29376-1 (Лекция по нейрохирургии), страница 4
Описание файла
Документ из архива "Лекция по нейрохирургии", который расположен в категории "". Всё это находится в предмете "медицина" из , которые можно найти в файловом архиве . Не смотря на прямую связь этого архива с , его также можно найти и в других разделах. Архив можно найти в разделе "к экзамену/зачёту", в предмете "медицина, здоровье" в общих файлах.
Онлайн просмотр документа "29376-1"
Текст 4 страницы из документа "29376-1"
Спустя 1-2 суток, если ребенок остается в бессознательном состоянии его начинают кормить по зонду, введенному в желудок. Пищу вводят дробно 5-6 раз в сутки в виде питательных смесей. Зондовое питание продолжается до появления акта глотания и тогда переходят на кормление с ложки.
Необходимо следить за деятельностью кишечника, так как каловые завалы по-мимо всего прочего способствуют внутричерепной гипертензии.
По выходе ребенка из тяжелого состояния, возвращения сознания и нарастания его активности подключают так называемую рассасывающую терапию: биогенные стимуляторы (алоэ или ФИБС, или стекловидное тело), оставляют витамины В1 и В6, но теперь их лучше давать внутрь в тех же дозах, что и при инъекциях. Оставляют ноотропы и сосудистые средства. Курс рассасывающей терапии не менее месяца. С целью профилактики эпилептических припадков в лечение теперь необходимо добавить фенобарбитал. После тяжелой и средней степени тяжести травмы его нужно принимать 2 года, контролируя эффект с помощью электроэнцефалографии.
Показанием к хирургическому лечению в остром периоде черепно-мозговой травмы является:
- открытая травма, черепа и головного мозга. Нужна первичная хирургическая обработка раны. Объем и место обработки выясняются после производства рентгенографии черепа. Если повреждения костей нет - допустима обработка в перевязочной. При оскольчатом и тем более вдавленном переломе - только в операционной, где необходимо будет устранить вдавление путем репозиции или удаления отломков.
- Закрытый вдавленный перелом костей черепа - репозиция отломков.
- Внутричерепные гематомы любой локализации требуют трепанации черепа с целью их удаления.
- Крупные очаги размозжения мозга, которые удалось выявить с помощью компьютерной томографии, сделав для этого трепанацию черепа.
- Пластика дефекта черепа после резекционной (декомпрессивной) трепанации черепа в остром периоде черепно-мозговой травмы производится спустя недели и месяцы после первой операции. С этой целью используется трупная кость после специальной обработки или пластмасса.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ: ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА
У ДЕТЕЙ
-
Классификация черепно-мозговой травмы.
2. Назовите основные признаки сотрясения головного мозга у детей.
3. Назовите основные признаки ушиба головного мозга.
4. Диэнцефальная и мезенцефалобульбарная формы ушиба головного мозга.
5. Назовите основные признаки сдавления головного мозга.
6. Виды расстройств сознания у больных с травмой головного мозга,
7.Перечислите и охарактеризуйте дополнительные методы исследования и порядок их проведения у детей с травмой головного мозга.
8. Проведите дифференциальный диагноз между сотрясением головного мозга и его ушибом.
9. Проведите дифференциальный диагноз между ушибом и сдавлением головного мозга.
10. Особенности и их причина черепно-мозговой травмы у детей.
11. Лечение лёгкой черепно-мозговой травмы: сотрясения головного мозга и его ушиба легкой степени.
12. Лечение тяжелой черепно-мозговой травмы.
13. Перечислите показания к хирургическому лечению при черепно-мозговой травме.
ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ
Опухоли головного мозга - смертельное заболевание человека. Однако с развитием диагностических возможностей стало легче выявлять эту болезнь на ранних этапах. Своевременная и правильно выполненная операция позволяет не только сохранить ребенку жизнь, но и в целом ряде случаев вернуть его к обычной жизни и учебе.
Частота опухолей головного мозга у детей 1:27000 в год. В подавляющем большинстве случаев они первичные, но могут быть и метастазы других опухолей в мозг.
