пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST - ближайший и отдаленный прогноз) - PD2019-05-31СтудИзба

Описание файла

Файл "Диссертация" внутри архива находится в папке "Фармако-инвазивный подход в лечении пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST - ближайший и отдаленный прогноз". PDF-файл из архива "Фармако-инвазивный подход в лечении пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST - ближайший и отдаленный прогноз", который расположен в категории "". Всё это находится в предмете "медицина" из Аспирантура и докторантура, которые можно найти в файловом архиве МГМУ им. Сеченова. Не смотря на прямую связь этого архива с МГМУ им. Сеченова, его также можно найти и в других разделах. , а ещё этот архив представляет собой кандидатскую диссертацию, поэтому ещё представлен в разделе всех диссертаций на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.

Просмотр PDF-файла онлайн

Текст 2 страницы из PDF

Braunwald на заседании американского обществакардиологовбольныхпредложил создание блоков интенсивного наблюдения дляинфарктоммиокарда,чтопозволиловклиническуюснизитьгоспитальнуюлетальность при ИМ на 30% [20].В80-егодывнедрениемтромболизиса, ознаменовалось открытиепрактикусистемного«реперфузионной эры» в леченииОКСспST, что снизило летальность при ОКСспSTеще на 25% (Grines С.

еt al,1997). Практически одновременно с внедрением тромболитической терапии(ТЛТ), в 1977г Андреасом Грюнцигом было проведено первое в миречрезкожное вмешательство на коронарных артериях (ЧКВ). В 1992 году ЧКВбыло впервые применено при ОКС, после чего стало рутинно проводится вбольшинстве стран мира. По данным национального регистра ОКС Польши, с1993г после внедрения первичного ЧКВ в протокол лечения больных сОКСспST и организации системы медицинской помощи при ОКС (140 ЧКВцентров по всей стране), госпитальная летальность от инфаркта миокардаснизилась с 15% до 3% [78].На протяжении последнего десятилетия в развитых странах доляОКСспST в структуре заболеваемости ОКС неуклонно снижается,910тогда как доля пациентов с ОКС без подъема сегмента ST (ОКСбпST)возрастает.

Подобные изменения связаны с улучшением качестваоказаниямедицинскойпомощипациентамсОКСираннейдиагностикой ишемической болезни сердца (ИБС) [26].В РФ процент пациентов с ОКСспST остается высоким. Поданным регистра «Рекорд» (2008-2009гг), соотношение больных сОКСспST/ОКСбпST на момент поступления в стационар составило39,6%/52,8% (7,6% - другие диагнозы) и было максимально близко поданному параметру к регистру EHSACSI (42,3%/51,2%; 6,5% - другиедиагнозы). По данным регистра РЕКОРД 2 (2009-2011 гг), который можнорассматривать как аналог исследования GRACE, - из 1656 включенныхпациентов, у 721 больного отмечался ОКСспST, что составило 43,5%[7, 8].Реперфузионная терапия при ОКСспSTВыражение «время – это миокард, а миокард – это жизнь» уже давностало идиомой.

Раннее восстановление перфузии при ОКСспST (в первые2 часа от начала заболевания) является наиболее эффективным методомограничения зоны повреждения сердечной мышцы, и приводит кснижению летальности и улучшению отдаленного прогноза [83].НасегодняшнийреперфузионнойденьтерапииприсуществуетОКСспST:два1)основныхметодамедикаментозный–тромболитическая терапия (ТЛТ) и 2) механический – чрезкожноевмешательство на коронарных артериях (ЧКВ). Проведение экстренногоаортокоронарного шунтирования (АКШ) на фоне острого инфарктамиокарда в РФ – большая редкость в связи с высокой сложностьюпроведенияоперативноговмешательстваисущественнымиэкономическими затратами, и потому не может рассматриваться в качестведоступного метода экстренной реперфузии и реваскуляризации миокарда.1011Тромболитическая терапияРезультаты многочисленных исследований, включавших более 150тыс.больных,продемонстрировалиэффективностьтерапиифибринолитическими препаратами в течение 12 часов от началасимптомов инфаркта миокарда [10, 17].

