Автореферат (Клинико-лабораторное обоснование применения метода гидравлической репозиции для восстановления подвижности суставного диска в комплексном лечении заболеваний ВНЧС)

На правах рукописиЮРКЕВИЧ РОМАН ИГОРЕВИЧКЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДАГИДРАВЛИЧЕСКОЙ РЕПОЗИЦИИ ДЛЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯПОДВИЖНОСТИ СУСТАВНОГО ДИСКА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИЗАБОЛЕВАНИЙ ВНЧС14.01.14 – Стоматология (медицинские науки)АВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наукМосква - 2019Работа выполнена в ФГАОУ ВО «Российский Университет ДружбыНародов» Минобрнауки РоссииНаучный руководитель:чл.-корр. РАН, доктор медицинских наук,профессорИванов Сергей ЮрьевичОфициальные оппоненты:Гелетин Петр Николаевич – доктор медицинских наук, доцент, ФГАОУ ВО«Смоленский государственный медицинский университет» Миндздрава России,кафедра пропедевтической стоматологии, профессор кафедрыДолгалев Александр Анатольевич – доктор медицинских наук, профессор,ФГАОУВО«Ставропольскаягосударственнаямедицинскаяакадемия»Миндздрава России, кафедра ортопедической стоматологии, профессор кафедрыВедущая организация:ФГБОУ ВО «Белгородский государственный национальный исследовательскийуниверситет» Минобрнауки РоссииЗащита диссертации состоится «___» __________ 2019 г.

в __ часов назаседанииДиссертационногоСоветаД.208.040.14ФГАОУВОПервыйМосковский государственный медицинский университет им. И.М. СеченоваМинздрава России (Сеченовский Университет) по адресу: 119991, г. Москва, ул.Трубецкая, д. 8, стр. 2.С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ФГАОУ ВО ПервыйМосковский государственный медицинский университет им. И.М.

СеченоваМинздрава России (Сеченовский Университет) по адресу: 119034, г. Москва,Зубовский бульвар, д.37/1 и на сайте организации https://www.sechenov.ruАвтореферат разослан «___» ____________2019 г.Ученый секретарь диссертационного советакандидат медицинских наукДикопова Наталья Жоржевна2ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность исследованияСогласно данным многочисленных научных публикаций нарушения функциивисочно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) имеют от 40 до 70% населения Россиии других стран (Cooper B.C., Kleinberg I., 2007; Anastassaki Köhler A., Hugoson A.,Magnusson T., 2012; Liu F., Ибрагимова Р.

С., 2013; Steinkeler A., 2013).Жалобы пациентов могут быть различными: от щелканья и хруста в суставедо болевых ощущений и ограничения открывания рта. Они обусловленыразличными морфологическими и функциональными нарушениями в областисустава. Но чаще всего обнаруживаются (до 80%) так называемые внутренниенарушения ВНЧС, при которых происходит нарушение анатомических ифункциональныхвзаимоотношениймеждукомпонентамисустава,чтопроявляется в виде стойкого смещения суставного диска ВНЧС (вправляемого иневправляемого).В современной литературе описаны различные подходы и варианты лечениявнутреннихнарушенийВНЧС:консервативные,физиотерапевтические,ортопедические и хирургические.Целью применения консервативных и физиотерапевтических методовлечения является устранение болевого синдрома при обострении хроническоговоспалительного процесса.

Однако, такое лечение носит исключительнопаллиативный характер и не оказывает выраженного действия на состояниесуставного диска ВНЧС (Miernik A.M., Więckiewicz E.W., 2015; Pradhan L., JaisaniM.R., Sagtani A., Win A., 2015).К ортопедическим методам леченияВНЧС относитсяизготовлениеиндивидуальных капп на зубы верхней или нижней челюсти. Они могут иметьразную конфигурацию (жесткие и мягкие) и назначение (разобщающие,миорелаксирующие, позиционирующие и др.). Каппы являются относительноэффективным методом воздействия на структуры ВЧНС, однако не всегдапозволяют полностью устранить дислокацию суставного диска ВНЧС и3обеспечить его мобильность, особенно в случаях, когда у пациентов отмечаетсясильное ограничение открывания рта (Долгалев А.А., 2009; Ильин А.А. [и др.],2010).Малоинвазивноехирургическоелечениеявляетсяоднимизсамыхперспективных направлений, к нему относится артроцентез (в т.ч.