Этиология опухолевого процесса окончательно не выяснена. По-видимому природа этого явления полиэтиологична. В настоящее время более обоснованной выглядит мутационная теория, которая рассматривает опухолевый рост как результат мутаций в хромосомах соматических клеток. Известно, что процесс деления клеток на определенном уровне поддерживают гены-регуляторы. Но под влиянием мутагенных факторов процесс деления клеток становится неуправляемым, безудержным, что приводит к возникновению опухоли. Мутагенные факторы могут быть поделены на физические и химические. К первым относятся ионизирующие и ультрафиолетовое излучения, ко вторым - некоторые медикаменты, вещества бытовой химии, гормоны. Именно с гормонами связывают преимущественное поражение медуллобластомой мальчиков. И в тоже время до сих пор не найдены канцерогенные вещества, вызывающие рост опухоли головного мозга. Вирусная теория разработана Л.А.Зильбером в эксперименте. Да, вирусы обнаружены в опухолях, но не доказано, что именно они явились причиной последней. Дизэмбриологическая теория более близка к детской онкологии, в том числе и к опухолям головного мозга. Суть ее в том, что группа клеток мозга в эмбриональном периоде прекращают делиться и в "первозданном" виде остаются многие годы. Затем получив вдруг толчок начинают бурно, безудержно делиться. Возникает опухоль из незрелых клеток - злокачественная. Подобная остановка в делении клеток более вероятна в местах расщепления, смыкания и отшнуровывания эмбриона. Действительно, опухоли головного мозга у детей в 80% наблюдений расположены по средней линии: червь мозжечка, Ш и IV желудочки, область турецкого седла.
Л.И.Смирнов полагал, что базу для опухолевого роста могут дать не только эмбриональные отщепления, но и посттравматические или воспалительные пролиферации. Наследственная теория отчетлива при наследственном нейрофиброматозе Рекленгаузена, поражающая опухолями нервы черепа и покровов тела и особенно часто слуховой нерв (УШ). Заболевание передается по аутосомнодоминантному типу.
КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Классифицировать опухоли головного мозга можно по нескольким признакам: гистологии, локализации, степени злокачественности, характеру роста и другим. Гистологический принцип (гистогенез) заложен в классификацию Б.С.Хоминского, принятой в нашей стране.
1. Персестировавший эмбриональный медуллобласт дает рост медуллобластоме, которая относится к самым незрелым опухолям мозга (25,8%). Это, пожалуй, единственное новообразование головного мозга способное метастазировать, но только в пределах ликворной системы. Чаще поражает мозжечок.
2. Астроцит трансформируется в астроцитому (42,5%). Она является доброкачественной глиальной опухолью, склонной к кистообразованию. После удачной операции возможно выздоровление. Из астроцитов же возникает атипичная астроцитома - злокачественная опухоль, глиобластома.
3. Олигодендроцит дает начало олигодендроглиоме (4,5%).Это наиболее добро качественная внутримозговая опухоль, растущая медленно, годами. Она нередко обызвествляется, что хорошо видно уже на обзорных краниограммах. Эти же клетки могут дать атипичную олигодендроглиому и глиобластому злокачественные опухоли.
4. Клетки эпендимы, выстилающие желудочки мозга, дают начало доброкачественной опухоли эпендимсме (8,6%). Однако и здесь возможны злокачественные варианты: атипичная эпендимома или глиобластома. Разумеется, что эти опухоли, особенно первая, начинаются с внутрижелудочкового роста.
5. Эпителий сосудистого сплетения является родоначальником хориоидпапилломы и хороидкациномы. Как и предыдущие эти опухоли начинаются как внутри-желудочковые.
6. Из клеток шишковидного тела может возникнуть пинеалома.
7. Швановские клетки, окружающие осевой цилиндр, дают начало шванноме или опухоли нерва, которая клиницистами называется невриномой. Эта опухоль чаще встречается в слуховой порции вестибулокохлеарного нерва (VIII). Она доброкачественная.
8. Опухоли менингососудистого ряда происходят из мезодермальных тканей, имеют экстрацеребральную локализацию и поэтому возможно их полное удаление
- радикальная операция. К ним относятся менингиомы из клеток арахноидальных вкраплений в твердой мозговой оболочке (3-4%) и ангиоретйкулемы из адвентиции сосудов. И шванномы и опухоли менинго-сосудистого ряда у детей встречаются редко.
9. Опухоли гипофизарной области. В детской практике чаще всего встречается краниофарингиома - растущая из персистирующих клеток глоточного хода - кармана Ратке (7-12%). Они часто обызвествляются. Опухоли гипофиза - аденомы у детей встречаются редко.