Эффективность ТЛТ существенновыше в первые 30-120 минут от начала заболевания. Проведение ТЛТ втечение 120 минут от начала болевого синдрома снижает летальность на50%, что сопоставимо, а по некоторым данным, и превосходитэффективность от ЧКВ в ранние сроки развития инфаркта миокарда [69]. Врезультате метаанализов многочисленных исследований, установлено, чтоначало ТЛТ в первый час после возникновения симптомов, позволяетпредотвратить 65 смертельных исходов на каждую 1000 леченныхбольных, при начале лечения через 1-2 ч – 37/1000, через 3 ч – 26/1000,через 6 ч – 29/1000, а более чем через 6 ч – только 18 [43].Таким образом,при каждом дополнительном часе задержки времени до начала ТЛТ числоумерших больных увеличивается как минимум на 1,6 человека на 1000леченных пациентов. Эффективность ТЛТ через 6 часов от началаболевого синдрома существенно снижается, а через 12 часов и более неулучшает прогноз для жизни больного. Однако, в случае сохраняющегосяболевогосиндрома,стойкойэлевациисегментаST,развитиякардиогенного шока и/или острой левожелудочковой недостаточности(ОЛЖН) сроки проведения ТЛТ могут быть увеличены при отсутствиивозможности проведения ЧКВ [89, 94].

Необходимо подчеркнуть, чтовозраст пациентов не является ограничением для поведения ТЛТ.К недостаткам ТЛТ следует отнести высокий риск развитияреокклюзии инфаркт-ответственной артерии, осложнения (в первуюочередькровотечения)иобширныйпереченьабсолютныхиотносительных противопоказаний.1112Исследование GUSTO-I (The Global Utilization of Streptokinase and tPA for Occluded Coronary Arteries) позволило провести подробный анализассоциированных с проведением ТЛТ геморрагических осложнений. Поданным исследования GUSTO-I, включавшего 41 021 больных, которымбыла проведена ТЛТ при ОКСспST, у 1,2% пациентов развивалисьмассивные кровотечения, у 11,4% больных – кровотечения среднейстепени тяжести различных локализаций. Чаще всего после ТЛТразвивались кровотечения, ассоциированные с проведением инвазивныхпроцедур.Летальность,рецидивовсущественноинфарктавозрасталачастотамиокардасинсультов,икардиогенногогеморрагическихувеличениемвозрасташока,осложненийпациентов.Приразделении пациентов на 4 группы в зависимости от возраста: менее 65лет, от 65 до 74 лет, от 75 до 85 и старше 85 лет, - смертность составила3%, 9,5%, 19,6% и 30,3% соответственно.

В результате проведениямультивариантного анализа, было выделено 4 независимых предиктораразвития геморрагических осложнений после ТЛТ: возраст старше 75 лет,низкая масса тела, женский пол, негроидная раса. Перечисленные факторыриска оставались актуальны и в группе пациентов, которым непроводились какие-либо инвазивные вмешательства. Риск развитиягеморрагических осложнений был также ассоциирован с повторнымикоронарными событиями, снижением систолической функции миокардалевого желудочка, нарушениями ритма сердца и ишемическим инфарктомголовного мозга [52].ИсследованиеASSENT-3 PLUS [60], в котором ТЛТ проводилась надогоспитальномэтапе(ДГЭ),продемонстрировалодостоверноеповышение частоты внутричерепных кровоизлияний (ВЧК) у пациентовстарше 75 лет: 2,2% против 0,97%, р=0,047. Увеличение риска развитиягеморрагического инсульта имеет место после использования любого из1213существующих тромболитических препаратов.

В результате метаанализаданных рандомизированных клинических исследований, посвященныхбезопасности ТЛТ, были определены основные факторы риска (ФР)развития геморрагического инсульта: возраст старше 65 лет; масса теламенее 70 кг; повышение АД на момент госпитализации выше 180/110 ммрт ст; женский пол [14].Наличие нескольких из приведенных ФР у больного увеличиваетвероятность развития внутричерепного кровоизлияния в 3-10 раз. Приотсутствии ФР частота развития геморрагического инсульта составляет0,15-0,4% и возрастает пропорционально числу имеющихся ФР, достигая вгруппе с тремя факторами 0,9-5%.

С целью уменьшения процентаосложнений следует строго учитывать наличие противопоказаний кпроведению ТЛТ [62].К достоинствам ТЛТ можно отнести высокую эффективность вранние сроки от начала заболевания, экономическую доступность,простотупроведенияпроцедуры,отсутствиенеобходимостиввысокоспециализированном персонале и возможность проведения ТЛТ надогоспитальном этапе.Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов полечениюпациентовсОКСспST(2012г),ТЛТдолжнабытьнезамедлительно начата в случае, если ожидаемое время до проведенияЧКВ превышает 120 минут.

