Диссертация (Фармако-инвазивный подход в лечении пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST - ближайший и отдаленный прогноз), страница 9

В связи с ненормальнымраспределениемпринепараметрическийанализеметод–количественныхUтестпризнаковМанна-Уитни.применялсяДихотомическиеипорядковые качественные данные выражались в виде частот (n) – числообъектов с одинаковым значением признака и долей (%). Средние выборочныезначения количественных признаков приведены в тексте в виде М ± σ, где М –среднее выборочное, σ – стандартное отклонение. Оценка групповых различийпроводилась определением значения t-критерия Стьюдента (нормальноераспределение), U-критерия Манна -Уитни, если распределение отличалось отнормального и критерия χ2. Критическим уровнем значимости считали р< 0,05.Для оценки выживаемости и сердечно-сосудистой заболеваемостипациентовиспользовалсяметодКаплана-Майера.Сцельюсравнениявыживаемости в двух группах использован Log-rang тест.5253Глава № 3.

Результаты исследования.Сравнение временных характеристик группы первичного ЧКВ и группыФИ подходаМедиана времени от начала болевого синдрома до вызова СМП неразличалась в двух группах и составила в группе первичного ЧКВ 71,5[40;157]мин и 73[25;120] мин при доверительном интервале (ДИ) 95% в группе ФИподхода, р=0,12.

Медиана времени от начала болевого приступа догоспитализации также была сходной и составила в группе первичного ЧКВ 152[100; 261] мин, в группе ФИ подхода 163,5 [107; 251] мин, р=0,8 (рисунок 2).Среднее время от ПМК до госпитализации составило 81 [60; 122] мин в группепервичного ЧКВ и 90 [78;290] мин в группе ФИ подхода, р=0,5.Рисунок 2. Сравнение медиан времени от начала болевого синдрома догоспитализации в группах первичного ЧКВ и ФИ подхода, мин.Время "боль-госпитализация",мин166± 95% Доверительный интервал164163,5[107; 251]162р=0,8160158156154152152[100; 261]150148146Первичное ЧКВФИ подходМедиана времени от момента госпитализации пациента до раздуваниябаллона при ЧКВ (время «дверь-баллон») была достоверно меньше в группепервичного ЧКВ и составила 61 [41,75; 90,75] мин против и 117 [62,75;232,5]мин в группе ФИ подхода, р=0,001 (рисунок 3).5354Рисунок 3.

Сравнение медиан времени «дверь-баллон» в группахпервичного ЧКВ и ФИ подхода, мин.Время "дверь-баллон", мин140± 95% Доверительный интервал120117 [62,75;232,5]р=0,0011008061 [41,75;90,75]6040200Первичное ЧКВФИ подходМедиана времени от начала болевого синдрома до ЧКВ (рисунок 4) быладостоверно меньше в группе первичного ЧКВ и составила в группе первичногоЧКВ 227[163;325,25] мин, а в группе ФИ подхода 334 [253;515]мин, р=0,0007.Медиана времени от ПМК до ЧКВ в группе первичного ЧКВ составила 157[91;178] минРисунок 4. Сравнение медиан времени от начала болевого синдрома доЧКВ в группе первичного ЧКВ и ФИ подхода, мин.400± 95% Доверительный интервалВремя "боль-ЧКВ", мин350334 [253;515]р=0,0007300250227 [163;325,25]200150100500Первичное ЧКВФИ подход5455Медиана задержки во времени от ПМК до реперфузии (раздуваниебаллонаприЧКВ/ЭКГкритерииэффективностиТЛТ)достовернонеразличалось в обеих группах и составило 146 [110;180] мин и 116 [87;177] минсоответственно, р=0,7 .Рисунок 5.

