Автореферат (Нейропсихологический синдром у больных с патологией мозолистого тела), страница 4

Социальнаяпсихология и жизнь» (Санкт-Петербург, 2011); Всероссийской научнопрактической конференции «Психологическое развитие современного человекав аспекте клинической психологии» (Челябинск, 2011); научно-практическойконференции с международным участием «Вопросы теории и клинической14практики в психиатрии, наркологии и психотерапии» (Тюмень, 2011);Московского международного конгресса, посвящённого 110-летию со днярождения А.Р. Лурии (Москва, 2012) и в 30 публикациях, в том числе вмонографии «Нейропсихологический анализ патологии мозолистого тела»(2012).Структура диссертации.

Работа содержит введение, 5 глав, заключение,список литературы, включающий 431 наименование, и 4 приложения. Текстиллюстрирован 29 таблицами и 32 рисунками.ГЛАВА 1 «Мозолистое тело в норме и патологии». Главная цель этойчасти работы заключается в определении понятия комиссуральной системымозга и в обосновании взгляда на МТ как главную комиссуру этой системы.Обзор зарубежных и отечественных исследований особенностей анатомическойорганизации комиссуры, её нормального развития и вариантов её патологииявляется, на сегодняшний день, первым полным систематическим изложениемэтих вопросов на русском языке.

Исследования, рассмотренные в главе,очерчивают круг возможных клинических моделей для изучения проблемымежполушарного взаимодействия, связанных с различной патологией МТ(комиссуральной системы). В главе даётся сопоставление этих моделей, ихсходства и различия.МТ - важнейший аксональный нервный путь.

Морфологические иэлектрофизиологические исследования показывают, что волокна МТобеспечиваютнестолькосимметричныегомотопические,скольконесимметричные гетеротопические связи (В.М. Мосидзе и др., 1977; S. Clarke,2003 и др.). Ведущая роль МТ в системе комиссур подтверждается всем ходомего онтогенетического развития и формирования. Волокна (гомотопические игетеротопические), соединяющие разные области коры, обеспечиваютэффективное межполушарное взаимодействие. Особая роль отводитсягетеротопическим волокнам, так как именно они, по данным некоторыхисследований, формируют восходящие и нисходящие корковые пути(М.Г. Князева, Д.А.

Фабер, 1991; H. Kennedy, et al., 1991 и др.). Числокаллозальных связей между ассоциативными областями коры полушарийзначительно больше числа связей между первичными областями.В главе рассматривается патология МТ различного генеза, к которойотносят опухоли, пороки развития, кровоизлияния. К врожденным порокамразвития МТ относятся агенезия, аплазия, гипоплазия. Особый вид патологииМТ – это его полное или частичное рассечение, которое в современноймедицинской литературе относят к первичным заболеваниям МТ (вместе сопухолями, пороками развития и кровоизлияниями) и называют его«ятрогенными повреждениями». Нарушения структуры и функций комиссуры15могут наблюдаться и при её вторичных изменениях, возникающих в результатедегенерации каллозальных волокон при очаговых и диффузных пораженияхбольших полушарий головного мозга (К.Б.

Якушев, 2008).Одна и та же патология МТ может приводить к очень разнообразнымкомпенсаторным перестройкам комиссуральной системы, что будетспецифически проявляться в исследовании каждого конкретного случая. Но прилюбой патологии МТ, со всеми её компенсаторными вариациями, возможностимежполушарного взаимодействия отличаются от таких возможностей уздоровых испытуемых. Компенсация, какой бы полной она не была, повлияет напроцесс межполушарных отношений, о чём свидетельствуют не столькоспецифичные, сколько характерные симптомы патологии МТ.ГЛАВА 2 «Когнитивная, эмоционально-личностная сферы иповедение при различной по этиологии патологии мозолистого тела»начинается подробным описанием психологических феноменов, полученных взарубежных и отечественных исследованиях на классической клиническоймодели «расщеплённого» мозга.

Синдром «расщеплённого» мозга является ещёодним существенным доказательством того, что МТ можно рассматривать какглавную комиссуру мозга. При экстремальном воздействии на него нарушаютсясвязи внутри всей системы комиссур. Мозг как бы «делится» пополам, о чёмсвидетельствуют симптомы синдрома.Рассмотренные в главе исследования показывают, что полное иличастичное рассечение МТ приводит к нарушениям психических функций. Этинарушения динамичны и со временем либо исчезают, либо их выраженностьуменьшается.

Динамичность симптомов объясняется некоторыми автораминаличием других комиссур (F.H. Gilles et al., 1983). В этой связи возникаетвопрос о тех симптомах нарушения психических функций, которые остаются уэтих больных и свидетельствуют об изменениях в межполушарномвзаимодействии. Будут ли симптомы «расщеплённого» мозга наблюдаться придругой патологии МТ? Для ответа на этот частный вопрос необходимылонгитюдные наблюдения и сопоставления результатов обследования больных сразличной по этиологии патологией МТ.Кроме модели «расщеплённого» мозга, в главе описана симптоматиканарушения психики и поведения при опухолевой и врождённой патологиикомиссуры.Исследованияотечественныхнейропсихологовпродемонстрировали, что симптомы синдрома «расщеплённого» мозганаблюдаются и при врождённой сосудистой патологии МТ, при которой неисключены компенсаторные перестройки в комиссуральной системе мозга,возникающие в ходе развития патологического процесса (Л.И.

