1 (Нейропсихологический синдром у больных с патологией мозолистого тела)

ОТЗЫВ ОФИЦИАЛЬНОГО ОППОНЕНТА доктора психологических наук, старшего научного сотрудника, ведущего научного сотрудника лаборатории клинической генетики ФГБУ <<Научный центр психического здоровья» Российской академии медицинских наук, Алфнмовой Маргариты Валентиновны о днссертацпи Ковязиной Марии Станиславовны на тему «Нейропсихологический синдром у больных с патологией мозолистого тела», представленной на соискание ученой степени доктора психологических наук по специальности 19.00.04 — Медицинская психология (психологические науки) Диссертационное исследование Марии Станиславовны Ко вязиной посвящено одному из важнейших аспектов глобальной научной проблемы изучения интегративной деятельности мозга — роли мозолистого тела (МТ) в психической деятельности.

МТ является самой крупной комиссурой мозга. До середины 20 века, когда начались экспериментальные исследования МТ на животных моделях и человеке, МТ приписывали самые различные функции: от основного вклада в формирование сознания до (иронически) структурной - чтобы не распались полушария (ВЬЮ, Нупс(, 2005). За последние более чем полвека накоплены многочисленные данные о последствиях патологии МТ, включая анализ единичных случаев. Активно изучались вопросы о роли МТ в латеральной специализации полушарий, в нейрофизиологических эффектах (возбуждающих и тормозных) одного из полушарий мозга на гомологичные регионы другого, исследовалось развитие МТ в фило- и онтогенезе. Роль МТ в интегративной деятельности мозга больше не вызывает сомнений.

Однако интерес к МТ не только не снизился„ но продолжает повышаться. Об этом свидетельствует наблюдающийся в последние годы в мировой научной литературе рост числа и методологического уровня публикаций, посвященных МТ. МТ по-прежнему остается одной нз самых загадочных структур мозга. Предполагают, что МТ возникло в эволюции в связи с функциями целостности восприятия (в частности, оно обеспечивает перекрытие полей зрения по средней линии) и бимануальной моторной координации (АЬо(йх, Мопйе1, 2003). У приматов, включая человека, МТ наряду с лобными долями претерпело значительные эволюционные изменения, что свидетельствует о его важной роли в сложных когнитивных процессах.

С другой стороны, у животных и человека встречаются мутации, ведущие к отсутствию или существенному недоразвитию МТ, но не препятствующие нормальной жизнедеятельности организма„и нет стабильных драматических последствий после повреждения МТ патологическим процессом или его перерезки. Эти факты затрудняют понимание адаптационного смысла возникновения и нелинейного развития МТ у плацентарных млекопитающих и модуса его действия у человека. Решение этих вопросов остается актуальной фундаментальной научной задачей, в решение которой исследование М.С.

Ковязиной вносит значительный вклад. Практическая актуальность работы определяется как необходимостью дальнейшего развития помощи больным с локальными поражениями или врожденными аномалиями МТ, так и широкой представленностью и разнообразием аномалий МТ при различных психических расстройствах. И ранее МТ становилось предметом интереса клиницистов и психологов не только в случаях его врожденных аномалий или локального поражения, но и в связи с более распространенной патологией, такой, в частности, как шизофрения. Современные данные, полученные с помощью методов прижизненной визуализации мозга, позволяющих фиксировать как макро-, так и микроструктурные изменения проводящих путей, свидетельствуют о нарушениях строения МТ также при ряде других психических расстройств и аномалий развития.

1!ри этом список состояний, при которых выявляются микроструктурные изменения МТ, постоянно пополняется. Текущие публикации указывают, что эти изменения могут входить в число факторов риска развития наркотической зависимости (АсЬезоп е! а1., 2014), ожирения (Ваиег е! а1.„2014), клинической манифестации ВИЧ-инфекции (Апдгопйои е1 а1., 2014), мигрени (Узап е1 а1., 2012). Говоря о практической актуальности исследования, невозможно пройти мимо современных демографических реалий и не указать на роль МТ в изменениях психической деятельности в пожилом возрасте.

