29376-1 (Лекция по нейрохирургии), страница 6

Б.С.Хоминский описал четыре вида дислокации, но только два из них имеют четко выраженные клинические проявления: височно-тенториальная и смещение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. В обоих случаях наиболее страдает ствол головного мозга, что очень опасно и требует экстренных мероприя­тий предотвращающих нарушение витальных функций: дыхание и сердцебиение.

При височно-тенториальном синдроме медиальная извилина височной доли (гипокамповая) вклинивается в промежуток между краем тенториума и верхним от­делом ствола мозга, его ножкой. Общий отек мозга может вызвать двухстороннее вклинивание, что, безусловно, ускорит течение процесса и усугубит состояние боль­ного. От сдавления страдает кровообращение во всех структурах ствола. Принци­пиальная схема ствола мозга: отверстие с циркулирующим в нем ликвором (силивиев водопровод, IV желудочек), серое вещество - ядра черепных нервов и ре­тикулярной формации, проводники - белое вещество.

Итак, сдавление ствола мозга на уровне тенториального отверстия скорее всего скажется на функции сильвиева водопровода. Затруднение оттока ликвора по нему приведет к переполнению им Ш и боковых желудочков, отчего еще больше повы­сится внутричерепное давление. Клинически это проявится усилением головной бо­ли, тошнотою и рвотою. Одновременно нарушение кровообращения в сдавли­ваемой половине ствола мозга немедленно проявится замедлением обменных про­цессов в ней. Первыми страдают клеточные структуры потому что обменные про­цессы в них протекают в два раза быстрее, чем в проводниках. На стороне пораже­ния появляется недостаточность глазодвигательного нерва (Ш): мидриаз, птоз верхнего века, отклонение глазного яблока кнаружи, отсутствие фотореакции. Ги­поксия в ядрах рбтикулярноиформации вызовет угнетение сознания: оглушение, сопор, кома. Это объясня ется ослаблен и ем, а при коме прекращением активирую­щего влияния формации на кору головного мозга. Ослабление ее активирующего влияния по нисходящим путям проявится мышечной дистонией, отчего повысится тонус разгибателей конечностей и туловища - появится менингиальный синдром. В финале наступит полная атония. Сдавление четверохолмия над сильвиевым водо­проводом на раннем этапе описываемой дислокации проявится парезом взора вверх (верхние ядра) и снижением слуха (нижние ядра). Продолжающееся давление на ствол мозга приведет к его смещению и противоположная "здоровая" его половина окажется прижатой к краю тенториального отверстия. Теперь возникнет мидриаз и на другой стороне, появятся и будут нарастать дыхательные расстройства в виде нарушений его ритма и амплитуды (дыхание по типу Чейн-Стокса, Биота, Кусмауля и тому подобные). Упомянутая выше мышечная дистония сменится атонией'. Дыха­тельные паузы будут все продолжительнее, присоединится падение сердечной дея­тельности и наступит смерть. Кстати, центры дыхания и сердцебиения тоже размещены в ядрах ретикулярной формации.

Дислокация миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие протекает по той же схеме. Затруднение ликворооттока из-за сдавления выхода из IV желудочка приводит к усилению головной боли и рвоте. Боли локализуются преимущественно в шейно-затылочной области. Гипоксия в ядрах каудальной группы (1Х-Х-Х1-ХП) и чувствительном ядре V нерва проявляется нарушением глотания, дизартрией, а поражение ядра блуждающего нерва - парезом его ветви - возвратного нерва, что приводит сначала к осиплости голоса, а затем к афонии. Поражение же ядра трой­ничного нерва выражается отсутствием корнеального рефлекса и гипестезией на соответствующей половине лица.

Сознание при этом виде дислокации сохраняется долго, но гипоксия в ядрах ре­тикулярной формации приведет к мышечной дистонии - повысится тонус в разгиба­телях шеи - больной лежит с запрокинутой головой. Гиперемия лица, шеи и верхней, части туловища у него является следствием поражения сосудодвигательного центра. Смерть наступает от расстройства дыхания, после этого останавливается сердце.

Здесь важно подчеркнуть, что люмбальная пункция этим больным категорически противопоказания! Остановка дыхания и сердцебиения могут наступить в момент пункции уже в перевязочной. При дислокации миндалин мозжечка в большое заты­лочное отверстие очень желательна пункция эркового желудочка. Уже в момент ее выполнения исчезают почти все симптомы вклинивания (дислокации). Височно-тенториальное вклинивание приводит к значительному смещению и стеснению бо­ковых желудочков мозга поэтому пункция их просто технически невозможна, а по­пытка бессмысленна. Состояние больного облегчается от массивных доз кортикостероидов.

