КУРСОВАЯ РАБОТА НА ТЕМУ

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Содержание

Анатомия 1

ПОВРЕЖДЕНИЕ СВЯЗОК ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА 3

Повреждение внутренней коллатеральной связки 4

Повреждение межберцового синдесмоза 5

Классификация повреждений связок 5

Диагностика. 6

Лечение 7

ПЕРЕЛОМЫ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА 8

Классификация переломов 9

Лечение 10

ПЕРЕЛОМ ЛОДЫЖЕК 11

Диагностика. 13

Лечение. 14

ПЕРЕЛОМ И ВЫВИХ ТАРАННОЙ КОСТИ 17

Диагностика. 17

Лечение 18

ДРУГИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА 19

ПОВРЕЖДЕНИЕ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ 20

ОСЛОЖНЕНИЯ 20

Список литературы. 22

Анатомия

Голеностопный сустав состоит из трех костей (большеберцовая, малоберцовая и таранная), которые соединяются сухожи­лиями, образуя блоковидное сочленение. Группы мышц в об­ласти сустава обеспечивают движения в нем, главным образом дорсальное и подошвенное сгибание.

Кости. Костная стабильность сустава обеспечивается таран­ной костью, располагающейся между берцовыми костями. Та­ранная кость спереди шире, чем сзади, что обеспечивает на­дежность соединения с дистальным отделом большеберцовой кости и обеими лодыжками. При тыльном сгибании широкая часть таранной кости входит в слегка овальный вырез большеберцовой кости. Это тугое соединение позволяет лодыжкам го­лени переносить значительное напряжение, появляющееся при вращательных движениях стопы. При подошвенном сгибании узкая задняя часть таранной кости занимает межлодыжечную выемку, что позволяет сохранять подвижность в суставе и ис­ключает возникновение повреждений вследствие воздействия вращательных сил. Ввиду анатомических особенностей сустава тыльное сгибание сопровождается физиологическим подвыви­хом стопы кнаружи, а подошвенное сгибание — подвывихом кнутри.

Связки. Костные структуры голеностопного сустава соединены тремя группами связок. Внутренняя коллатеральная, или дельтовидная, связка представляет собой толстую треугольную ленту, которая обеспечивает фиксацию голеностопного сустава с медиальной стороны. Связка имеет поверхностный и глубо­кий слои волокон, берущие начало от широкой, короткой и прочной медиальной лодыжки. Поверхностный слой проходит в сагиттальной плоскости и прикрепляется к ладьевидной и та­ранной костям, а глубокий слой идет более горизонтально и крепится к медиальной поверхности таранной кости.

Голеностопный сустав снаружи укреплен передней и задней таранно-малоберцовыми связками, а также пяточно-малоберцовой связкой. Проходя вдоль наружной лодыжки, эти связки препятствуют боковому смещению таранной кости.

В нижней трети голени берцовые кости соединены друг с другом синдесмозом, передними и задними межберцовыми связками и задней поперечной связкой. Передние и задние межберцовые связки содержат волокна, проходящие между краями берцовых костей спереди и сзади. Нижняя поперечная связка представляет собой группу волокон, поддерживающих задненижнюю часть голеностопного сустава. И наконец, меж­костная связка представляет собой просто нижнюю часть меж­костной мембраны. Она обеспечивает прочность межберцового соединения.

Мышцы. В области голеностопного сустава имеется четыре сухожильно-мышечных футляра. В переднем большеберцовом футляре располагаются длинный разгибатель паль­цев и длинный разгибатель большого пальца, которые проходят над голеностопным суставом и способствуют тыльному сгиба­нию в нем. В средней части (средний большеберцовый футляр) длинный сгибатель пальцев и длинный сгибатель большого пальца проходят позади медиальной лодыжки и способствуют повороту стопы. Находящиеся в заднем футляре камбаловидная и икроножная мышцы обеспечивают подошвенное сгибание. Латеральный футляр содержит длинную и короткую малобер­цовые мышцы, проходящие позади наружной лодыжки и уча­ствующие в подошвенном сгибании и отведении стопы.

Нервы и кровеносные сосуды. Кровоснабжение области голе­ностопного сустава и стопы осуществляется сосудами из бас­сейна наружной подвздошной артерии — передней и задней большеберцовыми и малоберцовой артериями. Иннервация осуществляются ветвями седалищного нерва.

