Автореферат (Льготное лекарственное обеспечение в современной России социологический анализ институциональных изменений), страница 2

Описывая влияние, которое формальныеправила и нормы оказывают на поведение субъектов разных уровней, ипоследствия, которые имеют индивидуальные решения и практики для системыв целом, мы постулируем необходимость поиска механизма взаимодействияразличных элементов, способного объяснить характер и причины тех или иныхсоциальных явлений и процессов (Р.Мертон, П.Хедстром, Дж. Коулман, М.Грановеттер, Д.Стил, Т.И. Заславская , Р.В. Рывкина, Л.Я. Косалс, М.А.

Шабанова).IV. Цель и задачи исследованияЦель исследования заключается в выявлении роли субъектов разногоуровня в формировании институциональной среды, регулирующей отношения всфере льготного лекарственного обеспечения населения, и определении на этойоснове возможностей и направлений совершенствования программы ДЛО всовременной России.Реализация поставленной цели предполагает решение следующей системычастных задач:1.

Разработать теоретическое представление о социальном механизмеформирования и изменения практики льготного лекарственногообеспечения населения.2. Проанализировать первоначальные формальные правила, заложенныев выстраиваемую схему взаимодействия субъектов макро-, мезо- имикроуровней в сфере льготного обеспечения лекарственными6средствами и выявить роль субъектов макро- и мезоуровней впродуцировании неэффективности институциональной системы в ходереализации программы льготного обеспечения медикаментами.3. Наосновепостроениятипологиисубъектовмикроуровня(взависимости от состояния их здоровья и материального положения)определитьдоминирующиевидыповеденияразличныхгруппльготников в заданных условиях и охарактеризовать их влияние нареализацию государственной программы ДЛО.4.

Выявить основные факторы, определяющие выбор различнымисоциальными группами льготников той или иной стратегии поведенияв сфере дополнительного лекарственного обеспечения.5. На основе выявления интересов и моделей поведения основныхучастников программы льготного лекарственного обеспечения, а такжеобобщения зарубежного опыта в этой сфере обосновать основныенаправлениясовершенствованияданнойпрактикисредствамисоциально-экономической политики в России.На основании первичного анализа литературы и проведенной ранееработы с эмпирическим материалом были выдвинуты следующие гипотезы,которые проверялись в ходе диссертационного исследования.1.

Первоначальныепринципыпрограммыдополнительноголекарственного обеспечения сформировали систему взаимоотношенийсубъектов, определяемую не общественной эффективностью, абалансомличныхинтересовнаиболеересурсообеспеченныхучастников.2. Принцип отбора участников программы по льготным категориям лишьчастично соответствует основаниям целевой программы и приводит квключению в состав льготников участников с незначительнымисоциальными рисками. При действии страхового принципа этопозволяет поддерживать финансовую устойчивость программы.3.

В условиях разрешенного выхода из программы лекарственногообеспечения льготники покидают ее по совокупности причин. Однойиз главных является удовлетворительное состояния здоровья иотсутствие потребности в медикаментозной терапии, что вызываетнеблагоприятный сдвиг в составе оставшихся льготников. Тенденция к7целевомуотборуучастниковделаетневозможнойреализациюпрограммы по модели социального страхования.4. Участники программы выбирают денежную компенсацию вопрекимедицинскойцелесообразности,руководствуясьсоображениямиматериальной экономии.5.

Представители льготных категорий граждан покидают программу из-заорганизационных проблем и несоответствия возможностей программыих потребностям.Гипотезы не были отвергнуты в ходе эмпирического анализа.V. Объект и предмет исследованияОбъектлекарственногостраховыеисследованияобеспечения:компании,лекарственных-основныегосударственныефармацевтическиесредств,участникиаптечныесистемыорганыздравоохранения,дистрибьюторы,учреждения,врачильготногопроизводителиильготники–совокупность разных групп индивидов, имеющих право на получениебесплатных лекарственных средств по программе ДЛО.Предмет исследования - модели поведения и взаимодействия субъектовразных уровней и типов в сфере льготного лекарственного обеспечения.VI.