У пожилых лиц обнаружено изменение размеров и функций МТ, что имеет последствия, по меньшей мере, для выполнения уни- и бимануальных движений (Г11пд ет а1., 2011) и развития гериатрической депрессии ~Сурпеп е1 а1., 2014; Налип е~ а1., 2014), Полученные в работе М.С. Ковязи ной сведения о специфике нейропсихологических симптомов и синдрома„возникающих при патологии МТ, могут быть положены в основу раскрытия этиопатогенетического значения микроструктурных изменений МТ для разных нозологий. Также в связи с вариативностью и распространенностью изменений МТ особую практическую актуальность приобретает создание и проверка эффективности клинико-психологических и экспериментальных методик исследования межполушарного взаимодействия„проведенные в рассматриваемой диссертационной работе.

В отличие от многочисленных предыдущих исследований роли М'1' в психической деятельности, в диссертации М.С. Ковязи ной реализован систе~ныЙ нейропсихологический под~од, подразумевающий синдромный анализ разнообразных проявлений различной по этиологии патологии МТ. В этом заключается методологическая новизна работы, из которой вытекает н новизна основных положений, сформулированных автором на основе проведенного исследования.

Впервые выявлен один из нейропсихологических факторов межполушарного взаимодействия интегративный, состоящий в обеспечении со стороны МТ функциональной связи между ассоциативными зонами полушарий 1правой задней и левой передней) и лежащий в основе динамики процессов переключения и обобщения в ходе формирования и воспроизведения сложных поведенческих актов, Кроме того, ~оказано, что повреждение МТ„помимо синдрома «расщепленнОГО мозГа», может сопровождаться и друГим синдромом, который автор характеризует как диссоциативный. В структуре синдромов при поражениях МТ и односторонних поражениях правой и левой гемисфер выявлены симптОмы дисфункции мозОлистОГО тела и симптомы„характернь>е для каждого из полушарий; показана различная сила функциональной связи МТ с разными полушариями, В целом„совокупность выдвинутых автором теоретических положений и апробация экспериментально-диагностического инструментария для Оценки межполушарных взаимодеЙствий ДСЙствительно позволяют говорить о формировании нового раздела «о мозговых комиссурах в клинической нейропсихологии, описывающей синдромы локальной патологии мозговых структур» (с.

21). Текст диссертации М.с. Ковязиной состоит из введения, теоретикоаналнтической ~две главы), эмпирической <две главы) частей; >т>авьь посвященной общему анализу существующих и полученных в исследовании данных, на основе которого автор и выдвигает ряд новых положений; заключения в виде основных выводов работы; а также списка литературы, включающего 431 источник; и приложений, в которых полностью представлены результаты статистического анализа, проведенного соискателем. Теоретико-аналитическая часть (глава 1 ИМозолистое тело в норме и патологии» и глава 2 «Когнитивная„эмоционально-личностная сферы и поведение при ра~~ичноЙ по этиологии патологии мо~~ли~того тела») характеризуется широтой охвата и глубиной проработки имеющейся литературы, посвященной МТ. В ней освещаются нейроанатом ические аспекты строения н онтогенетического формирования МТ; источники индивидуальных различий в строении МТ и его функциональных коррелятах; симптомы и синдромы, сопровождающие поражения МТ различной этиологии.

В целом в теоретических главах успешно решаются следующие задачи: воссоздание гюдробной мультидисциплинарной картины современных данных о строении и функциях МТ; анализ описанных в литературе проявлений патологии МТ; анализ имеющихся методических подходов к исследованию роли МТ в психической деятельности в норме и патологии. Эмпирическая часть работы изложена в главах 3 («Характеристика испытуемых») и 4 («Основные подходы к изучению межполушарного взаимодействия, методики и результаты исследований»). Содержательно эмпирическую часть можно разделить на две составляющие. Во-первых, это описание и качественная характеристика симптомов, выявляемых у пациентов с патологией МТ с помощью классического нейропсихологического обследования.

На этом этапе работы автору удалось показать, что в нейропсихологическом симптомокомплексе, выявляемом у больных с поражениями МТ, присутствуют симптомы дисфункции ствола мозга, а также лобных и теменных отделов обоих полушарий, что закладывает основу для рассмотрения нейропсихологического синдрома поражения МТ как диссоциативного. С точки зрения полноты понимания функций мозолистого тела в психической деятельности, мне представляется важным подчеркнуть, что у изученной категории пациентов автором все же был выявлен ряд симптомов (левостороннее игнорирование в праксических пробах, трудности переноса позы пальцев с одной руки на другую без контроля зрения), которые характерны для описанных ранее синдромов, возникающих при перерезке МТ, и согласуются с базовыми представлениями о роли МТ в скоординированной работе гомологичных регионов коры.