Диссертация (Методы и алгоритмы обработки, анализа и визуализации данных ультразвукового доплеровского измерителя скорости кровотока), страница 24

4.4.Аортальный стеноз, фазовый анализ до и после протезирования клапана:а - ПКА до вмешательства, б - ПКА после вмешательства,в - ПМЖА до вмешательства, г - ПМЖА после вмешательстваПатология корня аорты является одним из наиболее распространенныхзаболеваний клапанного аппарата сердца. Для критического клапанного илиподклапанного стеноза устья аорты в числе прочих характерны симптомыстенокардии,дажекоронарногорусла.несмотряВнаосновеотсутствиеэтихстенозирующегоклиническихпораженияпроявленийлежитфункциональная недостаточность резерва коронарного кровотока.

Показанием коперативному вмешательству служит резкий стеноз устья аорты, проявляющийсявысокимградиентомисследовании.давленияФизиологическимпридоплеровскомследствиемэтогоэхокардиографическомфеноменаявляетсявыраженное превышение систолического давления внутри левого желудочкаотносительно должного. Хирургическое вмешательство позволяет существенноулучшить прогноз и качество жизни этих пациентов.

Как показываютисследования коронарного кровотока, нормализация гемодинамики послеимплантации аортального протеза сопровождается существенными изменениямикак скоростных показателей, так и фазового портрета кровотока в левой и правойкоронарных артериях (см. Рис. 4.4,а-г), приближаясь, таким образом, к159нормальной картине, что подтверждают и указанные расчетные параметры.

Болееточные данные об изменениях скоростных и расчетных показателей и индексовотображены в Таблице 7. А наблюдать изменения картины вейвлет-анализасигналов до и после лечения можно на Рис. 4.5,а-г.Таблица 7.Показатели и расчетные характеристики кровотока при аортальном стенозе ипосле вмешательстваПоказательСредняяинтегральнаяскорость (расчет завсе циклы) Vср, см/сСредняяинтегральнаяскорость Vср, см/сМаксимальнаяинтегральнаяскорость Vint_max, см/сМаксимальнаясистолическаяскорость Vs_max, см/сМаксимальнаядиастолическаяскорость Vd_max, см/сСредняясистолическаяскорость Vs_avg, см/сСредняядиастолическаяскорость Vd_avg, см/сПульсационныйиндекс ПИСистолодиастолическийкоэффициент СДКИндексрезистивности ИРПКА-доПКА-послеПМЖА-доПМЖАпосле13,39821,11717,93223,12713,470 +/1,82521,306 +/0,87718,079 +/1,04723,236 +/2,90134,234 +/2,00637,817 +/1,57034,294 +/0,96239,424 +/4,25423,911 +/2,70636,803 +/2,01220,110 +/4,44432,180 +/2,29234,234 +/2,00636,605 +/1,93734,294 +/0,96239,199 +/4,68410,591 +/1,26918,125 +/2,2155,095 +/0,93813,640 +/1,22215,676 +/3,00923,132 +/2,10123,566 +/1,34128,132 +/4,5250,3921,9891,7250,9501,4516,9005,0582,3910,3110,8550,8020,582160ПоказательИндекс подъемапульсовой волныИППВИндекс ускоренияИУ, см/с2Общий VTI, смСистолический VTIs,смДиастолическийVTId, смОтношениесистолическогообъема крови кдиастолическомуVTIs/VTIdЧССабПКА-доПКА-послеПМЖА-доПМЖАпосле4,11630,0225,85323,8501,5140,5801,9430,47113,556 +/1,7484,615 +/0,6638,941 +/1,40422,109 +/2,3576,715 +/1,06915,394 +/2,38315,509 +/1,0962,085 +/0,38513,423 +/0,85426,222 +/4,2214,890 +/0,76621,332 +/3,9910,525 +/0,0810,450 +/0,1140,155 +/0,0250,236 +/0,05156636057161вгРис.

4.5.Аортальный стеноз, исходные кривые и вейвлет-анализ до и послепротезирования клапана: а - ПКА до вмешательства, б - ПКА послевмешательства, в - ПМЖА до вмешательства, г - ПМЖА после вмешательстваГипертрофическая обструктивная кардиомиопатия также является грознымзаболеванием, нередко являющимся причиной внезапной гибели больных вмолодом возрасте. Для этой патологии также весьма характерны симптомыстенокардии на фоне интактного коронарного русла за счет выраженногоснижения коронарного резерва. При эхокардиографическом исследованииобнаруживаетсярезкаяасимметричнаягипертрофиямежжелудочковойперегородки, передне-систолическое движение передней створки митральногоклапана и выраженная динамическая обструкция выходного тракта левого162желудочка, проявляющаяся резким повышением градиента давления послеминимальной физической нагрузки.абв163гРис.