артролаваж) иартроскопия. Основным преимуществом артроцентеза является его относительнаямалоинвазивность и возможность использования на амбулаторном приеме (вотличие от артроскопии, которая проводится в условиях стационара сприменением внутривеннойседации итребуетналичия дорогостоящегооборудования), при этом достигается разрыв фиброзных спаек и значительноеснижение болевого синдрома (Tozoglu S., Al-Belasy F.A., Dolwick M.F., 2011; AlMoraissi E.A., 2015).

При артролаваже происходит промывание верхнего илинижнего суставных пространств большим количеством раствора Рингера илифизиологическим раствором (до 500 мл), поэтому проведение процедуры требуетбольше времени по сравнению с артроцентезом, когда происходит тольконагнетание раствора в полость ВНЧС. Большее давление, оказываемое растворомпри артроцентезе, положительно сказывается на процессе разрыва фиброзныхспаек. Современными исследователями предложены различные комбинацииартролаважа и артроцентеза с применением плазмы, обогащенной факторамироста (ПОФР), и препаратов на основе гиалуроновой кислоты (Manfredini D.,Piccotti F., Guarda-Nardini L., 2010; Дробышев А.Ю., Кузнецов А.Н., Шипика Д.В.,2011; Митерев А.А., 2016). Применение препаратов на основе гиалуроновойкислоты требует дополнительных финансовых затрат и может вызыватьаллергические реакции.

ПОФР успешно применяется при лечении другихсуставов тела человека, однако требуются дальнейшие исследования ее влиянияна структуры ВЧНС.В подавляющем количестве литературных источников описано проведениеартроцентеза только верхнего суставного пространства в связи с относительнопростотой технического выполнения (Shinohara E.H., Pardo-Kaba S.C., Martini4M.Z., Horikawa, F.K., 2012). Однако фиброзные сращения могут располагаться вобоих этажах ВНЧС. Некоторые исследователи предлагают использоватьультразвуковое исследование для более точного позиционирования игл приартроцентезе как при введении в верхний этаж ВНЧС, так и в нижний (Stea S.,Pagano F., 2016).Ни в одном из изученных нами исследований не была найдена информацияотносительно определения подвижности суставного диска после проведенноголечения, что, по нашему мнению, является важным критерием успешностипроводимого лечения и долгосрочности полученного результата.В связи с этим необходима разработка нового доступного, малоинвазивногометода воздействия на суставной диск с целью восстановления его анатомии,функции и обеспечения его подвижности с применением УЗ ассистирования, атакже разработка универсального алгоритма лечения внутренних нарушенийВНЧС.Предполагается, что применение методики гидравлической репозиции вкомплексном лечении дисфункций ВНЧС сократит показания к оперативнымвмешательствам и обеспечит полное восстановление подвижности суставногодиска.Цель исследованияОбоснование применения метода гидравлической репозиции суставногодискаподконтролемультразвуковогоисследованиядляповышенияэффективности комплексного лечения заболеваний при внутренних нарушенияхвисочно-нижнечелюстного сустава.Задачи исследования1) Разработать методику малоинвазивной репозиции суставного диска подконтролем ультразвукового исследования при комплексном лечении пациентов свнутренними нарушениями ВНЧС.52) Разработать алгоритм диагностики внутренних нарушений и лечениявнутренних нарушений ВНЧС, связанных с дислокацией и нарушениемподвижности суставного диска, с применением предложенной методикирепозиции суставного диска.3) Определитьэффективностьпримененияразработаннойметодикигидравлической репозиции суставного диска под контролем ультразвуковогоисследования при комплексном лечении пациентов с внутренними нарушениямиВНЧС.4) Определить показания и обосновать применение ультразвуковогометода исследования в диагностике, лечении и контроле эффективностипроводимого лечения внутренних нарушений ВНЧС.Научная новизнаНаучная новизна исследования заключается в разработке и применении всоставе комплексного лечения нового метода малоинвазивного хирургическоголечения внутренних нарушений ВНЧС под контролем УЗИ путем гидравлическойрепозиции суставного диска, определении эффективности применения данногометода, дополнении и усовершенствовании алгоритма диагностики и леченияпациентов при заболеваниях ВНЧС.Практическая значимостьПредложен алгоритм клинического обследования и диагностики пациентов сзаболеваниями ВНЧС с применением МРТ и УЗИ.