Улучшение состояния, вернее стабилизация процесса после этих процедур будет непродолжительной. В полученную паузу нужно максимально ускорить обследова­ние ребенка под руководством нейрохирурга и оперировать его, если еще остались шансы на благополучный исход.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Выше уже упоминалось, что наиболее эффективным методом исследования при подозрении на опухоль головного мозга у ребенка являются компьютерная или ядерно-магнитная томографии. Однако эти методы не получили пока, к сожале­нию, повсеместного распространения и поэтому необходимо знать и традиционные приемы исследования, которые десятилетиями помогали многим поколениям врачей успешно диагностировать эту патологию головного мозга.

1. Обзорная краниография - рентгенограммы черепа в 2-х проекциях. Что можно на них увидеть? Истончение костей свода черепа и как следствие этого усиление пальцевых вдавлений. Расхождение швов, обызвествление опухоли (олигодендроглиома, краниофарингиома). При краниофарингиноме возможно расширение и углубление турецкого седла.

2.. Офтальмолог у ребенка может выявить снижение остроты зрения, которое не корригируется линзами, потому что вызвано атрофией зрительных нервов. На глаз­ном дне - застойные диски или их атрофию, те или иные нарушения полей зрения.

З.Эхолокация мозга позволяет обнаружить асимметрию полушарий большого мозга по смещению Ш желудочка или шишковидного тела (эпифиза), которые хорошо выявляются при исследовании. Допустимо смещение (асимметрия) на 2 миллиметра. Так, например, если Ш желудочек смещен на 5 миллиметров справа-налево, значит опухоль находится в правом полушарии. Но полушарные опухоли у детей редки. А вот при их локализации в мозжечке, или стволе мозга эхолокация невозможна.

4. В поликлинике можно записать и электроэнцефалограмму. При полушарием процессе в картине биотоков мозга появится зона угнетения или усиления сигналов

- патологический очаг.

5. Компьютерная томография - рентгеновское изображение мозга. Она выявляет степень плотности головного мозга в его разных отделах. Опухоль мозга, как пра­вило, имеет повышенную, порою неравномерную плотность. Если имеется опухоле­вая киста последняя отчетливо видна в виде зоны пониженной „плотности. Плот­ность опухоли можно временно повысить путем внутривенного введения рентгено-контрастного вещества. Это сделает более наглядным изображение. Но компьютер­ная томография позволяет не только выявить опухоль и ее кисту она показывает характер и степень смещения мозга - дислокацию, она прекрасно выявляет отек во­круг опухоли, так называемый перифокальный и общий его отек. Компьютерная томография проводится в рентгеновском спектре, но пациент получает ничтожное облучение.

6. Ядерно-магнитная томография по сути дела аналогична вышеописанному методу, но дает изображение в разных, как минимум, в трех проекциях. Это значи­тельно облегчает топическую диагностику. Исследование совершенно безвредно, так как оно проводится в магнитном поле. Оба последних метода дают хорошее изображение желудочковой системы мозга. Хорошо выявляется патология послед»-них: их расширение - внутренняя гидроцефалия, внутрижелудочковые опухоли, смещения желудочков при дислокации мозга. В связи с этим совершенно оставлен метод искусственного контрастирования желудочков - вентрикулография.

7. Амбулаторно же можно провести радионуклеидное исследование мозга. Вве­денный в кровь больного радиоактивный препарат с очень коротким периодом по­лураспада скапливается в опухоли, потому что в ней повышена проницаемость гематоэнцефалического барьера, усилен обмен веществ. Производится сканирование мозга в 2-х взаимно перпендикулярных проекциях и на сканограммах можно уви­деть локализацию, форму и размеры опухоли. Метод не получил большого распро­странения. Сплошь и рядом компьютерная и магнитно-резонансная томографии позволяют с минимальными усилиями и затратами добиться более четкого изобра­жения опухоли.

8. Ангиография мозга проводится только в стационаре. Метод заключается в ведений рентгеноконтрастного вещества в одну из артерий головного мозга (сонную или позвоночную). За 5-6 секунд пока контрастный препарат переходит из артерии в капилляры, а затем в вены и синусы черепа производится серия рентгеневских снимков в 2-х проекциях. На них выявляются стадии прохождения кон­трастного вещества по сосудистому руслу. На серии ангиограмм обращают внима­ние на отклонение сосудов от нормального их хода, а в случаях богатой сосудами опухоли видна собственная сосудистая сеть последней. Надо заметить, что подрбные опухоли в детской практике очень редки и поэтому ангиография в детской ней-роонкологии практически не применяется.

Разумеется, что все вышеперечисленные исследования, кроме ангиографии,

-можно проводить в поликлинике, что предпочтительно ввиду высокой стоимости каждого койко-дня. Тяжелое состояние больного диктует необходимость его госпитализации и ускоренное обследование по вышеперечисленным пунктам в стационаре.