Информационная база и методы исследованияЭмпирической базой исследования послужили данные Российскогомониторинга экономики и здоровья (RLMS) 2005 г. Для выявления принципов,которыми руководствуются представители льготных категорий граждан,оценивая целесообразность своего участия в программе, использовались блокипеременных,отражающиесостояниездоровья,благосостояние,заинтересованность в получении лекарств, наличие успешного или неудачногоопыта бесплатного приобретения прописанных лекарств, готовность экономитьна здоровье, место проживания и т.д. Выбор массива этого года обусловленналичием в нем необходимых для анализа переменных (касающихся получениясоциальных льгот), а также тем обстоятельством, что в 2005 г. все льготники,имеющие право на получение лекарств, участвовали в программе.Количественныйанализпроводилсясиспользованиемчастотныхраспределений, описательных статистик, кросс-табуляций, сравнения средних,кластерного анализа.

Также использовались методика построения специальных8многомерных индексов и деревьев решений. Для всех использованных в работестатистик проверялся уровень значимости.Выявление основных стратегий и интересов ключевых участников сферыльготного лекарственного обеспечения стало возможным благодаря серииинтервью, проведенных в 2008 г. в рамках исследования «Оценка результатовпрограммы ДЛО» ЦМИ «Фармэксперт» при участии автора.VII. Теоретическая и практическая значимость исследованияРазработано теоретическое представление о социальном механизмеформирования и изменения практики льготного лекарственного обеспечениянаселения. С этой целью выявлены основные участники данной практики иустановлены наиболее типичные виды их взаимодействий друг с другом.

Опыткомплексного анализа одного из важнейших институтов социальной политикиимеет особую теоретическую значимость, поскольку позволяет внести вклад вформирование исследовательских подходов в более широкой предметнойобласти. Обозримая история функционирования программы ДЛО – с моментаформирования и на протяжении нескольких лет постоянных модификаций –позволяет не только проследить влияние внешней институциональной среды назаложенные в программу базовые принципы, но и описать ход измененийданной практики под влиянием интересов и стратегий ее основных участников.Практическая значимость работы состоит в том, что результатыисследования могут быть использованы при разработке мер социальной иэкономическойполитики,направленнойнаулучшениелекарственногообеспечения россиян. Комплексный анализ хода реализации программы ДЛОдаетвозможностьобосноватьнаправлениясовершенствованиясистемылекарственного обеспечения, учитывающие как ее социальную значимость, так иинтересы основных участников.VIII.

Научная новизна диссертации1. Предложен и обоснован теоретический подход к рассмотрениюотдельного элемента социальной политики – государственной системылекарственного обеспечения населения, сформовавшейся под влиянием(а)широкогоинституциональногоконтекста,отражающегоособенности российской модели социальной политики в областиздравоохранения и социальной помощи населению, (б) интересов,9моделей поведения и типов взаимодействий основных участниковданной сферы.2. Показано, что несоответствие первоначальных принципов программыДЛО заявленному формату социального страхования привело кформированию таких практик взаимодействия и поведения основныхучастников,которыесоответствуютинтересамнаиболеересурсообеспеченных акторов, а не общественной эффективности.3. Выявлено, что первоначальные принципы, заложенные в программуДЛО, испытывали влияние более общего процесса реформированиясоциальной политики, и потому не отражают в полной мерезаявленнойзадачиобеспеченияльготниковкачественнойлекарственной терапией.4.

Наосновепостроенияиндикаторовсостоянияздоровьяиматериального благополучия произведена типология льготников.Выявлены различия в стратегиях поведения льготников, вошедших вразличные типы.5. Припомощикорреляционногоанализаподтвержденовлияниеанализируемых факторов на выбор представителями различныхкластеров стратегии поведения в рамках программы ДЛО.6. Сиспользованиемметодикипостроениядереварешенийпродемонстрировано, какие комбинации рассматриваемых факторовопределяют окончательный выбор льготника.IX. Положения, выносимые на защиту1. Восноветрансформациипрактикильготноголекарственногообеспечения лежит сложный социальный механизм, движимыйинтересами и ресурсами субъектов разного уровня, находящихся втесной взаимосвязи друг с другом, но, в то же время, сохраняющихопределенную степень автономности.

