94518 (Этические и юридические проблемы СПИДа), страница 3

Уместно, в связи с обсуждаемой проблемой сравнить СПИД с раком. Диагноз рака воспринимается людьми как смертный приговор. Диагноз психического заболевания нередко стигматизирует человека. Больные СПИДом, как правило, испытывают и то и другое: сознание неизлечимости, обреченности на смерть усугубляется эмоциональной изоляцией, враждебным отношением к ним со стороны общества.

Из сказанного, прежде всего следует особая значимость сохранения врачебной тайны в случаях ВИЧ - инфекции.

Имея дело с ВИЧ - инфицированными или больными СПИДом, врачу приходится сталкиваться не только с клинической реальностью, но также и со связанными с этим заболеванием мифами и предрассудками, распространение которых во многом порождается невежеством значительной части населения - он должен иметь достаточно мужества, чтобы противостоять этим проявлениям.

Запрет на какую-либо дискриминацию является нормой международного права, содержится во многих документах, принятых различными международными организациями. В связи с этим можно напомнить и моральное обязательство врача, содержащееся в "Женевской декларации" ВМА: "Я не позволю соображениям пола или возраста, болезни или недееспособности, национальной или расовой принадлежности, сексуальной ориентации или социального положения встать между исполнением моего долга и моим пациентом".

В 1985 г. в Нидерландах для наркоманов была введена практика бесплатного обмена использованных шприцов или игл на стерильные. Наряду с эпидемиологической целесообразностью данной программы в ней присутствовал также и антидискриминационный аспект.

В первых документах, принятых ВОЗ, ВМА и другими организациями в связи с нарастанием пандемии СПИДа, одно из центральных мест заняло специально выделяемое требование не допускать дискриминации ВИЧ - инфицированных, а также лиц, представляющих "группы риска", т.к дискриминация ВИЧ - инфицированных и больных СПИДом не только попирает права человека, но и подрывает основополагающие принципы общественного здравоохранения. Она может провоцировать у инфицированного или больного чувство мести, способное превратить его в преднамеренного распространителя инфекции.

Отказ врачей и других представителей медицинской профессии оказывать помощь ВИЧ - инфицированным - это самая напряженная с точки зрения медицинской этики проблема. Когда журналист "Московского комсомольца" решил провести расследование об отношении населения к СПИДу, он обратился в химчистку, парикмахерскую и частную стоматологическую поликлинику, выдавая себя за ВИЧ - инфицированного. Везде ему было отказано в обслуживании. Подобный отказ не отвечает не только нормам медицинской этики и этики вообще, но и требованиям закона, который гласит, что: "ВИЧ - инфицированным оказываются на общих основаниях все виды медицинской помощи по клиническим показаниям" (ст.14 закона "О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека"); "не допускается … отказ … в приеме в … учреждения, оказывающие медицинскую помощь" (ст.17 того же закона).

Наряду с отказом в помощи ВИЧ - инфицированным и больным СПИДом грубейшим нарушением профессиональной медицинской этики является разглашение соответствующего диагноза. Существуем много примеров, когда такого рода поведение медицинских работников инициировало дискриминацию, остракизм, а то и прямое насилие по отношению к вирусоносителям или больным СПИДом. Так, в ходе расследования случая внутрибольничного заражения ВИЧ группы детей в г. Элисте был выявлен первоначальный источник инфекции - умерший за несколько месяцев до этого ребенок, родители которого также оказались инфицированными. Факт стал известен не только медикам и участникам расследования, но и посторонним лицам. После этого семья подверглась такому остракизму, что отец вынужден был скрыться, а мать, в результате скоротечного развития СПИДа, умерла.

Ст.61 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан" - "Врачебная тайна" содержит не только определение объекта врачебной тайны, но и требование, которое хотелось бы подчеркнуть особо: "Гражданину должна быть подтверждена конфиденциальность передаваемых им сведений". В этой статье перечислены ситуации, допускающие передачу сведений о пациенте, составляющих врачебную тайну, без его согласия; одной из таких ситуаций является "угроза распространения инфекционных заболеваний".

Как видим, врач и здесь призван искать компромисс между личными интересами пациента, с одной стороны, и общественными интересами, с другой.

ТЕСТИРОВАНИЕ И СКРИНИНГ НА ВИЧ В КОНТЕКСТЕ ПРИНЦИПА УВАЖЕНИЯ АВТОНОМИИ ПАЦИЕНТА.