Несколько слов об устаревших методах исследования. Вентрикулография - операция введение воздуха (или другого контрастного вещества) в боковые желу­дочки мозга. Болезненное, небезопасное, а главное малоинформативное исследова­ние в сравнении с компьютерной или ядерно-магнитной томографиями головного мозга. Люмбальная пункция помимо малой информативности весьма опасна уже при подозрении на опухоль головного мозга и поэтому этим больным противопока­зана!

ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Наиболее эффективным в наше время является оперативный метод. Однако в процессе обследования ребенка, сплошь и рядом, в целях облегчения его страданий необходимо консервативное лечение. Оно должно быть направлено на смягчение общемозговых (гипертензионных) симптомов. С этой целью успешно применяются кортикостероиды. Предпочтение должно быть отдано новейшим - дексазон, дексамётазон в значительных дозах, учитывая возраст ребенка. Менее эффективны моче­гонные, но порою, особенно при водянке, мозга целесообразен прием диакарба. Он в два раза уменьшает ликворопродукцию. После этого в короткий период улучшения состояния ребенка необходимо максимально быстро провести предоперацион­ное обследование.

Опухоли головного мозга могут быть удалены полностью - радикальная опера-ция. Для этого производится костнопластическая трепанация черепа, а в задней че­репной ямке всегда резекционная. В настоящее время вмешательство на мозге про­водят обязательно с применением операционной оптики (микроскоп или лупа). С их помощью манипуляции нейрохирурга более деликатны, адресны и поэтому менее травматичны, что несомненно положительно влияет на результаты вмешательства и исходы операции.

Костнопластическая трепанация черепа почти всегда завершается герметичным зашиванием твердой мозговой оболочки, укладыванием костного лоскута на место и послойным зашиванием раны (надкостницы, апоневроза, кожи). Сохраненная надкостница при декомпрессивной (резекционной) трепанации черепа в задней че­репной ямке позволяет через 1-2 года регенерировать кости. Костный дефект исче­зает.

Помимо операции с полным или почти полным удалением опухоли в случае ее злокачественности требует лучевой терапии. Однако даже относительно доброкаче­ственная опухоль - астроцитома тоже хорошо откликается на облучение в после­операционном периоде.

Третьим компонентом лечения злокачественной опухоли головного мозга яв­ляется химиотерапия. Применяются преимущественно препараты проникающие через гематоэнцэфалический барьер (ломустин, нидран и другие). Такое лечение следует назвать комбинированным, оно наиболее эффективно.

В ряде случаев прибегают к паллиативным операциям, целью которых является снятие внутричерепной гипертензии, облегчение состояния ребенка. Подобные опе­рации делаются при труднодоступных опухолях, невыполнимых в данном нейрохи­рургическом отделении. К таким относятся опухоли Ш желудочка, краниофарингиомы, опухоли ствола мозга и некоторые другие. Паллиативная операция заклю­чается в отведении ликвора из расширенных боковых желудочков и тем самым сня­тием внутричерепной гипертензии. В подавляющем большинстве случаев ликвор с помощью клапанной системы отводят в брюшную полость, где он всасывается брюшиной. Клапан, укрепленный на центральном конце дренажной системы на го­лове позволяет движение ликвора только в направлении от головы и только при определенном повышенном давлении последнего. Разумеется, и клапан, и дренаж­ные трубки размещаются под кожей в клетчатке.

После нормализации состояния больного, а она происходит очень быстро, больного ребенка следует направить на консультацию в вышестоящее нейрохирур­гическое учреждение. Такими у нас в стране являются Институт нейрохирургия им. Н.Н.Бурденко РАМН (Москва) и Институт нейрохирургии им. А.Я. Поленов (С.Петербург). Там будет решаться вопрос целесообразности и возможности ради­кальной операции на опухоли мозга.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К ТЕМЕ: "ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА"

1. Классификация опухолей головного мозга,

2. Перечислите и охарактеризуйте общемозговые симптомы при опухолях головного мозга.

3. Патогенез головных болей и изменений на глазном дне при опухолях головного мозга.

4. Результат офтальмологических исследований при опухолях головного мозга.

5. Перечислите изменения на краниограммах при опухолях головного мозга.

6. ЭХО-локация, компьютерная и магнитно-ядерная томографии при опухолях головного мозга.

7. Перечислите и охарактеризуйте дополнительные методы исследования при подозрении на опухоль мозга у ребенка.

8. Причины и особенности клинической картины опухолей головного мозга у детей.

9. Охарактеризуйте локальные и симптомы по соседству опухоли любой из до­лей головного мозга:

10. Охарактеризуйте опухоль мозжечка.

11. Охарактеризуйте краниофарингиому.

12-Причины и признаки височно-тенториального вклинивания. Каковы срочные мероприятия при этом.

13. Причины и признаки вклинивания миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. Каковы срочные мероприятия при этом.

14. Лечение опухолей головного мозга.