Сравнение медиан времени от первого контакта с медицинскимперсоналом до реперфузии в группах первичного ЧКВ и ФИ подхода, минВремя от ПМК до реперфузии,мин160146 [110;180]140116 [87;177]120р=0,7100806040200Первичное ЧКВФИ подходПри оценке временных интервалов в группе ФИ подхода учитывалосьвремя от ПМК до начала введения тромболитического препарата надогоспитальном и госпитальном этапах, составившее 63 [58; 79] мин и 90,87[71,3; 115] мин соответственно. При сравнении медианы времени от ПМК доначала реперфузии (раздувание баллона при ЧКВ в группе первичного ЧКВ/начало введения тромболитического препарата в группе ФИ подхода),реперфузионная терапия намного быстрее начиналась в группе ФИ подхода.Медиана времени «боль- игла» на догоспитальном этапе в группе ФИ подходасоставила 119 [78; 161] мин, тогда как медиана времени от начала симптомовдо раздувания баллона при первичном ЧКВ составила 227[163;325,25] мин (4,6часа), р ˂ 0,01.5556Медиана времени от окончания проведения ТЛТ до ЧКВ в группе ФИподхода (включая спасительное ЧКВ) составила 182 [122,5;255] мин.Таблица 3.1.

Сравнение временных интервалов в группах первичного ЧКВи ФИ подхода.ВременнойПервичное ЧКВФИ подходР71,5[40;157]73[25,25;120]Р= 0,12интервал (мин)Время«Боль-вызов СМП»Р=0,8Время«Боль- 152 [100; 261]163,5 [107; 251,25]госпитализация»Время«ПМК- 81 [60; 122]90 [78;290]Р=0,6госпитализация»ВремяПМК- 157 [91;178]-первичное ЧКВР=0,7Время от ПМК дореперфузии146 [110;180]116 [87;177]Время «боль-ЧКВ»227[163;325,25]334 [253;515]ВремяР=0,001«дверь-балллон»Р=0,000761 [41,75; 90,75]117 [62,75;232,5]Время «боль-игла»119 [78; 161]Время «ПМК-игла» -63 [58; 79]-90,87[71,3; 115]-182 [122,5;255]-На догоспитальномэтапеВремя «ПМК-игла» нагоспитальномэтапеВремя «ТЛТ-ЧКВ»-5657Оценка эффективности и безопасности тромболитической терапии.Всего ТЛТ была проведена у 60 пациентов, из которых 16 (26,6%) – нагоспитальном этапе и 44 (73,4%) на догоспитальном этапе соответственно.ТЛТ оказалась успешной у 35 (60%) пациентов, у 25 (40%) пациентов –неэффективной.Из 35 успешных случаев ТЛТ, в 8 (22,8%) случаях регистрировалосьвозвращение сегмента ST к изолинии, в остальных 27 (77,2%) случаяхрегистрировалось снижение сегмента ST более 50%.

Реперфузионныенарушения ритма сердца регистрировались в 27 (77,2%) успешных случаяхтромболитической терапии.Тромболитические препараты. Из 60 проведенных ТЛТ в 32 случаях былиспользован фибринолитик тенектеплаза (метализе) в дозе, рассчитаннойисходя из веса пациентов, в 24 случаях был использован препарат альтеплаза(актилизе) в стандартной дозе 100 мг, введенной в/в капельно по схеме, в 2случаях был использован препарат пуролаза в дозе 8 млн Ед, в 2 случаях –препарат стрептокиназа в дозе 1,5 млн Ед внутривенно болюсно.Причины отказа от проведения ТЛТ на догоспитальном этапе.

Из 259,включенных в регистр пациентов, в 164 (63,32%) случаях причиной отказа отпроведения ТЛТ являлось решение врача СМП, чаще всего обусловленноенамерением транспортировать пациента в «инвазивный» стационар дляпроведения первичного ЧКВ. В 10 (3,9%) случаях причиной отказа отпроведения ТЛТ послужило наличие противопоказаний, в 4-х (1,5%) случаях –отсутствие препарата и в 95 случаях (36,7%) – поздние сроки обращенияпациентов за медицинской помощью (более 6 часов от начала болевогоприступа).Осложнения ТЛТ. Оценивались любые осложнения ТЛТ. Всего из 60пациентов группы ФИ подхода кровотечения на фоне ТЛТ развивались у 55758(8,3%) пациентов.