Скрининг - выявление частоты нераспознанной заболеваемости с помощью быстродействующих тестов. В массовой практике тестирования и скрининга чаще всего используют методы иммуноферментного анализа, которые могут давать как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты.

Эти тесты были разработаны с целью исследования донорской крови и поэтому имеют высокую чувствительность, что даже вероятная ошибка при их исследовании дает положительный результат. В этом случае кровь обязательно подлежит уничтожению, а самому донору проводится контрольное тестирование. Ложноотрицательные результаты зависят от того, что инкубационный период для ВИЧ - инфекции составляет 1-3 месяца. В течение этого периода человек является вирусоносителем, чего тест на антитела к ВИЧ не выявляет.

Возможность пройти тест на наличие антител к ВИЧ должна предоставляться каждому. Тестирование может быть добровольным и обязательным. При добровольном анонимном тестировании пациент регистрируется под номером, при этом в документ не заносятся ни адрес, ни фамилия пациента. При конфиденциальном тестировании сведения о личности пациента отражаются в его медицинских документах.

Тестирование на ВИЧ должно сопровождаться консультированием пациента как до, так и после проведения тестирования. Адекватное информирование пациента становится лучшей психотерапией.

Пациенты окончательно информируются о результатах тестирования только после подтверждения положительных результатов тестирования. Это делается для того, чтобы избежать трагических случаев, подобных тому, произошел в Риге в 1998 г.: супруги, узнав о положительных результатах тестирования у одного из них, покончили жизнь самоубийством; посмертные исследования факта заражения ВИЧ не обнаружились.

Проблема обязательного тестирования и скрининга на ВИЧ вызывает бурные споры. В США с 1985 г. Введено обязательное тестирование в армии. В некоторых штатах проверка на СПИД обязательна перед вступлением в брак, а с 1997 г. К обязательной проверке на ВИЧ всех новорожденных приступили в штате Нью-Йорк.

Многие зарубежные специалисты считают, что практика обязательного тестирования на ВИ не только нарушает права человека, но также оказывается малоэффективной как заслон на пути распространения эпидемии, а поэтому её исполнение должно быть ограничено.

В нашей стране обязательная регистрация заболеваний СПИДом была введена в 1985 г., с момента выявления первого случая заболевания. В 1987 г. По инициативе врачей-эпидемиологов по Всесоюзному радио было сообщение об открытии в Москве кабинета анонимного обследования на СПИД. Через несколько дней этот кабинет заработал, принимая до тысячи человек в месяц. В итоге с 1987 по 1992 гг. было проведено свыше 85 млн. тестов на ВИЧ.

В нашей стране широко применяется "метод эпидрасследования". Эпидрасследование - это выявление источника заражения в каждом случае инфекции, по возможности, восстановление всей "цепочки" передачи инфекции и одновременно предпринимаемые меры по профилактике распространения инфекции.

В принятом в 1995 г. Федеральном законе "О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека" требование обязательного тестирования на СПИД "партнеров" было отменено. Отменено также и обязательное профилактическое наблюдение ВИЧ - инфицированных в учреждениях здравоохранения. Согласно закону, обязательному тестированию на СПИД подлежат только доноры крови, биологических жидкостей, органов и тканей, а также представители отдельных профессий.

Спид как ятрогения

С позиции биомедицинской этики, для врача или медсестры все ВИЧ - инфицированные пациенты имеют одинаковый статус, не допускающий дискриминации при оказании им медицинской помощи. Что касается обыденного взгляда на различных больных СПИДом, в сознании большинства людей этиологический фактор трансформируется в фактор морального осуждения, в результате чего пациенты, заразившиеся половым путем или при введении наркотиков, практически всегда испытывают чувство вины, усугубляемое общественным остракизмом, и, напротив - заразившиеся от матери или при парентеральных медицинских вмешательствах всегда воспринимаются общественным мнением как невинные жертвы.

В медицинских учреждениях передача ВИЧ-инфекции может произойти от больного к больному, от больного к медработнику и от медработника к больному. По степени концентрации вируса из биологических жидкостей на первом месте находится кровь.

Некоторое снижение риска передачи ВИЧ - инфекции с донорской кровью произойдет тогда, когда донорская служба в нашей стране откажется от использования послеабортной и плацентарной крови. При использовании этих источников заготовки крови отсутствует фактор личной ответственности человека, выступающего в роли донора.