Таков перечень основных опухолей мозга, его оболочек и сосудов, которые чаще других встречаются у детей. Нельзя забывать о метастазах в мозг опухолей внутренних органов (легкие, почки и других).
Уже упоминалось выше, что наиболее часто опухоли мозга в детском возрасте тяготеют к средней линии: червь мозжечка, III и IV желудочки, ствол мозга, краниофарингиомы. Внутримозговые же опухоли - глиомы можно наблюдать в любой доле полушарий большого мозга, в мозжечке,
По характеру роста опухоли можно легко разделить на растущие экспансивно:
краниофарингиомы, эпендимомы, невриномы, менингиомы и инфильтратйвно глиомы. Если относительно доброкачественные глиальные опухоли (атсроцитома, олигодендроглиома) растут медленно в основном оттесняют мозг, а поэтому имеют более или менее четкие границы с ним, то злокачественные глиомы (медуллобластома, спонгиобластома) растут быстро, захватывая большие территории, окружая и включая в свою массу относительно благополучные участки мозга и не имеют четких границ с последним. Именно этим объясняется углубление неврологических расстройств после операции при такой опухоли. В подобных ситуациях успех нейрохирургов не разделяют родители больного ребенка.
Нередко опухоли мозга образуют более или менее обширные кисты. Склонностью к кистообразованию отличаются астроцитомы и особенно астроцитомы мозжечка. Почти всегда имеет кисту краниофарингиома.
Быстрый рост злокачественных опухолей и несовершенство их сосудов не позволяет обеспечивать в достаточной степени кровью всю опухоль. Поэтому они нередко некротизируются в глубине. По этой же причине может произойти кровоизлияние в опухоль, что в значительной мере осложнит состояние больного (смотри ниже)
На течение опухоли головного мозга влияют многие причины: локализация, гистологическая структура (стапень злокачественности), наличие кисты или кровоизлияния в опухоль.
Опухоли головного мозга не метастазируют в другие органы. Но медуллобластома нередко дает отсевы по ликворным путям и ее метастазы можно ветретить в желудочках мозга, в субарахнойдальном пространстве спинного мозга.
Как реагирует мозговая ткань на опухоль? Она ограничивает внутричерепное пространство, затрудняется отток крови. В капиллярах нарушается равновесие между выходом плазмы в артериальной его половине и возвращением ее назад в венозной. Фильтрация начинает превышать резорбцию и жидкость скапливается в интерстиции. Так возникает сначала перифокальный отек мозга, который в финале заболевания становится общим. Увеличившийся объем мозга еще более затрудняет отток крови и усугубляет отек - возникает порочный круг. Это часто диктует необходимость лечения отека еще в предоперационном периоде, а быстрое прогрессирование внутричерепной гипертензии требует ускорения радикальной операции.
Прежде чем перейти к описанию клинической картины опухолей головного мозга сначала следует подчеркнуть их особенности в детском возрасте.
1. Опухоли в задней черепной ямке субтенториальные встречаются в 1,5-2 раза чаще, чем супратенториальные. К первым относятся почти исключительно опухоли мозжечка и ствола мозга.
2. В детском возрасте опухоли располагаются преимущественно по средней линии. Это опухоли Ш и IV желудочков, ствол мозга, червя мозжечка.
3. В сравнении со взрослыми опухоли мозга у детей имеют относительно большие размеры. Это нетрудно объяснить, вспомнив об эластичности и костей и швов детского черепа. Увеличенный опухолью объем мозга ведет к расхождению швов и увеличению объема черепа. Конфликт между его вместимостью и объемом пораженного мозга возникает позже, чем у взрослых. Общемозговые симптомы у последних выявляются раньше и более выражены, чем у детей.
4. Скрытое течение опухоли у детей дольше, чем у взрослых, особенно при доброкачественном характере последней.
5. У детей значительно, чем у взрослых состояние компенсации может смениться декомпенсацией и наоборот - декомпенсация субкомпенсацией и даже компенсацией. Последнее обстоятельство нередко уводит врача от правильного диагноза.
6. У детей чаще встречаются обызвествление опухоли. Так, на обзорных кра-ниограммах можно увидеть глыбки извести в краниофарингиоме или олигодендро-глиоме.