Автореферат (Клинико-лабораторное обоснование применения метода гидравлической репозиции для восстановления подвижности суставного диска в комплексном лечении заболеваний ВНЧС), страница 2

Поматериаламдиссертационнойработыполученпатентнаизобретение№ 2018110069 от 22.03.2018 г.Объем и структура диссертацииДиссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методовисследования, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов,практических рекомендаций и списка литературы. Работа представлена на 156страницах и содержит 63 рисунка, 19 таблиц.

Список литературы содержит 213источников, из них: 80 отечественных и 133 зарубежных авторов.8СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯМатериалы и методы исследованияВ соответствии с целями и задачами исследования, а также критериямивключения в исследование на базе кафедры челюстно-лицевой и хирургическойстоматологии Российского Университета Дружбы Народов в период с сентября2015 года по декабрь 2017 года нами было проведено комплексное обследованиеи лечение 73 пациентов (109 ВНЧС) обоего пола с признаками внутреннихнарушений ВНЧС. Среди них было 11 мужчин и 62 женщины. ВНЧС пациентовбыли разделены на 3 группы в зависимости от начальной степени подвижностиголовки нижней челюсти и степени репозиции суставного диска при максимальновозможном открывании рта.

Данные показатели определялись до началапроводимого лечения при помощи клинического обследования пациентов, МРТ иУЗИ ВНЧС.В группу А вошли пациенты, у которых определялось смещение суставногодиска ВНЧС с его полной репозицией, движение головки нижней челюсти впарасагиттальной плоскости по данным УЗИ составляло более 15 мм.В группу Б вошли пациенты, у которых определялось смещение суставногодиска с его частичной репозицией, движение головки нижней челюсти впарасагиттальной плоскости по данным УЗИ составляло от 4 до 15 мм.В группу В вошли пациенты со смещением суставного диска ВНЧС без егорепозиции, движение головки нижней челюсти в парасагиттальной плоскости поданным УЗИ составляло менее 4 мм вплоть до его полного отсутствия.Количество пациентов и ВНЧС и распределение их по группам (табл.1)9Таблица 1 – Распределение пациентов и ВНЧС по группам до леченияГруппа АГруппа БГруппа ВВсегоКоличество пациентов32271473Количество мужчин63211Количество женщин26241262Количество ВНЧС513622109Клинический осмотр челюстно-лицевой области начинался с визуальнойоценкиконфигурацииисимметриилица.Проводиласьпальпаторноеобследование областей ВНЧС и основных жевательных мышц с целью выявленияналичия болевых точек и точек гипертонуса мускулатуры.

Аускультация областиВНЧС в процессе совершения движений нижней челюстью проводилась дляопределения наличия звуковых явлений (щелчков и хруста). Проводилась оценкамаксимально возможного открывания рта и наличия девиации или дефлексиинижней челюсти.Внутриротовойосмотрпроводилсясовместносврачом-ортопедом.Определялась целостность зубных дуг, наличие аномалий прикуса и деформациичелюстей, соотношение челюстей по Энглю.

Проводилось снятие слепков иотливка диагностических моделей, их изучение в артикуляторе.Дополнительные методы исследования ВНЧС включали в себя:Проведение ортопантомографии и КЛКТ ЧЛО;Проведение МРТ ВНЧС;Проведение УЗИ ВНЧС.Рентгенологические методы (ОПТГ, КЛКТ) позволяли оценить состояниезубочелюстной системы, а также определить наличие дегенеративных измененийголовокнижнейчелюстииуточнитьихположениеотносительнонижнечелюстной ямки височной кости при планировании ортопедическойкоррекции прикуса и положения нижней челюсти.10Все МР-исследования во время нашей научной работы были выполнены навысокопольном МР-томографе с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл ToshibaVantage Atlas-X. Для получения изображений нами были использованы двелокальные радиочастотные катушки (РЧК) (Phi 100 flex coil MJLC-107G,диаметром 10 мм), объединенные с головной РЧК Atlas speed Head MJAH-127a.Полученная комбинация позволяла в одном исследовании получать общиеданные о челюстно-лицевой области с оценкой изменений мышц и других мягкихтканей основания черепа, а также прицельные изображения самих ВНЧ суставов смалым полем обзора (FOV 150х150 мм, матрица 256х192) и высоким уровнемсигнала.Ультрасонография ВНЧС проводилась с использованием высокочастотноголинейного датчика LN5-12 (12 МГц) в режиме работы «поверхностные ткани» напортативном аппарате MySono U6 (Samsung Electronics, Южная Корея).Линейный датчик устанавливался кпереди от наружного слухового прохода вкосых,косопоперечныхипоперечныхсканахдомаксимальночеткойвизуализации положения и структуры суставного диска.

