129582 (Катамнез лиц, уволенных из вооруженных сил с пограничными психическими расстройствами), страница 7

С целью стандартизации диагностических заключений применялись специализированные опросники, призванные унифицировать методические подходы к оценке психического статуса. В качестве таких диагностических инструментов нами были выбраны следующие методики:

1. Симптоматический опросник (Symptom-Checklist) SCL-90-R

SCL-90-R – многомерный диагностический инструмент, разработанный для скрининговой оценки психопатологических симптомов преимущественно в амбулаторной практике (Derogatis L.R., 1977; 1999; Тарабрина Н.В., 2001). Он относится к одному из часто используемых клинических опросников и применяется не только для определения симптоматологии психических расстройств, но и для оценки степени их выраженности. Список вопросов SCL-90-R состоит из 90 пунктов, содержащих утверждения, описывающие различные поведенческие и психические отклонения. Пробандам предлагается оценить, насколько их беспокоили указанные симптомы в течение последних семи дней по шкале выраженности признака от полного его отсутствия (0 баллов) до крайней степени выраженности (4 балла). Из 90 пунктов SCL-90-R контрольными вопросами для оценки достоверности ответов являются 7, а 83 образуют девять следующих шкал: соматизации, обсессивно-компульсивных расстройств, межличностной сензитивности, депрессии, тревожности, враждебности, фобической тревожности, паранойяльных симптомов, психотизма.

По мнению многих авторов, данный опросник отличают простота проведения процедуры тестирования и достаточно высокая валидность получаемых результатов (Исаева Е.Р., Зуйкова Н.В., 2002; Clark A., Friedman M.J., 1983; Brophy C.J. et al., 1988; Carpenter K.M., Hittner J.B., 1995; Hessel А. et al., 2001).

2. Личностный диагностический опросник PDQ-4 (Hyler S.E. et al., 1987), предназначенный для унифицированной диагностики расстройств личности в соответствии с критериями DSM-III-R. Опросник состоит из 99 пунктов, при ответе на которые пробанду предлагается оценить не только их наличие или отсутствие, но и длительность существования, сферы жизнедеятельности, в которых они преимущественно проявляются (дома, на работе, в неформальных коллективах и иных сферах), а также наличие или отсутствия дисстрессирующего фактора.

3. Структурированный международный диагностический опросник CIDI 2.01 (1995) - полностью стандартизированное интервью, предназначенное для оценки психических расстройств согласно определениям и критериям МКБ-10 и DSM-IV и разработанное в рамках совместного проекта ВОЗ и Национального института здоровья США. Это одно из наиболее широко используемых структурированных интервью, которое включает диагностические модули для распознавания соматоформных, тревожных, депрессивных расстройств, болезней зависимости, маниакальных состояний, шизофрении, расстройств пищевого поведения и патологии интеллекта. Однако, в нашем исследовании использовались лишь часть из них, в частности первые четыре блока, так как именно они требовались для более точной верификации диагностических заключений о состоянии обследуемых.

4. В качестве вспомогательного метода использовался также "Тест нервно-психической адаптации" (Гурвич И.Н., 1992), из пунктов которого эмпирическим путем были сформированы следующие кластеры: астенических расстройств, эмоциональной лабильности, тревожно-фобических расстройств, депрессии, вегетативных расстройств и нарушений межличностных коммуникаций. Оценивалась относительная выраженность проявлений по каждому кластеру.

