Отведение. Повреждения голеностопного сустава при отведе­нии стопы встречаются редко. Последовательность развития повреждений напоминает таковую при воздействии ротацион­ных сил. Вслед за отрывным или поперечным переломом внут­ренней лодыжки следует либо перелом малоберцовой кости ниже связок синдесмоза, либо разрыв этих связок. Если разрыв связок синдесмоза предшествует травме малоберцовой кости, то перелом происходит на границе средней трети и дистальной трети этой кости. Следовательно, при рентгенологической оценке подобного повреждения необходима четкая визуализа­ция диафиза малоберцовой кости.

Приведение. Третьей первично воздействующей силой явля­ется приведение (латеральное или медиальное). Такое воздей­ствие часто бывает изолированным и по своей направленности прямо противоположно двум предыдущим. Разрыв боковых коллатеральных связок приводит к отрывному или поперечно­му перелому наружной лодыжки. При продолжающемся дейст­вии силы таранная кость травмирует медиальную часть лодыж­ки, что приводит к ее спиральному перелому.

Вертикальное сдавление. Вертикальное сдавление часто соче­тается с воздействием других сил. В зависимости от позиции большеберцовой кости в суставной вилке при вертикальном сдавлении возможен перелом переднего или реже заднего края этой кости. Такие переломы могут быть мелкооскольчатыми, вызванными натяжением связок, и большими вертикальными, проходящими через суставную поверхность большеберцовой кости. Нередки травмы с раздроблением кости.

Из остальных повреждений области голеностопного суста­ва выделяют внутрисуставные и костно-хрящевые переломы таранной кости, чаше наблюдаемые в ее боковом отделе, а также отрывные переломы основания пятой плюсневой кос­ти. Нераспознавание внутрисуставного перелома таранной кости или расслаивающего остеохондрита может привести к свободной флотации костно-хряшевых фрагментов в полос­ти сустава и раннему развитию деформирующего артрозоартрита.

Отрывные переломы основания пятой плюсневой кости яв­ляются, вероятно, одними из наиболее часто нераспознаваемых переломов. В анамнезе имеются указания на травму, возник­шую при подошвенном сгибании и повороте стопы. Прикреп­ленная к основанию пятой плюсневой кости короткая мало­берцовая мышца напрягается, отрывая при этом часть основа­ния. Врач должен предположить наличие такого перелома, иначе он может остаться незамеченным при рентгенологиче­ском исследовании. На снимке отрывной перелом можно отли­чить от эпифизеолиза основания пятой плюсневой кости, по внешнему виду эпифизарной пластинки, обычно расположен­ной косо или продольно, тогда как линия перелома направлена поперечно.

Лечение

Лечение повреждений голеностопного сустава имеет целью восстановление нормального анатомического соотношения ко­стных структур сустава, что рентгенологически подтверждается наличием параллельной суставной шели и ровных костных по­верхностей, образующих сустав. Это достигается иммобилиза­цией или хирургической коррекцией. В большинстве случаев повреждения голеностопного сустава хорошо поддаются кон­сервативному лечению. Начальным показанием к оперативно­му лечению служит невозможность удержания таранной кости в анатомически правильном положении по отношению к кост­ной вилке сустава.

Репозиция отломков обычно достигается путем устране­ния (реверсирования) силового воздействия травмирующих факторов. При репозиции медиальной лодыжки следует из­бегать подошвенного сгибания голеностопного сустава, так как передние волокна дельтовидной связки в этом положе­нии туго натягиваются, препятствуя позиционированию ло­дыжки.

ПЕРЕЛОМ ЛОДЫЖЕК

Переломы лодыжек составляют до 60 % всех переломов кос­тей голени. Это повреждение редко встречается при прямом ме­ханизме травмы. Непосредственное воздействие обычно приводит к перелому одной лодыжки или чрезвычайно тяжелому повреж­дению сустава. При непрямом механизме травмы повреждения сустава происходят в результате форсированных поворотов стопы, приведения или отведения ее и вертикальной нагрузки.