Московичюте идр., 1982; Э.Г. Симерницкая, 1989; С.Б. Буклина, 2004).16Особого внимания заслуживает опухолевая патология МТ, являющаясясамой сложной и поэтому малоиспользуемой клинической моделью дляисследований. Диагностика опухолей МТ существенно затрудняется приотсутствии психических нарушений. Так, психические нарушения отмечены у90% больных с опухолями МТ, у 33% - с полной или частичной агенезией МТ ипочти во всех случаях кровоизлияний в МТ и его размягчений, хотя есть ипубликации о том, что при агенезиях МТ и медленно развивающихся опухоляхотмечаются случаи сохранной психической деятельности (Т.А.

Доброхотова,2006).Целый ряд работ, представленных в главе, посвящён исследованиюдеформаций МТ при психических заболеваниях и нарушениях развития.Патология комиссуры и связанные с этим изменения межполушарныхотношений рассматриваются в качестве одного из важных патогенетическихмеханизмов психических заболеваний. Вопросы, связанные с конкретныминейропсихологическими и поведенческими нарушениями при патологии МТ,остаются малоизученными.

Исследование межполушарных отношений убольных с психическими заболеваниями является одной из попыток ответить наних. Расширение диапазона заболеваний, в которых замечены аномалии МТ,подчёркивает важность понимания природы его формирования и функций(В.А. Орлова и др., 2000; J.E. Downhill et al., 2000; N. Motomura et al., 2002;T.R. Farchione et al., 2002; O.

Gabrielli et al., 2002; G.M. Innocenti, 2003;Е.А. Милосердов и др., 2005; K.J. Plessen et al., 2006; A.N. Francis et al., 2011 идр.).Большая часть современных зарубежных исследований проводится намодели врождённых пороков развития МТ – его полной или частичной агенезии.Эти работы подтверждают, что патология МТ может являться причинойизменений поведения и когнитивных процессов. Чаще всего, экспериментыограничены конкретными психическими функциями и полученные в нихрезультаты противоречивы.

Следует отметить, что большинство авторовинтерпретируют полученные результаты, опираясь на модели кооперативногомежполушарного взаимодействия. При этом, описываемый массив данныхостаётся разрозненным, фрагментарным и не даёт возможности говорить окаких-либо закономерностях в нарушении межполушарного взаимодействия припатологии комиссуры (C.B.

Trevarthen, 1968; G. Berlucchi et al., 1979; R.E. Myers,R.W. Sperry, 1985; J. Sergent, 1990; M.C. Corballis, C.I. Trudel, 1993; G. Geffen,D. Jones, L. Geffen, 1994; J.L. Merola, J. Liederman, 1990).Разная по этиологии патология МТ демонстрирует вариативностьнарушений ВПФ. Очень важным является то, что при агенезии МТ необнаруживается такого синдрома «расщеплённого» мозга, как при каллозо- или17комиссуротомии, что позволяло предполагать полную сохранность психическихфункций у людей с такой патологией МТ. Однако эти пациенты демонстрируютдефицит, сходный с тем, что демонстрируют пациенты с «расщепленным»мозгом, в разнообразных функциях зрительной и тактильной модальности. Уних также есть нарушения при решении задач, требующих зрительнопространственного анализа и межполушарной передачи моторного и тактильномоторного навыка. Это относится и к пациентам с опухолевой и сосудистойпатологией МТ.Необходимо отметить, что исследования психических нарушений приразличной патологии МТ имеют некоторые ограничения.

Во-первых, часто этоописания отдельных случаев. Во-вторых, результаты этих испытуемых не всегдасопоставляются с результатами контрольных пациентов с другиминеврологическими нарушениями. Однако, те исследования, которые включалитакую контрольную группу, не обнаруживали у контрольных испытуемыхдефицита, характерного для больных с патологией МТ (G. Ettlinger et al., 1974;C. Chiarello, 1980).Большинство зарубежных работ очень целенаправленно анализируютпричинно-следственныесвязимеждуизменениямивМТипсихопатологической, нейропсихологической и поведенческой симптоматикойбез сопоставления с состоянием других церебральных структур, в том числе идругих уровней комиссуральной системы. С одной стороны, на данном этапеизучения проблемы межполушарного взаимодействия, именно такиеисследования являются одним из возможных путей её решения.

Сосредотачиваясвоё внимание на МТ, надо учитывать, что МТ является только частьюкомиссуральной системы мозга. Более того, полушария мозга также могутоказывать влияние на состояние межполушарного взаимодействия,объясняющееся только возможностями сохранных комиссур. С другой стороны,чтобы разобраться в тех нарушениях, которые происходят в психике иповедении человека с патологией МТ, недостаточно сравнений с синдромом«расщеплённого» мозга или детальных описаний единичных случаев.Н.А. Бернштейн писал: «Начальные симптомы - не пассивные явлениявыпадения, а активные явления борьбы и самозащиты» (Н.А. Бернштейн, 2003,с.