2.2.3 Уровневая оценка психического состояния

Заключение об уровне (выраженности, тяжести) психических расстройств формулировалось на основании экспертной (врачебной) оценки. Уровневая диагностика осуществлялась с помощью "Шкалы обобщенной оценки функционирования" (Global Assessment of Functioning Scale, "GAF"), приведенной в приложении 2 (Рустанович А.В., Фролов Б.С., 2001), используемой в классификациях психических расстройств DSM-IIIR (1987) и DSM-IV (1995) для измерения уровня поведенческой активности больных с психическими нарушениями. Тяжесть психического состояния оценивали ретроспективно на период госпитального лечения в соответствии с рекомендуемыми критериями от 1 (максимальная выраженность расстройств) до 100 (полное благополучие) баллов на основании сведений о психическом статусе больных.Учитывался наиболее низкий уровень функционирования пациента на момент госпитализации, перед выпиской и на момент катамнестического исследования. Например, больному с "отчетливыми суицидальными приготовлениями", послужившими одной из причин направления в психиатрический стационар присваивали индекс в промежутке 11-20. При необходимости использовали промежуточные значения (45, 58, 63 и т.д.). Оценка выносилась на основании анализа именно актуального психического состояния, без учета данных о последующем течении, предшествующей диагностике, этиологии расстройств, проводимом лечении и других факторах. Результаты врачебной оценки выраженности психических нарушений сопоставлялись с данными субъективной характеристики состояния. Для этого применялся разработанный сотрудниками Психоневрологического научно-исследовательского института им. В.М.Бехтерева специально для проведения уровневой диагностики "Тест нервно-психической адаптации" (Гурвич И.Н., 1992), позволяющий распределить обследуемых лиц на 5 групп психического здоровья: от "оптимальной адаптации" до "вероятно болезненного состояния". Кроме того, больным предлагалось заполнить разработанную на кафедре психиатрии ВМедА (Рустанович А.В., Фролов Б.С., 2001) карту "Субъективная оценка состояния" (прил. 3). При обработке результатов обследования за наиболее неблагоприятные варианты выбора ("очень низкая" работоспособность, "пессимистические" планы на будущее и т.п.) начислялось 4 балла, при оптимальном выборе - 0 баллов. Сумма баллов рассматривалась как интегральный показатель субъективной оценки выраженности нарушений. Для уровневой оценки выраженности клинических проявлений использовались также описанные выше опросники SCL-90 и PDQ-4.

2.2.4 Функциональная оценка психического состояния

Принцип системности проведения функционально-диагностических исследований в психиатрической клинике предполагает необходимость изучения особенностей адаптивного реагирования на различных (поведенческом, личностно-психологическом, психофизиологическом и биологическом) уровнях (Воловик В.М., 1985). Поэтому используемые методы должны обеспечивать целостную оценку функционирования (адаптивного реагирования) личности и организма. В связи с этим применявшиеся методы функциональной оценки психического состояния были ориентированы на:

- распознавание типа приспособительного поведения, который рассматривается как "основная диагностическая категория в функциональной диагностике психического заболевания" (Воловик В.М., 1985) и отражает специфику поведенческого реагирования больных;

- изучение таких характеристик психологической адаптации личности (уровень субъективного контроля, тревожность, механизмы психологической защиты и копинг-стратегии), которые, как следует из обзора литературы, оказываются наиболее значимыми для формирования поведенческих стереотипов.

2.2.4.1 Диагностика типа приспособительного поведения

Заключение о типе приспособительного поведения (ТПП) выносилось всем больным на основании критериев диагностики, предложенных В.М.Воловиком (1985). Выделялись следующие основные ТПП: конструктивный, регрессивный, дезадаптивный и – при сочетании признаков указанных выше типов – неопределенный.

Данные феноменологические оценки состояния (нозологической и синдромальной диагностики), а также результаты экспериментально-психологического обследования больных при формулировании функционального диагноза не учитывались.

Функционально-диагностическое заключение выносилось на момент поступления, выписки и катамнестического обследования, так как, по мнению А.В. Рустановича (2000), "тип поведенческого реагирования, являющийся одной из характеристик состояния больного, безусловно, претерпевает значительные видоизменения" не только в процессе лечения, но и в течение дальнейшей жизни человека под влиянием социально-средовых факторов. Функциональная оценка, наряду с распознаванием ТПП, дополнялась рядом характеристик особенностей психологической адаптации личности.

2.2.4.2 Исследование особенностей психологической адаптации

К числу важнейших характеристик личности, оказывающих регулирующее влияние на поведение человека, относятся, как следует из обзора литературных данных, уровень субъективного контроля (интернальность) и уровень тревожности.