Наиболее известный случай массового заражения ВИЧ через переливание крови имел место во Франции в середине 80-х годов. Четвертая часть донорской крови собиралась здесь в тюрьмах. Первой причиной столь массовой ятрогении эксперты признали то, что оборудование, условия сбора и хранения крови, а также квалификация (крови) медиков здесь были значительно ниже, чем в обычных клиниках. Еще более важной причиной оказалось то, что летом 1985 г. правительство Франции затормозило минимум на 3 месяца обязательное тестирование на ВИЧ донорской крови. Разгоревшийся скандал с зараженной ВИЧ кровью приобрел международный характер. Решением суда был осужден директор Национального центра по переливанию крови Гаретта на 4 года. Общественность, прежде всего ассоциация больных гемофилией, требовала, чтобы на скамье подсудимых все причастные к "кровяному делу" высшие государственные чиновники.

Широкий резонанс в мире вызвала вспышка внутрибольничного заражения ВИЧ 268 человек на юге России. В конце 1988 г. из г. Элисты поступила информация только о двух выявленных случаях серо позитивности. Гипотеза о возможности внутрибольничного заражения появилась, когда выяснилось, что у ВИЧ - инфицированной женщины за несколько месяцев до этого умер маленький ребенок. Вместе с нею он проходил лечение в том же отделении больницы, где в момент эпид расследования находится зараженный ребенок, родители которого были здоровы. Проверка еще 18 детей в том же отделении выявила еще 3-х ВИЧ - инфицированных. Благодаря эпидрасследованию, проведенному московскими специалистами - эпидемиологами во главе с Покровским был доказан ятрогенный характер заражения ВИЧ - пациентов на юге России: или через использование одного шприца у разных больных, или через промывание внутривенных катетеров одним и тем же раствором гепарина.

Таким образом, в период 1988-1989 гг. передача ВИЧ-инфекции на территории СССР часто осуществлялась при парентеральных вмешательствах в медицинских стационарах, которые выполнялись инструментами, не подвергшимся стерилизации.

Сенсацией явились выводы отечественных специалистов о доказанных случаях передачи ВИЧ при грудном вскармливании от зараженной матери ребенку или от зараженного ребенка матери. Отсюда последовала рекомендация о целесообразности отмены грудного вскармливания в таких ситуациях.

Все факты ятрогенного заражения ВИЧ должны быть предметом обязательного эпидрасследования с последующими выводами, в том числе и этического, а в необходимых случаях - юридического характера.

В США обсуждались случаи заражения пациентов ВИЧ при оказании им стоматологической помощи. В одном случае пациентка, зараженная своим стоматологом ятрогенным путем, получила компенсацию в 1 млн. долларов. А врач-стоматолог, узнав, что является источником инфицирования для своих пациентов, разослал им более 580 писем с предложением пройти тестирование на ВИЧ; из прошедших тестирование четверо оказались инфицированными, у троих был доказан ятрогенный характер их заражения.

В нашей стране в соответствии с принятым в 1995 г. Федеральным законом "О профилактике заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека", инфицирование ВИЧ ятрогенным путем влечет следующие уголовные наказания: если таким путем заражен 1 человек, то виновный медработник осуждается на срок от 2 до 7 лет; если зараженными оказались несколько человек, то на срок от 5 до 12 лет.

Понятие "ятрогения" в первоначальном смысле означало психическую травму, нанесённую пациенту словом врача, допустившего "психотерапевтический брак". К ряду ятрогении относятся случаи, когда положительные результаты тестирования на ВИЧ сообщались совсем не тем людям, так как медперсонал перепутал фамилии, указанные на пробирках с пробами крови.

Спид и профессиональный риск медицинских работников

При контактах медицинских работников с кровью и другими жидкостями, содержащими ВИЧ, существует риск их заражения. Такой риск зависит от двух факторов:

1. объёма жидкости, с которой контактировал медицинский работник;

2. инфекционности пациента.

Проводилось специальное исследование опасности инфицирования хирургов, показавшее, что опасность инфицирования хирурга при операции заражённого больного составляет 1/4500. Вероятность профессионального заражения медицинских работников в случае укола иглой составляет 1/250.

Точный диагноз профессионального заражения СПИДом медицинских работников представляет собой нелёгкую задачу. Не все микротравмы, полученные ими в процессе работы, регистрируются.

Проблема профессионального заражения ВИЧ медицинских работников включает в себя не только оценку, возникающей опасности для их здоровья и жизни, но и меры по сведению опасности к минимуму и собственно моральные аспекты - отношение к риску самих медиков, их пациентов и общества в целом.