129582 (Катамнез лиц, уволенных из вооруженных сил с пограничными психическими расстройствами), страница 6

1.2.5 Психосоциальная диагностическая ось

Систематизация научных данных о факторах, предрасполагающих к формированию и хронизации пограничных психических расстройств, позволила ряду авторов отметить значимость социальных условий и особенностей микросреды для разных категорий больных. По мнению Ю.П.Лисицина (1995), именно эти факторы на 85-90 % определяют динамику патологических проявлений, в то время, как уровень оказания медицинской помощи влияет на состояние здоровья лишь на 10-15 %. В свете этих данных значительное внимание уделяется изучению социальной адаптации больных пограничными состояниями. Социальный аспект многомерного диагноза, исходя из анализа литературных источников, должен раскрывать внешние условия адаптации, обусловленные воздействием со стороны значимого окружения: семьи, профессиональной среды, микросоциальных групп и общественных институтов (Воловик В. М., 1985; Семичев С.Б., 1985; Рустанович А.В, 1997; Скорик А.И., 2000; Cohen A., Eastman N., 2000 и т.д.). Несмотря на ряд работ, в которых утверждается независимость социального функционирования и психиатрического диагноза (Becker M., 1998), в многочисленных исследованиях показано значение психосоциальных факторов как в этиологическом контексте – в качестве условий, способствующих развитию и стабилизации патологии пограничного уровня, так и в качестве прогностических факторов, в значительной степени определяющих дальнейшее течение заболевания. В частности, установлена приоритетная прогностическая роль социального окружения и средовых условий в формировании суцидального поведения (Koivumaa-Honkanen H. et al., 2001), посттравматических стрессовых расстройств (Westen D., Harnden-Fischer J., 2001), расстройств тревожного регистра (D. Servant, 1998; Newbury-Birch D., Kamali F., 2001), показано их влияние на течение и исходы патологии депрессивного спектра (Ezquiaga E. et al., 1998). По мнению В.В.Чубаровского и Г.Л.Карповой (2001), именно социальными факторами объясняется превалирование невротических расстройств среди подростков выпускных классов школы, а личностных – у учащихся ПТУ. По данным А.А.Корнилова (1981), большинство больных с патологическим развитием личности после ЧМТ ещё до травмы отличались невысоким интеллектом с узким кругом интересов и низким образовательным цензом.

В ряде катамнестических исследований показано, что неблагоприятные исходы пограничных состояний, в том числе и частота инвалидизации, в большей степени зависят от неблагополучной семейной обстановки, асоциального круга общения и т.п., чем от диагноза (Steinhausen H.C. et al., 1998; Upmark M. et al., 1999). Подчеркивается значение образовательного ценза и качества семейных отношений в числе факторов, определяющих прогноз ППР (Андреев А.М., 1999; Семке В.Я., 1999; Герцен И.В., Важенина Т.Т., 2001).

Однако, вследствие отсутствия единого диагностического аппарата для оценки качества социального функционирования, влияние показателей социальной адаптации больных на течение пограничных расстройств изучено недостаточно. Данное положение в наибольшей степени относится к невротическим расстройствам. Часть авторов выявляет существенное влияние указанных показателей на динамику неврозов (Козловская Л.И., 2002; Vetter P., Koller O., 1996; Seivewright N. et al., 2000; Schnyder U. et al., 2001), другие подобной связи не обнаруживают (Bell V. et al., 1986; Hirschfeld R.M., 1986; Scheibe G., Albus M., 1996). Не выявляют влияния психосоциальных факторов на течение резидуально-органической патологии J.E.Max et al. (2000), в то время как V.A.Anderson et al., (2001) отмечает их приоритетное значение для последующей адаптации больных. Лишь в исследованиях личностных расстройств отмечается относитльное единодушие авторов в оценке влияния социальных факторов на динамику этой патологии (Палатов С.Ю., 1999; Viinamaki H. et al., 1996; Coid J. et al., 1999).