В заключение следует отметить, что голеностопный сустав представляет собой кольцо, составленное берцовыми и таран­ной костями, соединенными между собой тремя большими группами связок. Все повреждения голеностопного сустава оп­ределяются патологическим смещением таранной кости, за­ключенной в суставной вилке. Смещение таранной кости ока­зывает прямое или опосредованное воздействие на лодыжки или нижний отдел большеберцовой кости, в результате чего и происходят повреждения. Если это простой разрыв кольца, то перемещения таранной кости может не произойти, так как сус­тав удерживается связками. Повреждения связочного аппарата или переломы лодыжек могут сопровождаться смещением та­ранной кости. Знание этих анатомических взаимоотношений важно для оценки стабильности при любом повреждении голе­ностопного сустава.

ПОВРЕЖДЕНИЕ СВЯЗОК ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Повреждение связочного аппарата — наиболее частая травма области голеностопного сустава. При непрямой травме голеностопного сустава могут возникнуть частичные надрывы, полные разрывы или отрывы связок у места их прикрепления. Обычно повреждение наблюда­ется при подворачивании стопы внутрь, т. е. при форсированной ее супинации и аддукции. При этом происходит частичное повреж­дение волокон либо полный разрыв наружных боковых связок голеностопного сустава. В первую очередь страдает таранно-малоберцовая связка. При полном ее разрыве таранная кость выви­хивается и затем спонтанно вправляется под действием малоберцовых мышц.

Задняя таранно-малоберцовая связка (или третий компонент наружной коллатеральной связки) устойчива к смещению та­ранной кости кзади и, следовательно, редко повреждается, за исключением случаев полного, вывиха стопы. Поскольку пе­редняя таранно-малоберцовая и пяточно-малоберцовая связ­ки являются двумя отдельными структурами, стандартная классификация повреждений связок первой, второй и третьей степени здесь вряд ли применима. Стало быть, травма этих связок определяется либо как повреждение одной связки, ли­бо как повреждение их обеих. При разрыве только одной из этих связок происходит лишь одностороннее нарушение це­лостности сустава, что необязательно приводит к его неста­бильности. Эти связки обычно разрываются в определенной последовательности — спереди назад, так что первой разрыва­ется передняя таранно-малоберцовая недостаточным знакомством врача с порядком проведения это­го исследования.

Если разрыв распространяется кзади на пяточно-малоберцовую часть боковой связки, то наблюдается определенный крен таранной кости, поскольку боковой отдел голеностопно­го сустава становится теперь нестабильным не только в переднезадней плоскости, но и медиально-латеральной. Это можно установить, придав стопе положение подошвенного сгибания на 20—30° при легком приведении и проверив на­клон или движение таранной кости относительно дистальной части суставной поверхности большеберцовой кости. Затем это сравнивается с нормальной подвижностью на другой сто­роне.

Для правильной оценки состояния связок важна хорошая ре­лаксация мышц. Если выполняемые диагностические приемы вызывают боль, то возникающее (вольно или невольно) защит­ное сокращение мышц препятствует проведению исследования. Целесообразно применение льда или местной инфильтрации анестетиком. В случае повреждения задней таранно-малоберцовой связки нестабильность голеностопного сустава очевидна: положитель­ные признаки при тестировании со смещением стопы кпереди и заметный крен таранной кости. При большинстве поврежде­ний этой связки имеет место вывих голеностопного сустава, поэтому необходимости в выполнении каких-либо тестов не возникает.

Повреждение внутренней коллатеральной связки

Изолированное повреждение внутренней коллатеральной связки наблюдается редко. Ее травма обычно сочетается с переломом малоберцовой кости или разрывом межберцово­го синдесмоза. Такое повреждение чаще всего является ре­зультатом форсированного подворачивания стопы кнару­жи. Состояние внутренней коллатеральной связки оцени­вается при отклонении стопы в направлении изнутри кна­ружи.

Повреждение межберцового синдесмоза

Межберцовые связки являются продолжением межкостных связок в дистальной части большеберцовой и малоберцовой костей. Повреждения этой системы связок возникают вследст­вие чрезмерного тыльного сгибания и выворачивания стопы. Таранная кость обычно выталкивается кверху, вклиниваясь ме­жду берцовыми костями и смещая малоберцовую кость кнару­жи, что приводит к частичному или полному разрыву синдес­моза. Диастаз не всегда определяется на рентгенограммах или при осмотре пациента, так как межкостная мембрана выше синдесмоза обычно удерживает большеберцовую и малоберцо­вую кости вместе.

