Автореферат (Льготное лекарственное обеспечение в современной России социологический анализ институциональных изменений), страница 3

Апробация результатов исследованияОсновные результаты диссертационного исследования докладывались иобсуждались на III Всероссийском социологическом конгрессе "Социология иобщество: проблемы и пути взаимодействия", 23 октября 2008 года (доклад«Проблема неблагоприятного отбора участников государственной программыдополнительного лекарственного обеспечения»); научном семинаре кафедрысоциально-экономических систем и социальной политики, ГУ-ВШЭ, 24 апреля2008 года (доклад «Индивидуальные стратегии участников государственнойпрограммы ДЛО»); XV Международной научной конференции студентов,12аспирантов и молодых ученых «Ломоносов 2008», МГУ, 10 апреля 2008 года(доклад«Системаиндивидуальныеконференциидополнительногостратегиистудентовучастников»);иаспирантовлекарственногоVIIнаучной«Нашаобеспечения:социологическойсоциология2008:исследовательские практики и перспективы», 16 мая 2008 года, РГГУ, (доклад«Индивидуальныестратегииучастниковгосударственнойпрограммыдополнительного лекарственного обеспечения», грамота в номинации «Анализ иинтерпретация»); Интернет-конференции "Здоровье граждан как общественнаяпроблема", 30 января - 19 февраля 2009 года, портал Socpolitika.ru, (доклад«Государственная программа дополнительного лекарственного обеспечения:индивидуальные стратегии участников»).XI.

Структура и объем работыДиссертационная работа состоит из введения, пяти глав, заключения,списка использованной литературы и приложения. Объем работы составляет 158страниц, включая 15 таблиц и 17 рисунков. Приложения дополнительнозанимают 10 страниц.ВведениеГЛАВА I. Теоретико-методологические основы изучения роли субъектовразного уровня в институциональных изменениях1. Основные научные подходы к изучению роли субъектов в институциональныхизменениях2. Вклад субъектов разных уровней в изменение институциональной среды.Социальные институты и социальные практики3.

Институциональные структуры общества и модели социальной политикиГЛАВА II. Институциональные изменения в здравоохранении и системесоциальной защиты населения в современной России1. Формирование института обязательного медицинского страхования2. Расширение формальных и неформальных практик со-финансирования3. Реформа системы натуральных льгот4. Становление института лекарственного обеспеченияГЛАВА III.

Новая практика предоставления лекарственных средств вРоссии: субъекты и механизмы становления1. Основные принципы программы ДЛО и предполагаемая схема взаимодействияее участников2. Роль основных субъектов в становлении новой практики предоставлениялекарственных средствГосударственные службы макро- и мезоуровня13Уполномоченные фармацевтические дистрибьюторыПроизводители лекарственных средствАптекиВрачиЛьготники3.

Влияние поведения и взаимодействий основных субъектов программы ДЛО наход ее практической реализацииГлава VI. Выход из программы ДЛО: в поисках объяснения.Индивидуальные стратегии основных групп льготников.1. Определение характера программы ДЛО: помощь больным илималообеспеченным?2. Проверка гипотезы о неблагоприятном отборе оставшихся участников3. Объяснительная сила фактора незаинтересованности в получении лекарствпо медицинским показаниям4.

Неудачный опыт участия как фактор выхода из программы ДЛО5. Соображения экономии и выход из программы ДЛО6. Тип поселения как фактор выхода из программы ДЛО7. Алгоритм принятия льготником решения о выходе из программы ДЛО: опытпостроения «дерева решений»ГЛАВА V. Направления совершенствования организации лекарственногообеспечения: зарубежный опыт и его значение для России1. Модели финансирования и организации лекарственного обеспечения2. Политика сдерживания государственных расходов на лекарственныесредства: реакция основных участников рынка3. Уроки для РоссииЗаключениеСписок литературыПриложение 1 Методика построения индексов и основные статистики.14ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫВО ВВЕДЕНИИ обоснована актуальность комплексного анализа системылекарственного обеспечения населения, сформулированы цели, задачи игипотезы, определены объект и предмет диссертационного исследования,описаны его научная новизна, теоретическая и практическая значимость, а такжеположения, выносимые на защиту.В ПЕРВОЙ ГЛАВЕ – «Теоретико-методологические основы изученияролисубъектовразногоуровнявинституциональныхизменениях»–рассматриваются существующие подходы к анализу институциональныхизменений и определению роли акторов различного уровня в социальномконструировании.

Проанализированы функционалистские и структуралистскиеподходы (О.Конт, Г.Спенсер, Э.Дюркгейм, Т.Парсонс и др.), классическаяконцепция социального действия (М.Вебер), а также основные интегральныеподходы, осмысливающие взаимосвязь социальных структур и действийсоциальных агентов (Р. Мертон, П. Бурье, Э. Гидденс, П. Штомпка.Т.И.Заславская), включая современные институциональные социологическиеконцепции, уделяющие внимание ограничивающему воздействию институтов навзаимодействие индивидов и последствиям, которые это взаимодействиевызывает на системном уровне (Дж. Коулман, М.

Грановеттер, Н. Флигстин,Х.Уайт, Д. Старк и др.). Особое внимание уделено деятельностно-структурномуподходу, который максимально полно учитывает наличие обратной связи междусубъектамиразличныхуровнейиинститутами.Врамкахподходарассматривается не только взаимодействие субъектов в институциональномпространстве,ноивлияниеподобноговзаимодействиянапроцессформирования и реализации новых правил и норм. Деятельностно-структурныйподход фокусирует внимание на проблеме асимметрии ресурсных возможностейотдельных субъектов системы и их вкладе в формировании институциональнойсреды.