4.6.Гипертрофическая кардиомиопатия, фазовый анализ до и после иссеченияперегородки: а - ПКА до вмешательства, б - ПКА после вмешательства,в - ПМЖА до вмешательства, г - ПМЖА после вмешательстваХирургическаяреконструкцияпутейоттокаизлевогожелудочка,заключающаяся в иссечении гипертрофированной межжелудочковой перегородкии, в ряде случаев – протезировании митрального клапана, позволяет полностьюликвидировать тяжелый подклапанный стеноз устья аорты. Интраоперационныеисследования коронарного кровотока выявляют значительные различия фазовогопортрета кровотока в левой и правой коронарных артериях (см.

Рис. 4.6,а-г), чтонаходит отражение и в расчетных показателях (см. Таблицу 8). В данномклиническом случае изменение скоростных показателей не так существенно инаглядно, как при аортальной недостаточности и стенозе, тем более важна ролькомплексного разностороннего подхода к исследованию сигналов кровотока придиагностике.

Так, при 5% изменении средней интегральной скорости кровотока вПМЖА(ипоказателей)сравнительнонаблюдаетсянебольшихвесьмаизмененияхсущественноеидругихизменениескоростныхсоотношениясистолического объема крови к диастолическому – VTIs и VTId – около 60%, атакже снижение абсолютного значения VTIs почти в 2 раза и почти столь же164значительное изменение, но в сторону увеличения, для VTId, что и приводит кстоль заметной коррекции отношения VTIs/VTId.Таблица 8.Показатели и расчетные характеристики кровотока при гипертрофическойкардиомиопатии и после вмешательстваПоказательСредняяинтегральнаяскорость (расчет завсе циклы) Vср, см/сСредняяинтегральнаяскорость Vср, см/сМаксимальнаяинтегральнаяскорость Vint_max, см/сМаксимальнаясистолическаяскорость Vs_max, см/сМаксимальнаядиастолическаяскорость Vd_max, см/сСредняясистолическаяскорость Vs_avg, см/сСредняядиастолическаяскорость Vd_avg, см/сПульсационныйиндекс ПИСистолодиастолическийкоэффициент СДКИндексрезистивности ИРИндекс подъемапульсовой волныИППВПКА-доПКА-послеПМЖА-доПМЖАпосле14,98221,13222,12523,35115,130 +/1,63021,255 +/0,99622,282 +/1,05223,494 +/1,72031,243 +/1,72336,225 +/0,54437,298 +/1,82142,214 +/2,94820,393 +/2,29523,541 +/2,27435,697 +/1,68724,157 +/7,25631,243 +/1,72336,225 +/0,54437,298 +/1,82142,214 +/2,94810,027 +/2,03914,842 +/1,57019,744 +/1,9838,844 +/1,67519,237 +/1,92725,496 +/0,89023,382 +/2,23030,224 +/2,6111,1661,5300,3110,6432,9074,1231,3471,8180,6560,7570,2580,45033,48913,9706,0383,745165ПоказательИндекс ускоренияИУ, см/с2Общий VTI, смСистолический VTIs,смДиастолическийVTId, смОтношениесистолическогообъема крови кдиастолическомуVTIs/VTIdЧССабПКА-доПКА-послеПМЖА-доПМЖАпосле0,2590,8021,4622,02914,341 +/1,3544,293 +/0,68510,048 +/1,25122,986 +/1,1476,078 +/0,78416,908 +/0,41222,526 +/1,2866,039 +/1,07216,487 +/2,14824,507 +/2,4083,386 +/0,73121,121 +/1,7580,435 +/0,0930,359 +/0,0400,380 +/0,1120,159 +/0,02564575754166вгРис.

4.7.Гипертрофическая кардиомиопатия, исходные кривые и вейвлет-анализ до ипосле протезирования клапана: а - ПКА до вмешательства, б - ПКА послевмешательства, в - ПМЖА до вмешательства, г - ПМЖА после вмешательстваНа Рис. 4.7,а-г можно также видеть различия результатов вейвлет-анализасигналов кровотока пациента при наличии заболевания и после лечения. Дляобоих сосудов заметно приближение картины вейвлет-преобразования кнормальной.Недостаточность аортального клапана, как считается, оказывает даже болеенеблагоприятное влияние на гемодинамику в сравнении с аортальным стенозом икардиомиопатией.