Анамнез часто без особенностей, однако нередко пациенты сообщают о том, что в момент травмы у них возникло ощу­щение какого-то щелчка при тыльном сгибании и выворачи­вании стопы. Отмечаются незначительный отек, а также боль в передневерхнем и задневерхнем отделах голеностопного сустава. Пациент предпочитает ходьбу с опорой на пальцы стопы. При обследовании выявляется болезненная точка над передними или задними связками. Может определяться неко­торая болезненность и в медиальной части лодыжки, что обу­словлено сопутствующим повреждением внутренней коллате­ральной связки. При тяжелом повреждении определяется так­же напряженность в дистальной части малоберцовой и боль­шеберцовой костей. Кроме того, билатеральное сдавление ло­дыжек вызывает боль, а также некоторое движение в повреж­денной области. Рентгенологические изменения могут отра­жать только отек мягких тканей в области медиальной части лодыжки (или над ней) и над латеральной частью лодыжки до середины диафиза малоберцовой кости. Это весьма серьезное повреждение со значительными отдаленными последствиями. Целесообразно проведение теста с форсированным тыльным сгибанием стопы в положении пациента лежа на спине или стоя. При этом наблюдается возникновение боли и расхожде­ние берцовых костей.

Классификация повреждений связок

Выделяют три степени повреждения связок. Повреждение пер­вой степени — это растяжение или микроскопические разрывы связки, вызывающие локальную болезненность и минималь­ный отек. При этом нагрузка вполне переносима, а на рентге­нограммах нет отклонений от нормы.

При повреждении второй степени наблюдаются тяжелое растяжение и частичный разрыв связки, которые вызывают значительную болезненность, умеренный отек и умеренную боль при нагрузке. Рентгенограммы в стандартных проекциях малоинформативны. Однако при изменении положения сто­пы обнаруживается потеря функции связки, что определяется по аномальному соотношению таранной кости и вилки сус­тава.

Третья степень повреждения устанавливается при полном разрыве связок. Пациент неспособен переносить нагрузку; от­мечается выраженная болезненность и отек, а иногда и дефор­мация сустава. На стандартных рентгенограммах выявляется нарушение соотношения таранной кости и суставной вилки. Снимки, выполняемые при нагрузке на сустав, обычно не тре­буются, однако при наличии полного разрыва они почти всегда бывают положительными, если тестирование осуществляется правильно.

Диагностика.

Возникает боль в голеностопном суставе в области наружной лодыжки, усиливающаяся при движении, осо­бенно приведении и супинаций стопы. В области сустава наблю­дается отек, больше выраженный у наружной лодыжки. При паль­пации болезненность максимальна по нижнему краю наружной лодыжки и спереди от нее. Вместе с тем пальпация лодыжки на 1—1,5 см выше ее верхушки и по заднему краю малоболезненна. Этот симптом помогает при дифференциальной диагностике, поз­воляя исключить перелом наружной лодыжки.

Пассивные движения выявляют максимальную болезненность во время супинации стопы. Смещение таранной кости кпереди и внутрь при пассивной супинации стопы (симптом подвывиха сто­пы) свидетельствует о полном разрыве наружных боковых связок (или хотя бы таранно-малоберцовой связки). Более четко этот симптом выявляется после введения в гематому 2 % раствора новокаина. При частичном повреждении волокон связок симптом подвывиха стопы отсутствует.

Если полный разрыв боковых связок не распознан или лече­ние проводят неправильно, развивается привычный вывих стопы. Больные жалуются на неустойчивость в голеностопном суставе, чистое подворачивание стопы, особенно при ходьбе по неровной поверхности. Клинически и на функциональных рентгенограммах выявляют несостоятельность таранно-малоберцовой связки.

Рентгенография голеностопного сустава в двух проекциях поз­воляет исключить перелом костей. Если на стандартных снимках обнаруживается отрывной, ко­сой или спиральный перелом, а также поперечный или диафизный перелом в дистальном отделе берцовых костей, то имеется также разрыв соответствующих связок. В таких слу­чаях нет необходимости в проведении рентгенологического исследования голеностопного сустава при форсированном из­менении положения стопы. Однако такое исследование пока­зано при подозрении на нестабильность или при ее рентгено­логическом выявлении по асимметричности суставной линии и по другим признакам.

На функциональных рентгено­граммах в переднезадней проекции (при форсированной супина­ции стопы) выявляется подвывих стопы, свидетельствующий о полном разрыве таранно-малоберцовой связки. При полном раз­рыве всех наружных боковых связок смещение таранной кости может достигать 40°.

