sumin-neotlozhnye_sostoyania (С.А. Сумин - Неотложные состояния в медицине), страница 3

Наркотические аналгетики28.2.2. Ненаркотические аналгетики28.2.3. Вспомогательная группа лекарственных средств,обладающих аналгетическим эффектомГлава 29. ЮРИДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИАЛ. Старченко, Х.Х. Хапий, С.А. Сумин29.1. ОСНОВЫ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА РОССИИО ЗДРАВООХРАНЕНИИ29.2. ГРАЖДАНСКАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЗА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ПРАВОНАРУШЕНИЯВ ЗДРАВООХРАНЕНИИ29.2.1. Качество медицинской помощи и проблемыответственности врача29.2.2.

Возмещение вреда, причиненного здоровью гражданина29.2.3. Права пациентов и профилактика их нарушений29.2.4.Добровольное информированное согласие на медицинскоевмешательство29.2.5. Права в области лекарственного обеспечения29.2.6. Особенности реализации прав пациентов при обследованиина ВИЧ-инфекцию29.2.7. Проблемы трансплантации органов и констатации смерти29.3. УГОЛОВНАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА ПРОФЕССИОНАЛЬ­НЫЕ ПРАВОНАРУШЕНИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ29.3.1. Особенности профессиональных преступлений врачей противжизни и здоровья29.3.2.

Доказательственная база при профессиональныхправонарушениях медицинских работников29.3.3. Вред, причиненный здоровью пациента: классификация иособенности определения тяжести29.3.4. Особенности профессиональных преступлений врачей противгосударственной власти1971271371371371371572172872873073073373673974074274775475775976176276376676676877177820НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ29.3.5. Особенности профессиональных преступлений врачей противздоровья населения и общественной безопасности29.3.6.

Особенности организации судебно-медицинской экспертизыпо делам медицинских работников29.4. АДМИНИСТРАТИВНАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ МЕДИЦИН­СКИХ РАБОТНИКОВ29.5. ДИСЦИПЛИНАРНАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ МЕДИЦИН­СКИХ РАБОТНИКОВПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ780781784787791Часть IО Б Щ И Е ВОПРОСЫ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙВ данной части учебного пособия рассматриваются анатомо-физиологическиеосновы жизненно важных функци й организма, реакция его на травму, водно-электро­литный обмен в норме и при различных видах патологии, кислотно-щелочное состоя­ние и варианты его нарушений.Глава 1.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ Ж И З Н Е Н Н ОВАЖНЫХ ФУНКЦИЙ ОРГАНИЗМАС.А. Сумин, И.И. БобынцевДиапазон заболеваний, при которых могут возникнуть неотложные состояния,весьма велик, однако при всем многообразии этиологических факторов их патогенезнеизменно включает такие патофизиологические сдвиги, как гипоксия, расстройствагемодинамики и особенно микроциркуляции, печеночная и почечная недостаточ­ности, нарушение вод но-солевого обмена и кислотно-щелочного состояния, гемос­таза идр. Исходя из этого бесспорного положения, для правильного понимания па­тогенеза неотложных состояний необходимо знать анатомо-физиологические основыжизненно важных функций организма.1-1.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМАДыхание — это физиологическая функция организма, обеспечивающая его пот­ребности в газообмене. Как функция в целом дыхание состоит из трех основных зве­ньев:1) внешнее дыхание;2) транспорт газов (0 3 и СО;), в котором участвуют сердечно-сосудистая системаи кровь;3) внутреннее дыхание, которое состоит из собственно внутреннего дыхания в ми­тохондриях и обмена газов между кровью и тканями.Деятельность данных звеньев тесно взаимосвязана и имеет сложные механизмырегуляции.