В ситуации, если пациент относится к группевысокого риска и, по данным ЭКГ, имеет место обширный объемповреждения миокарда, время от первого контакта с медицинскимперсоналом (ПМК) до начала ЧКВ должно быть сокращено до 90 минут.Если транспортировка пациента в течение 90 минут невозможна, тоследует начать проведение ТЛТ [42]. В рекомендациях Американскихколлегии кардиологов и Ассоциации сердца определенные временныеинтервалы не рассматриваются, но указано, что «у немедленной1314тромболитической терапии может быть преимущество перед любойзадержкой до первичного ЧКВ в первые 1–2 часа после начала симптомову больных с низким риском кровотечений» [11].Рекомендованное время от ПМК до начала введения тромболитикадолжно составлять не более 30 минут.

Свежие статьи
Популярно сейчас
Зачем заказывать выполнение своего задания, если оно уже было выполнено много много раз? Его можно просто купить или даже скачать бесплатно на СтудИзбе. Найдите нужный учебный материал у нас!
Ответы на популярные вопросы
Да! Наши авторы собирают и выкладывают те работы, которые сдаются в Вашем учебном заведении ежегодно и уже проверены преподавателями.
Да! У нас любой человек может выложить любую учебную работу и зарабатывать на её продажах! Но каждый учебный материал публикуется только после тщательной проверки администрацией.
Вернём деньги! А если быть более точными, то автору даётся немного времени на исправление, а если не исправит или выйдет время, то вернём деньги в полном объёме!
Да! На равне с готовыми студенческими работами у нас продаются услуги. Цены на услуги видны сразу, то есть Вам нужно только указать параметры и сразу можно оплачивать.
Отзывы студентов
Ставлю 10/10
Все нравится, очень удобный сайт, помогает в учебе. Кроме этого, можно заработать самому, выставляя готовые учебные материалы на продажу здесь. Рейтинги и отзывы на преподавателей очень помогают сориентироваться в начале нового семестра. Спасибо за такую функцию. Ставлю максимальную оценку.
Лучшая платформа для успешной сдачи сессии
Познакомился со СтудИзбой благодаря своему другу, очень нравится интерфейс, количество доступных файлов, цена, в общем, все прекрасно. Даже сам продаю какие-то свои работы.
Студизба ван лав ❤
Очень офигенный сайт для студентов. Много полезных учебных материалов. Пользуюсь студизбой с октября 2021 года. Серьёзных нареканий нет. Хотелось бы, что бы ввели подписочную модель и сделали материалы дешевле 300 рублей в рамках подписки бесплатными.
Отличный сайт
Лично меня всё устраивает - и покупка, и продажа; и цены, и возможность предпросмотра куска файла, и обилие бесплатных файлов (в подборках по авторам, читай, ВУЗам и факультетам). Есть определённые баги, но всё решаемо, да и администраторы реагируют в течение суток.
Маленький отзыв о большом помощнике!
Студизба спасает в те моменты, когда сроки горят, а работ накопилось достаточно. Довольно удобный сайт с простой навигацией и огромным количеством материалов.
Студ. Изба как крупнейший сборник работ для студентов
Тут дофига бывает всего полезного. Печально, что бывают предметы по которым даже одного бесплатного решения нет, но это скорее вопрос к студентам. В остальном всё здорово.
Спасательный островок
Если уже не успеваешь разобраться или застрял на каком-то задание поможет тебе быстро и недорого решить твою проблему.
Всё и так отлично
Всё очень удобно. Особенно круто, что есть система бонусов и можно выводить остатки денег. Очень много качественных бесплатных файлов.
Отзыв о системе "Студизба"
Отличная платформа для распространения работ, востребованных студентами. Хорошо налаженная и качественная работа сайта, огромная база заданий и аудитория.
Отличный помощник
Отличный сайт с кучей полезных файлов, позволяющий найти много методичек / учебников / отзывов о вузах и преподователях.
Отлично помогает студентам в любой момент для решения трудных и незамедлительных задач
Хотелось бы больше конкретной информации о преподавателях. А так в принципе хороший сайт, всегда им пользуюсь и ни разу не было желания прекратить. Хороший сайт для помощи студентам, удобный и приятный интерфейс. Из недостатков можно выделить только отсутствия небольшого количества файлов.
Спасибо за шикарный сайт
Великолепный сайт на котором студент за не большие деньги может найти помощь с дз, проектами курсовыми, лабораторными, а также узнать отзывы на преподавателей и бесплатно скачать пособия.
Популярные преподаватели
Добавляйте материалы
и зарабатывайте!
Продажи идут автоматически
5288
Авторов
на СтудИзбе
417
Средний доход
с одного платного файла
Обучение Подробнее