Изучение катамнестических показателей социальной адаптации у больных ППР позволило выявить их специфику у отдельных категорий больных. Так, у лиц с невротическими расстройствами подчеркивается преимущественное нарушение семейных и межличностных отношений при удовлетворительном качестве адаптации в профессиональной сфере (Jans T. et al., 2001). Большинством исследователей отмечается преобладание дезадаптации в трудовой деятельности у больных с расстройствами личности (Пережогин Л.О, 2000; Распономарева О.В., 2002; Chiesa M., Fonagy P., 2000). При этом, T.Gude и P.Vaglum (2001) не выявляют существенных различий в качестве социальной адаптации больных при патологии личности разных кластеров. В исследовании А. Бесчастного (1992) показана более высокая степень адаптации у лиц с органическими психопатоподобными расстройствами по сравнению с больными психопатиями. Относительно высокие показатели приспособления в социуме лиц с органическими расстройствами отмечают A.M.Sander et al. (2001), S.R.Millis et al. (2001). Однако, по данным R.A.Hanks et al. (1999), P.Sundance и N.Cope (1998), D.Hoofien et al. (2001), H.G.Taylor et al. (2002) отмечается неудовлетворительная степень приспособления этих больных в большинстве сфер жизни. Наконец, многими исследователями отмечается относительно высокое качество профессиональной адаптации (Braverman S.E. et al., 1999), но низкий уровень образовательного ценза (Ewing-Cobbs L. et al., 1998) и качества межличностных отношений (Zencius A.H., Wesolowski M.D., 1999). Следует, впрочем, заметить, что указанные различия мнений о характере адаптации больных ППР во многом определяется как уровнем развития психиатрической помощи (Семке В.Я., 1999), так особенностями проведения исследования: более высокие показатели социальной адаптации приводят авторы, изучавшие эффективность предлагаемых ими методов лечения или реабилитации больных.

Обобщение результатов проанализированных научных публикаций свидетельствует, что даже такой общепризнанный в психиатрии диагностический инструмент, как клинический психиатрический метод не является достаточно надежным. При первичной диагностике пограничных психических расстройств его использование дает возможность распознавания психопатологических проявлений заболевания, формулировки синдромологического и симптоматологического диагнозов, проведения дифференциальной диагностики с другими психическими расстройствами. Однако, во многих исследованиях последних лет показано, что только клинико-психопатологический метод и базирующаяся на нем феноменологическая оценка состояния, не раскрывают полностью сохранный потенциал или степень декомпенсации личностных возможностей; недостаточно характеризуют выраженность расстройств, их влияние на социальное функционирование больных, и поэтому не могут рассматриваться как единственный прогностический критерий эффективности терапии, течения и исхода заболевания. Разработку новых критериев большинство авторов связывают с совершенствованием, в первую очередь, функционального и уровневого диагностических подходов в психиатрии.

ГЛАВА II. ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ, МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось в два этапа. На I этапе (2000 – 2001 гг.) осуществлялся анализ данных медицинской документации: архивных историй болезни, свидетельств о болезни клиники психиатрии ВМедА, психиатрического отделения 442 ОВКГ и районных военных комиссариатов Санкт-Петербурга, а также карт амбулаторного наблюдения за больными, состоящими на учете в психоневрологических диспансерах города. На II этапе (2001 – 2002 гг.) проводилось клиническое и клинико-катамнестическое обследование больных, отобранных на I этапе.

Материалом работы явились результаты изучения катамнеза больных, уволенных из Вооруженных Сил с диагнозами, традиционно рассматривающимися в отечественной психиатрии, как расстройства пограничного регистра (невротические расстройства, расстройства личности, а также неврозо- и психопатоподобные состояния органического генеза).

2.1 Характеристика контингента больных

В ходе проведения работы изучен катамнез 116 человек, которые в период 1990 – 2000 гг. были уволены из Вооруженных Сил в связи с психическим заболеванием, а на момент увольнения проходили службу по призыву. Все обследованные – лица мужского пола, средний возраст которых на момент увольнения составил 19.9 + 1.7 лет, а на момент обследования – 25.2 + 3.9 лет. Таким образом, обследованию подверглись молодые лица, у которых с начала заболевания прошло от 2 до 14 лет (в среднем – 5.7 + 0.7 лет).

Диагностические заключения выносились в психиатрических стационарах МО РФ на основании Приказов МО 1987 г. № 260 и 1995 г. № 315 в соответствии с традиционной этиопатогенетической классификацией психических расстройств. Включение больных в ту или иную группу осуществлялось на основании диагноза, по поводу которого военнослужащий был уволен из ВС. В табл. 1 приводятся сведения о распределении больных по нозологическим формам и ведущему синдрому. Последний выделялся на основе анализа клинической картины заболевания.