Разработана и внедрена схемакомплексного лечения внутренних нарушений ВНЧС, включающая в себяпроведение общего и местного противовоспалительного, физиотерапевтического,ортопедического и малоинвазивного хирургического лечения. Определеныпоказания к проведению метода гидравлической репозиции суставного дискаВНЧС под контролем УЗИ, а также показатели эффективности проводимоголечения и его длительности в зависимости от начальной степени репозициисуставного диска и подвижности головки нижней челюсти.6Основные положения диссертации, выносимые на защиту1) С целью полноценной диагностики внутренних нарушений ВНЧСцелесообразно проведение МРТ ВНЧС совместно с УЗИ ВНЧС.

УЗИ также можетбыть использовано для определения эффективности проводимого лечения иподконтрольного проведения метода гидравлической репозиции суставного дискаВНЧС.2) Метод гидравлической репозиции суставного диска ВНЧС на фонеприменения шинотерапии является малоинвазивным и высокоэффективнымспособом лечения внутренних нарушений ВНЧС, обеспечивающим полнуюподвижность суставного диска и головки нижней челюсти.3) Метод гидравлической репозиции суставного диска ВНЧС являетсябезопасным и может применяться в рутинной амбулаторной практике врачачелюстно-лицевого хирурга без использования комбинированной анестезии илинаркоза.4) Длительность лечения и частота проведения метода гидравлическойрепозиции зависят от начальной степени репозиции суставного диска ВНЧС.5) В случае неэффективности использования методов шинотерапии игидравлической репозиции суставного диска показано проведение лечебнодиагностической артроскопии ВНЧС.Личный вклад автора в исследованиеАвтор непосредственно участвовал в выборе направления исследования ианализе его результатов, самостоятельно выполнил комплексное обследованиепациентов с применением клинико-рентгенологических и функциональныхметодов, участвовал в оперативном лечении пациентов, составивших материалдиссертации.

Написание статей, тезисов и докладов, диссертации и автореферата,их оформление в полном объеме выполнено автором.Апробация работыОсновные положения диссертации были доложены на межвузовскойконференции «Актуальные вопросы стоматологии» 14 марта 2018 г., РУДН,7Москва. Диссертация апробирована 17 мая 2018 г. (протокол № 5) на заседаниикафедрычелюстно-лицевойхирургииихирургическойстоматологииМедицинского Института ФГАОУ ВО «РУДН».Внедрение результатов исследованияРезультатынаучно-исследовательскойработыиспользуютсяприкомплексном лечении и реабилитации пациентов с внутренними нарушениямиВНЧС на кафедре челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии(ЧЛХ и ХС) МИ ФГАОУ ВО «РУДН» и в стоматологическом отделенииМедицинского Центра «РУДН».Соответствие диссертации паспорту научной специальностиДиссертация соответствует паспорту специальности 14.01.14 – стоматология,область исследования п.3.

– Изучение проблем хирургической стоматологии сразработкой методов диагностики и лечения заболеваний челюстно-лицевойобласти.ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 4 научные работы, в том числе 3 – визданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.