Во время проведенияобследования пациенты находились в стоматологическом кресле в положенииполулежа, оператор располагался сзади за головой пациента. Исследованиепроводилось в режиме реального времени в двух статичных положениях (призакрытом рте и максимально открытом рте) и в динамике в процессе максимальновозможного открывания рта и закрывания.Лечение пациентов с внутренними нарушениями было комплексным ииндивидуальным.Использовалиськонсервативнаятерапия,физиотерапевтическое лечение, ортопедические и хирургические виды леченияВНЧС.Необходимостьпримененияконсервативнойтерапииифизиотерапевтического лечения определялась на основании жалоб пациентов,данных клинической картины, а также данных МРТ и УЗИ (при наличии болевогосиндрома, либо признаков обострения хронического синовита ВНЧС).11Сцельюдекомпрессиивнутрисуставныхэлементовпациентамизготавливались 2 вида капп.

Мягкая силиконовая разобщающая каппа (толщина– 2.5 мм, в полный прикус с зубами верхней челюсти) в основном применялась упациентов молодого возраста с полноценными зубными рядами, с несмещеннымиили незначительно смещенными головками нижней челюсти и возможностьюсмыкания зубов в положении центральной окклюзии.

В случаях наличияобширных зубных дефектов (особенно концевых) и, как следствие, снижениянижней трети лица, невозможностью нахождения пациентом удобного положениянижней челюсти при смыкании зубов и смещения нижней челюсти кзади,изготавливались термовакуумные пластмассовые каппы толщиной 1.5-2 мм.После их получения и примерки в полости рта на окклюзионную поверхностькаппы врач-стоматолог-ортопед добавлял накусочные площадки из быстротвердеющей пластмассы до получения стабильно удобного положения нижнейчелюсти относительно верхней при сомкнутых зубных рядах.На фоне применения каппы пациентам проводился новый малоинвазивныйметод гидравлической репозиции суставного диска ВНЧС под контролем УЗИ.Показания к проведению данного метода определялись в соответствии сжалобами пациента, данными клинической картины и данными УЗ диагностикивнутрисуставныхэлементовВНЧС.Попоказаниямданныйметодмогприменяться через каждые 2-3 недели.РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙПри дислокации суставного диска ВНЧС, особенно при его частичнойрепозиции или ее отсутствии, происходит ограничение подвижности дискавследствие образования фиброзных спаек в верхнем и нижнем этажах сустава.При этом хроническая травма, наносимая головкой нижней челюсти, приводит кпрогрессирующему смещению диска и его стойкой деформации.

У многихпациентов с внутренними нарушениями также наблюдается повышенный тонуснаружной крыловидной мышцы. Таким образом одной из задач нашегоисследованияявиласьразработканового12доступногомалоинвазивногохирургического метода лечения под ультразвуковым ассистированием, которыйбы мог воздействовать как на фиброзные сращения в полости сустава, так инепосредственно на суставной диск и наружную крыловидную мышцу.При проведении артроцентеза по предложенной нами методике пальпаторноопределяются и наносятся на кожу ориентиры для 2 точек вкола. Приполуоткрытом рте пациента просят осуществлять боковые движения нижнейчелюстью, при этом врач-стоматолог определяет передне-нижний край головкинижней челюсти (точка «А», соответствует верхней части шейки мыщелковогоотростка) и верхне-заднюю поверхность головки нижней челюсти (точка «Б»), атакже расположение поверхностной височной артерии (Рисунок 1).Рисунок 1. Пальпаторное определение контуров головки нижней челюсти инанесение ориентиров на кожу пациента (точки «А» и «Б»)Для артроцентеза используются 2 стандартные иглы для подкожныхинъекций(диаметриглы0,63мм,длинаиглы32мм).Вкачествеанестезирующего раствора используется 1% раствор лидокаина гидрохлорида безвазоконстриктора.