При тяжелых формах этой патологии клапанная регургитацияможет достигать 60% от ударного объема. В основе ремоделированиякоронарного кровотока лежит уменьшение коронарного градиента давления из-завыраженного снижения диастолического давления в корне аорты. В некоторых167случаях у больных с тяжелой аортальной недостаточностью и очень низкимдиастолическим давлением может обнаруживаться даже увеличение коронарногокровотока вследствие чрезмерного комплексного компенсирующего объема его впериод систолы.

Оперативное лечение порока сердца заключается, как и в случаестеноза, в протезировании аортального клапана механическим или биологическимпротезом. В результате хирургической коррекции происходит нормализациявнутрисердечной гемодинамики, уменьшается объем левого желудочка иотмечается значительное перераспределение и нормализация фазового портретакривых коронарного кровотока (см. Рис. 4.8,а-г).аб168вгРис. 4.8.Аортальная недостаточность, фазовый анализ до и после протезирования клапана:а - ПКА до вмешательства, б - ПКА после вмешательства,в - ПМЖА до вмешательства, г - ПМЖА после вмешательстваМатематические расчеты и моделирование позволяют более наглядносравнить исходные и благоприобретенные в результате лечения кривые кровотокав коронарных артериях.

Из Таблицы 9 наглядно можно увидеть изменение всехскоростных показателей и параметров при патологии и операции, при этомнаиболее ярко это заметно на примере средней систолической скорости Vs_avg,средней диастолической скорости Vd_avg, средней интегральной скорости за СЦ Vсри значений VTI, возросших и для ПКА, и для ПМЖА более чем на 60% после169лечения. А некоторые скоростные показатели возросли и более чем на 100%.Систоло-диастолический коэффициент также наглядно демонстрирует изменениес нереференсных для нормы значений свыше 3.0 до нормальных показаний < 3.0после лечения.

Также наблюдаются благоприятные изменения пульсационногоиндекса, или индекса Гослинга, индексов подъема пульсовой волны и ускорения.Таблица 9.Показатели и расчетные характеристики кровотока при аортальнойнедостаточности и после вмешательстваПоказательСредняяинтегральнаяскорость (расчет завсе циклы) Vср, см/сСредняяинтегральнаяскорость Vср, см/сМаксимальнаяинтегральнаяскорость Vint_max, см/сМаксимальнаясистолическаяскорость Vs_max, см/сМаксимальнаядиастолическаяскорость Vd_max, см/сСредняясистолическаяскорость Vs_avg, см/сСредняядиастолическаяскорость Vd_avg, см/сПульсационныйиндекс ПИСистолодиастолическийкоэффициент СДКПКА-доПКА-послеПМЖА-доПМЖАпосле25,86144,01418,16135,83426,106 +/1,44544,397 +/1,42318,377 +/1,80336,190 +/0,35445,330 +/1,55754,278 +/2,84941,959 +/2,94953,489 +/1,05140,362 +/3,34645,597 +/0,59133,095 +/2,49750,163 +/0,60245,330 +/1,55754,278 +/2,84941,783 +/3,14953,489 +/1,05123,197 +/3,05137,740 +/2,05914,930 +/2,28321,552 +/1,39027,348 +/1,46648,081 +/1,26720,503 +/2,18747,140 +/0,8581,8990,0561,2981,0406,1771,0583,2882,592170ПоказательИндексрезистивности ИРИндекс подъемапульсовой волныИППВИндекс ускоренияИУ, см/с2Общий VTI, смСистолический VTIs,смДиастолическийVTId, смОтношениесистолическогообъема крови кдиастолическомуVTIs/VTIdЧССПКА-доПКА-послеПМЖА-доПМЖАпосле0,8380,0540,6960,61411,45427,96210,27436,6662,2540,1082,0600,66220,139 +/1,0985,575 +/0,46314,564 +/1,07435,916 +/1,8999,835 +/0,79926,081 +/1,40213,644 +/1,2174,724 +/0,7878,919 +/0,78828,334 +/0,5397,727 +/0,79920,607 +/0,5570,385 +/0,0420,377 +/0,0280,532 +/0,0870,376 +/0,04678737673На Рис.