Чаще всего перелом лодыжек происходит при подворачивании стопы кнаружи. При этом стопа находится в положении прона­ции (поворот стопы подошвой кнаружи), абдукции (отведение) и эквинуса (подошвенное сгибание). Однако основным элементом этого механизма травмы является пронация. Поэтому поврежде­ния такого типа называют пронационными переломами. При пронационном переломе имеется тенденция к подвывиху или вывиху стопы кнаружи. Пронация заднего отдела стопы приводит к натяжению дельтовидной связки и отрыву внутренней лодыжки у основания или у места прикрепления связки. Линия перелома внутренней лодыжки проходит в поперечном направлении. Вместо перелома внутренней лодыжки может наступить разрыв дельто­видной связки. При дальнейшем смещении таранной кости кнару­жи происходит перелом малоберцовой кости, который возможен на любом уровне, однако чаще — на уровне щели голеностопного сустава или на 5—7 см выше нее, где малоберцовая кость истон­чена. Линия перелома малоберцовой кости проходит в косом, по­перечном или, если выражен ротационный компонент механизма травмы, винтообразном направлении. Если действие травмирующей силы продолжается, разрывается одна (чаще передняя) межбер­цовая связка. Это частичный разрыв дистального межберцового синдесмоза. Затем разрывается вторая межберцовая связка — полный разрыв дистального межберцового синдесмоза. Дальней­шее смещение малоберцовой кости кнаружи приводит к разрыву дистального отдела межкостной мембраны. При этом таранная кость может внедряться между берцовыми костями.

Пронационный перелом, который содержит все основные ком­поненты: 1) перелом внутренней лодыжки или разрыв дельтовидной связки; 2) перелом наружной лодыжки или малоберцовой кости в нижней трети; 3) разрыв дистального, межберцового син­десмоза; 4) подвывих или вывих стопы кнаружи — называется классическим «завершенным» переломом Дюпюитрена.

Если Пронационный перелом содержит не все перечис­ленные компоненты, его называют переломом типа Дюпюитрена, или «незавершенным» пронационным переломом.

Вариантом пронационного повреждения является разрыв межберцового синдесмоза и дельтовидной связки. Следует помнить, что при этом механизме разрыв синдесмоза без разрыва дельтовидной связки или перелома внутренней лодыжки невоз­можен.

Форсированное подворачивание стопы подошвой кнутри при­водит к возникновению так называемого супинационного перелома — повреждения, обратного по механизму пронационному перелому. Резкая супинация заднего отдела стопы приводит к на­тяжению пяточно-малоберцовой связки и к разрыву ее или отрывному перелому наружной лодыжки. Линия перелома проходит в поперечном направлении. Дальнейшее воздействие травмирую­щей силы вызывает косовертикальный перелом внутренней ло­дыжки и большеберцовой кости, обусловленный давлением таран­ной костью. Стопа смещается кнутри. Наступает ее внутренний подвывих или вывих.

«Завершенный» супинационный перелом включает: 1) отрывной перелом наружной лодыжки или его эквивалент — разрыв наружных боковых связок голеностопного сустава; 2) косой пере­лом внутренней лодыжки или внутреннего края большеберцовой кости; 3) подвывих или вывих, стопы кнутри.

Если пронация или супинация стопы сочетается с форсиро­ванным подошвенным или тыльным ее сгибанием, происходит дополнительное повреждение: перелом заднего или переднего края большеберцовой кости — перелом Потта — Десто, который может сопровождаться подвывихом или вывихом стопы соответственно кзади или кпереди.

Ротационный механизм травмы приводит последовательно к винтообразному перелому малоберцовой кости на любом уровне (чаще в области лодыжки), разрыву межберцового сочленения и перелому внутренней лодыжки.

Форсированная вертикальная нагрузка может привести к оскольчатому перелому дистального метафиза большеберцовой кос­ти и перелому малоберцовой кости в нижней трети.

Переломы лодыжек, сопровождающиеся подвывихом или вы­вихом стопы, называются переломовывихами кости,

Таким образом, при непрямом механизме травмы бозможн! как изолированные переломы лодыжек, так и различные сочета­ния переломов и переломовывихов в голеностопном суставе. По направлению линии перелома и смещению стопы можно судить о механизме травмы.