Подчеркивается особая роль государства, являющегося одним изучастников взаимодействия и действующего не как единый субъект, в созданииформальныхправилинорм,приводящаяквозникновениюсистемнонеэффективных институциональных систем (Г. Таллок, Дж. М. Бьюкенен,Д.Миллер, М. Олсон, А. Шлейфер, Р.Вишни, Ф. Блок, В.М.Полтерович).15Обосновываетсяважностькатегории«социальныймеханизм»восмыслении хода и закономерностей институциональных сдвигов, конвертациисистемных характеристик общества в повседневное поведение представителейразличных социальных групп и обратного влияния сложившихся практиквзаимодействия на поддержание или трансформацию элементов системы.Подчеркивается, что социальные практики, понимаемые как конкретная формареализации социального института, не только обладают способностью кустойчивому воспроизводству, но и подвержены изменениям, которые могутспровоцироватьтрансформациюинститута.Сособымвниманиемрассматриваются работы, в которых обосновывается значимость социальныхмеханизмов для объяснения характера и причин тех или иных социальныхявлений и процессов (Р.

Мертон, М. Грановеттер, Дж. Коулман, П. Хедстром, Р.Сведберг, Д. Стил, Т.И. Заславская, Р.В. Рывкина, Л.Я. Косалс, М.А. Шабанова).Таким образом, в качестве основных теоретических принципов анализаинституциональных изменений в социальной сфере рассматриваются: (1)зависимость принятых в социальной сфере принципов и достигнутыхрезультатов от устоявшихся институтов общества; (2) воздействие особенностейинституциональногоустройствасоциальнойсферынаосуществлениеконкретных инициатив социальной политики, (3) двойственная роль государствав создании формальных правил и норм, порождающая их неэффективность, (4)зависимость формирующихся социальных практик от ресурсной наделенностивключившихся в них субъектов, (5) влияние получающих распространениесоциальныхпрактикнарезультатыинституциональныхсдвигов,(6)существование социального механизма функционирования и трансформацииобщественной системы и ее отдельных элементов.ВОВТОРОЙГЛАВЕ–«Институциональныеизменениявздравоохранении и системе социальной защиты населения в современнойРоссии» основные особенности российской социальной политики в областимедицинского обслуживания и социальной защиты осмысливаются какинституциональная среда для реформирования лекарственного обеспечения.Обосновывается вывод о том, что важнейшие изменения, имевшие место всфере медицинского обслуживания и социального обеспечения, такие каквведение ОМС и проведение частичной монетизации натуральных льгот,16предпринимались в рамках общего пересмотра государственных гарантий,проводимого без четких представлений о дальнейшем развитии социальнойсферы.

Результатами многочисленных исследований подтверждается, что вшироком контексте подобная позиция привела к сохранению большинстваострыхсоциальныхпроблем,касающихсякачествамедицинскогообслуживания, расширения практик со-финансирования оказанной медицинскойпомощи, необходимости смягчения бедности и достижения социальнымитрансфертами наиболее нуждающихся групп, существующей дифференциациирегиональных стандартов оказания социальной поддержки и т.д.Отмечается, что сложившиеся подходы к реформированию социальнойсферы оказали значительное влияние на процесс формирования государственнойпрограммы ДЛО. Показано, что создание нового формата лекарственногообеспечения происходило на фоне и под влиянием: (1) общего пересмотрагосударственных гарантий социальной защиты населения, сопровождавшегосямонетизациейнатуральныхльгот,(2)сложившейсясистемыоказаниямедицинской помощи, лишенной четких гарантий оказания бесплатных услуг идемонстрирующей тенденцию к расширению параметров участия населения воплате оказываемой помощи, (3) бюджетно-страховой модели финансированияздравоохранения, характеризующейся слабыми позициями страховых компаний,незначительной их конкуренцией и отсутствием системы оценки соответствияпредоставляемых медицинских услуг потребностям населения.Поскольку изменения системы лекарственного обеспечения происходили врамках трансформации более широкого институционального поля, многие ееособенностинебылиПродемонстрировано,сформировалисьчтоучтенывключевыеидостаточносложившихсяпринципыполнопроработаны.институциональныхлекарственногоусловияхобеспечения,заключающиеся в: (1) предоставлении особых гарантий лекарственногообеспечения для узкого круга пациентов, имеющих льготный статус, (2)отсутствиичеткихстандартовоказаниямедикаментознойтерапии,согласованных с потребностями льготников, (3) полностью бюджетномфинансировании «по числу участников», дополненном предоставлениемучастникам права получить денежную компенсацию за отказ от бесплатного17лекарственногообеспечения,(4)отсутствиивстроенныхмеханизмоврационального сдерживания государственных расходов.В ТРЕТЬЕЙ ГЛАВЕ – «Новая практика предоставления лекарственныхсредств: субъекты и механизм становления» – дается общая характеристикасистемы лекарственного обеспечения, а также рассматриваются ее основныеучастники, их интересы и особенности взаимодействия в меняющихся условиях.В главе приводятся результаты анализа российской системы лекарственногообеспечения, включая ее основополагающие принципы, предполагаемую схемувзаимодействия ключевых участников и основные изменения, произошедшие напротяжении четырех лет.Выявляется и осмысляется сложившаяся система взаимодействия всехзаинтересованных сторон в рамках программы ДЛО.