После соответствующей антисептической обработки кожныхпокровов околоушно-жевательной области и ушной раковины (рот пациентаполуоткрыт) вводится игла в точку «А» перпендикулярно поверхности кожипациента с постепенным инфильтрированием мягких тканей в количестве 1 мл доконтакта с передне-латеральной поверхностью шейки мыщелкового отросткавыше места прикрепления капсулы ВНЧС (нижнее суставное пространство).Правильное положение иглы контролируется при помощи УЗИ, при этом наэкране УЗ-аппарата должно отмечаться увеличение высоты нижней суставной13щели в соответствующем ее отделе (Рисунок 2, 3). При необходимости положениеиглы корректируется до достижения необходимого результата.

Затем проводятартропункцию в области точки «Б»: проводят вкол и продвижение иглы вверх под450 к скуловой дуге до контакта с кортикальной пластинкой нижнечелюстнойямки височной кости с постоянной инфильтрацией мягких тканей раствороманестетика, вводят 1 мл анестезирующего раствора (верхнее суставноепространство), затем игла выводится на 2-3 мм и ее направление меняется наперпендикулярное к поверхности кожи пациента, после чего она снова вводитсядо контакта с суставной поверхностью головки нижней челюсти, вводится еще 0,5мл анестетика (нижнее суставное пространство).Рисунок 2. Проведение артроцентеза ВНЧС под контролем УЗИРисунок 3. УЗ-изображение, получаемое при проведении артроцентеза ВНЧСБелой пунктирной линией отмечен контур головки нижней челюсти.

Чернойпунктирной линией отмечена граница увеличенного объема нижнего суставногопространства. Стрелкой отмечено визуализируемое острие иглы14После достижения местного обезболивания под контролем УЗИ проводятсначалапоочередное,азатемсинхронноевведениестерильногофизиологического раствора в точке «А» и в точке «Б» под давлением вколичестве, необходимом для соединения двух потоков жидкости в областинижнего суставного пространства. Как правило, для достижения описанногоэффекта требуется от 2 до 6 мл физиологического раствора. Правильноепозиционирование игл, места их введения, движения двух потоков раствора и ихсоединения в нижнем суставном пространстве контролируются при помощи УЗИ.После завершения процедуры артроцентеза обе иглы выводятся, осуществляетсяместный гемостаз.Эффективность и результативность проводимого лечения ВНЧС оцениваласьпо субъективным и объективным критериям.

Субъективная оценка проводиласьна основе наличия или отсутствия жалоб пациента на всех этапах лечения. Сослов пациентов сравнивались наличие и интенсивность различных симптомовзаболевания до начала лечения и после проведенного лечения. Основнымкритерием успеха лечения являлось полное отсутствие жалоб на работу ВНЧСпосле его проведения, либо значительное уменьшение проявления того или иногосимптома заболевания. По данным объективного исследования учитывалисьследующие показатели: Степень максимального открывания рта; Отсутствие боли при пальпации жевательных мышц и области ВНЧС, атакже при движениях нижней челюстью; Отсутствие звуковых явлений при аускультации области ВНЧС во времядвижений нижней челюстью; Обеспечение полной подвижности суставного диска и головки нижнейчелюсти ВНЧС по данным УЗИ; Отсутствие признаков дислокации суставного диска по результатам МРТи УЗИ после проведенного лечения.15Для каждой группы пациентов (А, Б, В) в зависимости от степени тяжестизаболевания были определены средние показатели продолжительности лечения иколичества, необходимыхартроцентезов ВНЧС, был введенпоказатель,отображающий среднее количество проводимых инъекций в месяц.

Диспансерноенаблюдение за пациентами осуществлялось в течение 6 месяцев после окончаниялечения.Результаты лечения пациентов группы А со смещением суставного дискаВНЧС и полной репозициейПоказатель подвижности суставных головок при полной репозициисуставного диска ВНЧС по данным УЗИ оставался в пределах нормы (15 мм всагиттальной плоскости), однако у всех пациентов была обнаружена дислокациядиска. Лечение пациентов группы А проводилось с целью устранения дислокациисуставного диска, нормализации внутренних взаимоотношений между всемиэлементами сустава и достижения правильного положения головки нижнейчелюсти в нижнечелюстной ямке височной кости.ПорезультатамлеченияпациентовгруппыАбылаопределенаэффективность применения метода гидравлической репозиции суставного диска,которая составила 94,12%.