Нарушение любого из данных этапов может приводить к нарушению ды­хательной функции организма.Основной функцией внешнего дыхания является поддержание нормального га­зового состава артериальной крови (газовый состав венозной крови зависит от тка­невого дыхания и транспорта газов). Выполнение данной функции достигается засчет деятельности аппарата внешнего дыхания (легкие и воздухоносные пути, груд­ная клетка, дыхательная мускулатура) и системы регуляции дыхания. Эффектив­ность внешнего дыхания определяется вентиляцией легких, диффузией газов черезальвеолярно-капиллярные мембраны, перфузией легких кровью и регуляторнымимеханизмами.Регуляция внешнего дыхания осуществляется нервными и гуморальными механизмами.При этом гуморальные механизмы реализуются рефлекторно через нервный субстрат.

В основеобеспечения дыхания как функции, его приспособления к потребностям организма лежит де­ятельность дыхательного центра, который представляет собой совокупность нейронов, распо­ложенных на различных этажах ЦНС (кора, средний мозг, продолговатый мозг, мотонейроныпередних рогов спинного мозга, иннервирующие дыхательную мускулатуру).

В продолговатоммозге находится так называемый рабочий отдел дыхательного центра, состоящий из центравдоха и выдоха. Деятельность дыхательного центра во многом определяется рефлекторнымивлияниями с целого ряда рецепторов. Например, с тензорецепторов легких, кжетакапилляр-22НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯных J-реиепторов ннтерстиция легких, ирритантных механо— и хеморецепторов воздухонос­ных путей, хеморецепторов (реагируют на р С О г рО, и рН) рефлексогенных зон сосудов (дугааорты, синокаротидная зона), центральных хеморецепторов в ретикулярной формации и др.На основании поступающей информации с данных рецепторов происходит изменение актив­ности дыхательного центра, подключается система кровообращения и происходит обеспечениепотребностей организма в газообмене.Для адекватного функционирования внешнего дыхания, кроме вышеуказанныхосновных показателей, важно достаточное очищение, согревание и увлажение воз­духа в верхних дыхательных путях.

Важную роль при этом играет механическая (аэ­родинамическая) очистка вдыхаемого воздуха за счет турбулентности и высокогосопротивления воздушного потока в носоглотке, согревания и увлажнения воздуха,облегчения контакта пылевых частиц с влажной поверхностью слизистой оболочки.Эффективность очищения вдыхаемого воздуха зависит от количества и качест­венного состояния макрофагов и нейтрофилов, содержащихся в слизистых оболоч­ках, которые фагоцитируют и переваривают минеральные и бактериальные частицы.Внутренняя поверхность верхних дыхательных путей выстлана реснитчатым псев­домногослойным эпителием. Его основная функция — эвакуация мокроты из вер­хних дыхательных путей; в норме из трахеи и бронхов за сутки удаляется до 100 млмокроты, при некоторых видах патологии — до 100 мл/час. В слизистом секрете инактивируются микробы, вирусы, ксенобиотики, токсические продукты.Различают верхние (полость носа, рта, глотки и гортани) и нижние (трахея, брон­хи) дыхательные пути.

Емкость дыхательных путей называется анатомическим мерт­вым пространством, оно приблизительно равно 150 см3 или 2,2 см3 на 1 кг массы. Воз­дух, заполняющий анатомическое мертвое пространство, в газообмене не участвует.Важную роль в защите верхних дыхательных путей играют защитные рефлексы(чихание, кашель, рефлекс Кречмера).

Чихательный рефлекс помогает очищать но­совые пути от излишков слизи и раздражающих агентов. Кашель представляет ком­плекс физиологических рефлексов, направленных на защиту легких от ингаляциираздражающих веществ и очищение дыхательных путей от избытка секрета и твердыхчастиц. Кашель состоит из трех фаз:— голосовая щель раскрыта, дыхательный объем (ДО) достигает жизненной ем­кости легких (ЖЕЛ);— голосовая щель закрыта, альвеолярные ходы раскрываются, альвеолы и дыха­тельные пути образуют герметичную систему;— сокращение диафрагмы резко повышает давление, воздух выходит, откры­ваются альвеолярные ходы, и «запертый» в альвеолах воздух устремляется в бронхи,унося слизь и патологический секрет.Примечание.