Среди них государственныеорганы здравоохранения, страховые компании, фармацевтическиедистрибьюторы, производители лекарственных средств, аптечныеучреждения, врачи и льготники2. На формирование практики предоставления лекарственных средствнаселению по программе ДЛО особое влияние оказывают ключевыеучастникирынка,обладающие10наибольшимивластнымииадминистративнымиресурсами–государственныеорганыифармацевтические дистрибьюторы. Дрейф программы происходит не всторону большей общественной эффективности, а в сторону большейпривлекательности именно для этих участников.3.

По ключевым характеристикам состояния здоровья льготники заметноотличаются от остальных респондентов, что свидетельствует осоответствиистатистическоговыделенияльготныхкатегорийцелевому характеру программы. Тем не менее, по состоянию здоровьяи материальному положению льготники, охваченные программой,являютсягетерогеннымсоциальнымсубъектом.Срединихвыделяются четыре типа участников: «бедные с неплохим состояниемздоровья» (8%), «бедные с плохим состоянием здоровья» (20%),«обеспеченныеснеплохимсостояниемздоровья»(31%)и«обеспеченные с плохим состоянием здоровья» (41%).4.

Представителиразныхтиповльготниковпридерживаютсянеодинаковых стратегий поведения в рамках программы ДЛО.Льготники из группы «обеспеченных с плохим состоянием здоровья»острее других реагируют на организационные трудности и чащесклонны к переходу на самообеспечение. «Обеспеченные с неплохимсостоянием здоровья» реже других покидают программу при наличиипредписаний о приеме лекарств, и чаще – при отсутствии потребностив лекарствах. Для «бедных с неплохим состоянием здоровья» особоактуальны соображения экономии, которые подталкивают их к выходуиз программы, тогда как для «бедных с плохим состоянием здоровья»программа является, по существу, единственных способом получениялекарственных средств.5.

Основными факторами, способствующими оттоку бенефициариев изпрограммыДЛО,потребностейявляютсяразличныхзначительнаягруппльготниковдифференциация(приформальноодинаковом подушевом нормативе потребления каждого из них),сокращение предоставляемых льготникам возможностей, проблемы сполучением прописанных препаратов и соображения экономии.Наличиеподобныхпроблем11–свидетельствонеобходимоститеоретического осмысления и практического реконструированияпрактики льготного лекарственного обеспечения.6.

Взаимнаяобусловленностьвызывающихоттокфакторовльготников,макро-приобретаетимикроуровня,спиралеобразныйхарактер, что способствует постоянному увеличению разрыва междупотенциальным и реальным охватом пациентов программой ДЛО.Подобные тенденции, наблюдающиеся на фоне расширения составальготныхкатегорий,ведуткзначительномуувеличениюгосударственных расходов, преимущественно в нецелевой их части(средств, направляемых на выплату денежных компенсаций за отказ отучастия в программе). Действие данного механизма ставит подсомнение будущее программы в ее нынешнем формате7. Для преодоления кризисной ситуации в сфере лекарственногообеспечение необходимы: (1) артикуляция вклада программы врешение проблем системы здравоохранения и объединение затрат нанее с общими затратами на медицинское обслуживание; (2)расширениесоставадифференцированныхучастниковпотребностейпрограммы;пациентов;(4)(3)учетприведениеперечня лекарственных средств, отпускаемых по программе, всоответствие с принятыми медицинскими стандартами назначениялекарственных средств и современной медицинской практикой; (5)внедрение механизмов рационального сдерживания государственныхрасходов – установление референтных цен, определение параметровсо-платежей со стороны населения, стимулирование потреблениябиоэквивалентных аналогов оригинальных препаратов.X.