Для оценки интернальности в нашей стране используется разработанная в 1984 году Е.Ф.Бажиным с соавт. "Методика определения уровня субъективного контроля" ("УСК"). Данный тест является серией специально отобраных вопросов, содержание которых связано с тем, в какой степени человек ощущает себя активным субъектом собственной деятельности, а в какой – пассивным объектом действия других людей и внешних обстоятельств. Опросник содержит 44 утверждения, причём, половина из них сформулированы таким образом, что положительный ответ на них дадут люди с интернальным УСК, а другая половина сформулирована так, что положительный ответ на неё дадут люди с экстернальным УСК. Равное количество пунктов опросника описывают эмоционально позитивные и эмоционально негативные ситуации, равное количество пунктов сформулировано в первом и третьем лице. Опросник измеряет соотношение интернальность – экстернальность по 7 шкалам: общей интернальности (Ио), интернальности в области достижений (Ид), неудач (Ин), здоровья (Из), семейных (Ис), производственных (Ип) и межличностых отношений (Им). Наличие 5.5 и более стэнов по каждой из этих шкал свидетельствует об интернальном типе локус-контроля, менее 5.5 - об экстернальном.

Для оценки уровня реактивной и личностной тревожности использовался широко распространенный в нашей стране опросник Спилбергера-Ханина (Ханин Ю.Л., 1976). В соответствии с общепринятыми критериями, низкий уровень тревожности по каждой из шкал диагностировался при сумме баллов 30 и менее, высокий - 45 и более.

В связи с тем, что "современное понимание этиопатогенеза нарушений психической адаптации… предполагает адекватное использование методов психологической диагностики… скрытых эмоциональных нарушений,.. индивидуальных механизмов переработки стресса и психологической защиты" (Вассерман Л.И., 1999), нами было проведено исследование активных и пассивных механизмов совладания со стрессом. Одним из методических подходов для решения данной задачи, по мнению Н.А. Сироты и В.М. Ялтонского (1994) является "базирующийся на теоретических основах трансакциональной когнитивной терапии стресса и копинга Р. Лазаруса тест "Индикатор копинг-стратегий"". Авторы показали его релевантность в качестве диагностического инструмента для определения типичных моделей копинг-поведения, как активных и осознанных личностных паттернов реагирования на дисстрессирующую ситуацию. Опросник состоит из 33 пунктов, при ответе на которые испытуемому необходимо выбрать свойственные ему стереотипы поведения в проблемной ситуации. По результатам обработки выносится заключение о выраженности трех копинг-стратегий: копинга, направленного на активное разрешение проблемы, копинга, направленного на поиск социальной поддержки и копинга избегания.

Для определения механизмов психологической защиты (МПЗ) применялась методика LSI (Life Style Index), разработанная в 1979 году на основе психоэволюционной теории R.Plutchik и структурной теории личности H.Kellerman, которую, по мнению Л.И Вассермана (1999), "следует признать наиболее удачным диагностическим средством, позволяющим диагностировать всю систему МПЗ, выявить как ведущие, основные механизмы, так и оценить степень напряженности каждого защитного механизма".

Использовавшийся вариант опросника состоял из 97 вопросов, ориентированных на оценку 8 видов МПЗ: отрицание, вытеснение, замещение, компенсацию, реактивные образования, проекцию, интеллектуализацию и регрессию. Каждому из этих 8 МПЗ соответствовует от 10 до 14 утверждений, описывающих личностные реакции индивида, возникающих в различных ситуациях. Ответы на эти утверждения фиксировались на бланке по типу "верно-неверно" и затем подсчитывалось количество баллов по каждому виду МПЗ. "Сырые" оценки затем переводились в процентили и на специальном профильном бланке строился профиль защитной структуры индивида.

Результаты применения указанных экспериментально-психологических методик сопоставлялись как с данными клинической оценки состояния, так и с результатами использования других методов.