Защитный рефлекс Кречмера проявляется остановкой вдоха при вдыхании раздражаю­щих веществ и последующим глубоким выдохом и препятствует их икгаляции в легкие.Для исследования эффективности внешнего дыхания используется целый ряд па­раметров функционального состояния легких, которые представлены в таблице 1.1.Таблица 1.1.

Показатели, используемые при исследовании внешнего дыханияПоказателиНормальныезначения(для взрослых)Дыхательный объем (ДО), л0,3-0,9Резервный объем вдоха (РОвд), л1,0-2,0Резервный объем выдоха (РОвыд), л1,0-1,5Остаточный объем легких (ООЛ), л1,0-1,5Жизненная емкость легких (ЖЕЛ), л3,0-5,0Глава 1. Анатомо-физиологические основы жизненно важных функций организма23ПоказателиНормальныезначения(для взрослых)Форсированная жизненная емкость - доля ЖЕЛ за первую секунду форси­рованного выдоха (ФЖЕЛ), % ЖЕЛ70,0-83,0Функциональная остаточная емкость легких (ФОЕ), л2,0-3,5Общая емкость легких (ОЕЛ), л3,5-6,0Частота дыхания (ЧД), цикл/мин10-16Минутный объем дыхания (МОД) или легочная вентиляция (ЛВ), л/мин3,2-10,0Максимальная вентиляция легких (МВЛ), л/мин50,0-80,0Объем закрытия дыхательных путей (03) % ЖЕЛ10Анатомическое мертвое пространство (АМП), локоло 0,15Функциональное мертвое пространство, (ФМП), локоло 0,15Транспульмональное давление (ТПД), см вод.

ст.-2,0-3,0Растяжимость легких (РЛ), л/см вод. ст.0,15-0,35Альвеолярная вентиляция (АВ), % МОД66,0-80,0Тотальный легочный кровоток (ЛК), л/мин3,5-8,0Вентиляционно-перфузионное отношение0,7-1,0Диффузионная способность легких для кислорода (ДЛ), мл/мм рт. ст./миноколо 15,0Вентиляция легких в основном зависит от дыхательного объема и частоты дыханийв 1 мин. Величина вдоха определяется разницей между силой сокращения дыхатель­ных мышц и эластичностью ткани легких.

Эластичность легких зависит от поверхнос­тного натяжения жидкости, покрывающей альвеолы и эластичности самой легочнойткани. Работа дыхания увеличивается при заболеваниях легких, сопровождающихсяповышением эластичного и неэластичного сопротивлений. Этот факт необходимоучитывать при проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ).Функциональные показатели, используемые для оценки вентиляционной функ­ции легких, можно разделить на три группы: 1) статические объемы и емкости; 2) по­казатели воздушного потока за единицу времени; 3) показатели механики дыхания.Должные показатели первой и второй групп представлены в таблице 1.2.Таблица 1.2. Должные величины и нормативы основных показателейвентиляционной функции легких для лиц 25-60 лет ( BTPS)ПоказательФормула для расчета должных величинЖЕЛ, лОФВ,лОФВ/ЖЕЛ, %МВЛ, л/минООЛ/ОЕЛ, %0,052 х рост — 0,028 х возраст — 3,200,036 х рост — 0,031 х возраст — 1,4180Должная ЖЕЛ х 250,33 х возраст + 16,0Женщины0,049 х рост - 0,019 х возраст - 3,760,026 х рост — 0,028 х возраст — 0,3682Должная ЖЕЛ х 260,33 х возраст + 18,0±оМужчиныЖЕЛ, лОФВ,лОФВ/ЖЕЛ, %МВЛ, л/минООЛ/ОЕЛ, %0,50,591850,40,4915524НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯВ настоящее время разработаны нормативы для данных показателей, они унифи­цированы и заложены в программы с компьютерной обработкой результатов.