Артрография голеностопного сустава. Иссле­дование должно проводиться в пределах 24—48 ч, так как позднее формирование сгустков может препятствовать выходу контрастного вещества из полости сустава. Нахождение кон­траста за пределами сустава обычно указывает на разрыв. Од­нако и у здоровых людей наполнение контрастным веществом сухожильных влагалищ длинных сгибателей пальцев и боль­шого пальца отмечается в 20 % случаев, влагалищ малоберцо­вых мышц — в 14 % случаев, а наполнение пространства таранно-пяточного сустава — в 10 %. Оценка состояния пяточно-малоберцовой связки стандартными артрографическими методами связана с высокой частотой ложно отрицательных результатов.

Лечение

Повреждение связок первой степени мож­но лечить с помощью тугой повязки, возвышенного положе­ния конечности и обкладывания льдом. Аппликация льда в течение 15 мин вызывает местную анестезию, позволяя вы­полнять ряд движений в суставе, после упражнений лед вновь накладывается на 15 мин. Такие аппликации назначаются до четырех раз в сутки до тех пор, пока у пациента не восстано­вится безболезненная нормальная функция в суставе. Реше­ние о нагрузке принимается индивидуально. В случае повреж­дения связок первой степени у спортсменов полное возобнов­ление привычной активности не разрешается до тех пор, пока пострадавший не сможет совершить короткую пробежку, не прихрамывая, бегать с нормальной скоростью по кругу или фигурным дорожкам в виде восьмерки, не ощущая боли, и наконец, не сможет согнуть стопу под прямым углом, не ис­пытывая при этом боли.

Повреждения связок второй степени лучше всего лечатся иммобилизацией сустава вось­миобразной повязкой на 5—14 сут или повязкой из эластичного бинта. Перед наложением повязки целесообразно ввести в гема­тому 10 мл 1 % раствора новокаина. Повязку лучше накладывать влажным бинтом, приподнимая наружный край стопы. Высыхая, бинт дает усадку, улучшая фиксацию сустава. С 3—4-х суток на­значают тепловые процедуры.

Лечение повреждений связок третьей степени. При полном разрыве боковых связок накладывают гипсовую лонгету от пальцев стопы до верхней трети голени. После спадания отека лонгету заменяют циркулярной гипсовой повязкой на срок 8—10 нед. В течение года рекомендуют ношение обуви с высокой шнуровкой и супинаторами.

При привычном вывихе стопы проводят такое же лечение, как и при свежем разрыве боковых связок, но сроки реабилитации удлиняются. Гипсовую повязку накладывают на 11—12 нед. В тя­желых случаях назначают постоянное ношение ортопедической обуви или осуществляют хирургическое восстановление таранно-малоберцовой связки

ПЕРЕЛОМЫ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Переломы голеностопного сустава возникают при воздействии сил, вызывающих разрыв суставного кольца. После выяснения механизма повреждения необходимо получить стадартные рентгенограммы. Отрывы связок обычно вызывают поперечные переломы лодыжек или переломы со смещением лодыжки ни­же суставной линии. При смещении таранной кости воздейст­вие последней на противоположную лодыжку может вызвать ее косой перелом. Определение механизма повреждения имеет важное значение, так как при репозиции отломков действие повреждающих сил, вызвавших перелом, должно быть устра­нено.

Классификация переломов

Вильсон классифицирует переломы голеностопного сустава по механизму его повреждения с учетом четырех первично воздей­ствующих сил: наружной ротации, отведения, приведения и вертикальной компрессии. Хотя эта классификация вполне приемлема, ее использование ограничено ввиду того, что практически все переломы голеностопного сустава являют­ся результатом комбинированного воздействия перечисленных сил.

Наружная ротация. Наружная ротация обычно сочетается с отведением, однако возможно и действие других сил. Ротация в голеностопном суставе вызывает последовательные поврежде­ния, начинающиеся с медиальной стороны и распространяю­щиеся кнаружи. Поэтому первым повреждением является либо отрывной или поперечный перелом в медиальной части ло­дыжки, либо разрыв дельтовидной связки. Продолжающееся воздействие сил приводит к разрыву передней большеберцово-малоберцовой связки. Таранная кость при этом упирается в малоберцовую и ломает ее. И наконец, происходит перелом заднего края большеберцовой кости, а также разрыв межкост­ной, задней нижней большеберцово-малоберцовой и нижней поперечной связок.