Диагностика.

При переломах лодыжек обычно затруд­нений не вызывает. Больных беспокоит боль в области голеностопного сустава. Опорность ноги при переломовывихах полностью нарушена, однако может сохраняться при переломе одной или даже двух лодыжек. Область голеностопного сустава отечна. При пронационном переломовывихе стопа отклонена кнаружи и нахо­дится в вальгусном положении. Кожа над дистальным отделок большеберцовой кости натянута. Под ней пальпируется острый край отломка большеберцовой кости. При супинационном переломовывихе стопа смещена кнутри и находится в вальгусном положении. Для переломовывиха Потта — Десто с переломом заднего края большеберцовой кости характерно положение стопы в подошвенном сгибании. Передний отдел стопы укорочен. В области голеностопного сустава легко пальпируется свободный передний край большеберцовой кости. При переломе переднего края большеберцовой кости с вывихом стопы кпереди определяется удлинение переднего от­дела стопы. Возникает резкая боль при пальпации переднего края большеберцовой кости в области голеностопного сустава. Стопа находится в положении тыльного сгибания. Сочета­ние вывиха стопы кнаружи или кнутри с вывихом кзади или кпе­реди приводит к соответствующей комбинации деформаций в об­ласти голеностопного сустава.

При отсутствии вывиха стопы поставить диагноз сложнее. Но и в этих случаях максимальная болезненность определяется проксимальнее верхушек лодыжек соответственно месту перелома, а при разрыве дистального межберцового синдесмоза — спереди между берцовыми костями над щелью сустава. Боковые движе­ния в голеностопном суставе более болезненны, чем осевая нагрузка. Сближающая нагрузка на берцовые кости в области голе­ни вызывает боль, иррадиирующую в область перелома. При этом в случае полного разрыва дистального межберцового синдесмоза появляется ощущение пружинящего сопротивления. Наиболее ин­формативна рентгенография. Обязательным является производство снимков в двух стандартных проекциях: переднезадней и боковой. Наибольшие трудности представляет рентгенологическая трактов­ка разрыва межберцового синдесмоза. В норме на рентгенограм­ме в переднезадней проекции малоберцовая кость на уровне син­десмоза на 2/3 или 1/2 перекрыта тенью большеберцовой кости. Если малоберцовая кость свободна от тени большеберцовой на большем протяжении, говорят о частичном разрыве синдесмоза. Если тени берцовых костей не перекрывают друг друга, имеется полный разрыв межберцового сочленения. Более точная информа­ция получается при рентгенографии в косой проекции с ротацией голени кнутри на 20°. Для сравнения используют симметричные снимки здоровой стороны.

Лечение.

Больных с переломом одной и даже двух лоды­жек без смещения обычно лечат в амбулаторных условиях. Вмес­те с тем больные с открытым или «сложным» переломом лодыжек со смещением, вывихом стопы и обширным отеком области суста­ва нуждаются в стационарном лечении.

Одномоментная репозиция с последующим наложением гип­совой повязки является основным видом консервативного метода лечения перелома лодыжек со смещением. Закрытую репозицию. «сложных» переломов в области голеностопного сустава, особенно в поздние сроки, проводят под наркозом. В случае местной анес­тезии 10—15 мл 1—2 % раствора новокаина вводят в полость су­става из переднего доступа по нижнему краю большеберцовой кости. Этого достаточно для обезболивания всех внутрисуставных повреждений. При внесуставном переломе анестетик вводят непо­средственно в область перелома.

Репозицию можно проводить в положении больного сидя, све­сив ноги, или, лучше, лежа на спине. Для расслабления икронож­ной мышцы ногу сгибают в коленном суставе до 90° и помощник удерживает ее в таком положении. Хирург захватывает стопу дву­мя руками и проводит вытяжение по оси голени. Затем осуществ­ляют вправление вывиха, для чего заднему отделу стопы при про­национном переломе придают положение супинации, а при супинационном переломе — пронации. Потом стопу выводят в среднее положение при подошвенном сгибании до 100°. Положение отломков корригируют пальцевым давлением на лодыжки. Сближе­ние берцовых костей достигается боковым сдавлением в области голеностопного сустава. Вправление вывиха (подвывиха) стопы кзади и репозицию заднего края большеберцовой кости проводят выведением стопы кпереди и приданием ей положения тыльной флексии до угла 75—80°. При переломе переднего края больше­берцовой кости, когда стопа смещается кпереди, вправление про­водят путем выведения стопы кзади и придания ей положения подошвенного сгибания. Достигнутое положение фиксируют руками при наложении гипсовой повязки. При разрыве межберцо­вого синдесмоза особенно важно сближающее сдавление берцовых костей в гипсовой повязке до ее затвердения.