При этом у 1 (1,6%) пациента развился геморрагическийинсульт (кровотечение тяжелой степени), у 2 (3,33%) пациентов отмечалиськровотечения средней степени тяжести в соответствии скритериями GUSTO.Гемотрансфузия потребовалась у 2 пациентов группы ФИ подхода в связи сразвитием гематомы забрюшинного пространства после ЧКВ (1 (1,6%)) и всвязи с развитием желудочно-кишечного кровотечения (1 (1,6%)).Проведение ТЛТ на госпитальном этапе.

На госпитальном этапе ТЛТпроведена у 16 (26,6%) пациентов группы ФИ подхода. Во всех случаяхпроведение ТЛТ на госпитальном этапе проводилось по техническимпричинам:1) Занятость рентгеноперационной на момент поступления пациента встационар (6 пациентов, (37,5%);2) Техническая неисправность ангиографической установки на моментпоступления пациента в стационар - 10 (62,5%) пациентов;Среди пациентов, которым ТЛТ была проведена на госпитальном этапе,фибринолиз оказался эффективен у 4 пациентов (25%). ТЛТ оказаласьнеэффективной у 12 пациентов (75%). Таким образом проведение ТЛТ надогоспитальном этапе достоверно эффективнее, чем проведение ТЛТ нагоспитальном этапе (60% против 25%, р=0,0002).Сравнение временных характеристик группы первичного ЧКВ сподгруппой пациентов с успешной ТЛТИз 60 случаев ТЛТ оказалась успешной у 35 пациентов (60%). Проведенсравнительный анализ группы первичного ЧКВ с подгруппой успешной ТЛТ(таблица 3.2).

Медиана задержки во времени от начала болевого синдрома довызова СМП в подгруппе пациентов, у которых ТЛТ была эффективна,составила 67 [15;98,5] мин против 71,5 [40;157] мин в группе первичного ЧКВ,р=0,13. Медиана времени от начала болевого синдрома до госпитализации была5859сходной в двух группах и составила в подгруппе успешной ТЛТ 155 [97;298,5]мин против 152 [100;261] мин в группе первичного ЧКВ, р=0,8. В подгруппепациентов, у которых ТЛТ оказалась успешной, медиана задержки во времениот начала болевого синдрома до ЧКВ была ожидаемо достоверно больше посравнению с группой первичного ЧКВ и составила 310 [227;712,5] мин, р=0,01.В подгруппе успешной ТЛТ медиана задержки во времени от моментагоспитализации до ЧКВ (время «дверь-баллон») составила 130 [90;240] минпротив 61 [41,75;90,75] мин в группе первичного ЧКВ, р=0,001 (рисунок 6). Вподгруппе пациентов, которым было проведено спасительное ЧКВ, медианавремени дверь-баллон составила 81 [60;146] мин.Рисунок 6.

Сравнение медиан времени «дверь-баллон» в группепервичного ЧКВ и подгруппе успешной ТЛТ, мин140130 [90;240]р=0,00110080604020время "дверь-баллон", мин12061 [41,75;90,75]0Первичное ЧКВПодгруппа успешной ТЛТВремя до реперфузии было достоверно меньше в подгруппе успешнойТЛТ по сравнению с группой первичного ЧКВ. Медиана задержки во времениот ПМК до реперфузии в подгруппе успешной ТЛТ составила 102 [80;120] мин(1,7 ч) против 146 [110;180,75] мин (2,4 ч) в группе первичного ЧКВ, р=0,04(рисунок 7).5960Рисунок 7. Сравнение медиан времени от первого медицинского контактадо реперфузии между группой первичного ЧКВ и подгруппой успешнойТЛТ, минвремя "ПМК до реперфузии", мин160146 [110;180,75]± 95% Доверительный интервал140120102 [80;120]100р=0,04806040200Первичное ЧКВПодгруппа успешной ТЛТМедиана времени от окончания проведения ТЛТ до ЧКВ (ТЛТ-ЧКВ) вподгруппе успешной ТЛТ составила 190 [173;320] мин.