Как следует из этих данных, у обследованных больных наиболее часто диагностировались невротические и личностные расстройства (по 41.4 % от общего числа обследованных), органическая патология отмечалась значительно реже (в 17.2 % случаев). В то же время, анализ синдромологической структуры расстройств показывает, что если среди расстройств невротического круга доминировал астено-депрессивный синдром (43.6 %), то при личностной патологии преобладали эмоционально-волевые нарушения (64.6%). Истеро-депрессивный синдром встречался с одинаковой частотой (25.0 %). Истерический синдром преобладал в клинической картине обеих групп расстройств в незначительном числе случаев: 2.1 % при неврозах и 6.3 % – при патологии личности.

Психические расстройства органического генеза проявлялись, преимущественно, астено-депрессивным синдромом (40.0 %) и эмоционально-волевыми нарушениями (30 %). Депрессивный, тревожно-депрессивный и истеро-депрессивный синдромы отмечены в равном числе наблюдений (по 10.0 %).

Диагностические заключения на момент увольнения приводились в соответствие с классификацией психических и поведенческих расстройств МКБ-10. Перекодировка осуществлялась на основании таблиц примерного соответствия кодов и диагностических категорий раздела V МКБ-9 и раздела F МКБ-10, рекомендуемых А.А.Чуркиным и А.Н. Мартюшовым (1999).

Необходимо отметить, что у 2 человек (4.2 %), уволенных с расстройствами невротического спектра, в диагнозе фигурировали указания на наличие психического инфантилизма, а у 28 (58.3 %) – акцентуаций характера. Характерологические девиации отмечены также в диагностических заключениях у 4 (19.0%) человек с патохарактерологическими реакциями и у 2 (14.3%) – с пограничными расстройствами органического генеза. Это свидетельствует о том, что у значительной части обследованных больных выявлялись ППР смешанной, мозаичной структуры.

2.2 Основные методы исследования

При построении плана исследования мы руководствовались, наряду с принятой на в Вооруженных Силах РФ методикой многоосевой оценки психического состояния больного, указаниями Ю.А.Александровского (2000), считающего, что "в пограничной психиатрии представляется наиболее оптимальным использование психодиагностических методик для: а) определения индивидуально-типологической принадлежности больного, б) поуровневого изучения его личностных свойств и особенностей состояния с учетом мотивационных искажений и защитных тенденций в ситуации обследования, в) оценки степени выраженности различных тенденций, определяющих степень адаптированности личности и уровень дезинтеграции".

На I этапе основным методом исследования был клинико-катамнестический. Катамнестическое изучение больных позволяет, по мнению ряда авторов (Амбрумова А.Г., 1962; Калачев Б.П. и соавт., 1978), ретроспективно восстановить картину заболевания и выделить существенные прогностические признаки.

На II этапе работы основными методами исследования были клинический, с помощью которого оценивали психический статус (феноменологическая диагностическая ось), выраженность расстройств (уровневая диагностическая ось), качество социальной адаптации (психосоциальная диагностическая ось), а также экпериментально-психологический, призванный уточнить особенности личностного функционирования больных (функциональная диагностическая ось).

Сведения о пациентах заносились в "Карту катамнестического исследования" (прил. 1), включающую, помимо паспортных данных, анамнестические сведения о преморбидных факторах риска развития пограничных состояний (Александровский Ю.А., 2000), феноменологическую и уровневую оценки психического состояния, характеристику социального функционирования и оценку приспособительного поведения (адаптивного реагирования) в периоды, предшествующий призыву на военную службу, на момент выписки из психиатрического стационара и на момент катамнестического обследования.

2.2.1 Клинико-катамнестический метод

В результате анализа клиники психических расстройств выносилось заключение о нозологической принадлежности и синдромальной структуре расстройств, послуживших причиной увольнения военнослужащего из рядов ВС. Выделялись варианты депрессивного синдрома (депрессивный, астено-депрессивный, тревожно-фобический, истеро-депрессивный), а также истерический, ипохондрический, обсессивный синдромы и синдром эмоционально-волевой неустойчивости (Гиндикин В.Я., 1997).

2.2.2 Клинико-психопатологический метод

На II этапе работы с помощью клинического метода в амбулаторных условиях были обследованы 116 больных, о каждом из которых имелись катамнестические сведения, полученные на первом этапе исследования.

В соответствии с общепринятыми диагностическими критериями выносилось заключение о наличии психопатологических расстройств и их нозологической принадлежности. Вместе с тем, проводился трехмерный динамический анализ с позиций, предложенных В.В.Нечипоренко и Е.В.Шелеповой, (1995): динамика социальных условий (семья, быт, труд и т.п.), биологическая динамика (возраст, возрастные кризы и т.п.) и клиническая динамика, имеющая в своей основе 2 составляющих – ситуационную и конституциональную.