Если выражен отек в области голеностопного сустава, после репозиции накладывают V-образную гипсовую лонгету от головки малоберцовой кости под подошвой и по медиальной поверхности голени до коленного сустава. При переломе заднего или переднего края большеберцовой кости накладывают и заднюю гипсовую лон­гету. Лонгеты укрепляют мягким бинтом. Ноге придают возвы­шенное положение. По мере спадания отека лонгеты подбинтовывают для профилактики смещения отломков в повязке. После окончательного спадания отека накладывают циркулярную гипсо­вую повязку до коленного сустава («сапожок»). Если отек не вы­ражен, циркулярная гипсовая повязка может быть наложена сразу после репозиции перелома. В этом случае особенно важно даль­нейшее наблюдение за повязкой. При малейших признаках сдавления конечности повязку следует рассечь по всей длине и укре­пить мягкими бинтами. После наложения гипсовой повязки или ее смены необходим рентгенографический контроль. В случае не­удачной репозиции она может быть повторена под наркозом после спадания отека.

Через 1—2 нед после репозиции разрешают ходьбу с костылями. Слегка нагружать ногу можно через 5—6 нед после подгипсовывания к повязке стремени или каблука. Гипс снимают через 2—3 мес в зависимости от тяжести перелома, но в течение года необходимо пользоваться супинаторами. Трудоспособность восстанавливается через 2 '/2—4'/2 мес.

При переломе одной или двух лодыжек без смещения накладывают V-образную гипсовую лонгету, которую после спадания отека заменяют циркулярной гипсовой повязкой до коленного сустава. К концу 1-й недели разрешают нагрузку на ногу. Про­должительность иммобилизации при переломе без смещения од­ной лодыжки 4 нед, обеих лодыжек — 6 нед, а при переломах Десто без смещения — 7—8 нед с последующим ношением супи­наторов для профилактики плоскостопия.

Скелетное вытяжение показано при переломах, которые из-за повреждения кожных покровов нельзя репонировать одномомент­но. В этих случаях скелетное вытяжение используют для репози­ции и фиксации перелома на период заживления кожных ран и спадания отека. Затем накладывают гипсовую повязку. При необ­ходимости до этого проводят ручную закрытую репозицию отлом­ков. Скелетное вытяжение показано и при оскольчатых переломах дистального метафиза или метаэпифиза большеберцовой кости со смещением отломков. Спицу для вытяжения проводят через пяточную кость. Груз вытяжения по оси голени 5—7 кг. Через 4 нед вытяжение заменяют гипсовой повязкой до средней трети бедра сроком до 3—4 мес с момента перелома.

При переломах со смещением заднего края большеберцовой кости, когда отломок превышает '/з суставной поверхности, про­водят лечение скелетным вытяжением по методу Каплана. Спицы для вытяжения проводят по фронтальной плоскости через пяточную кость и надлодыжечную область большеберцовой кости. За пяточную кость осуществляют вытяжение двумя тягами: по оси голени — грузом 6—7 кг и перпендикулярно первой тяге вперед — грузом 3—4 кг. Таким же грузом (3—4 кг) проводят вытяжение кзади под углом 90° к голени. Через 4 нед вытяжение заменяют гипсовой повязкой на срок до 3 мес с момента перелома.

Хирургическое вмешательство показано при открытых перело­мах в области голеностопного сустава и в тех случаях, когда за­крытая репозиция отломков оказывается неэффективной, т. е. со­храняется смещение лодыжек, заднего (переднего) края больше­берцовой кости или расхождение берцовых костей.