90549 (Анализ качества работы эндоскопического кабинета), страница 4

Подготовка к эндоскопическому исследованию

В диагностике многих заболеваний видное место занимают специальные методы исследования. Применение некоторых из них требует специальной подготовки, как самого больного, так и того органа, в котором протекает патологический процесс. Эту подготовку обычно выполняет медсестра. От того, насколько правильно она его проведет ее, во многом зависит достоверность полученных при исследовании данных.

В настоящее время в клинической практики широко применяют эндоскопические методы исследования. Эндоскопы позволяют оценить состояние внутренней поверхности исследуемого органа. С помощью этих методов удается выявить заболевания: пищевода, желудка, ДПК, толстого кишечника и прямой кишка, мочевого пузыря, суставов, брюшной и грудной полости. Исследования: пищевода, желудка, ДПК производится с помощью специальных эндоскопов, снабженных фиброволоконной оптикой. Основная задача подготовки больного к данному исследованию – очистить желудок и ДПК от содержимого. Для этого больной накануне исследования должен поужинать не позднее 20 часов, утром перед исследованием нельзя: принимать пищу, пить воду, курить, чистить зубы. При явлении застоя в желудке перед исследованием необходимо промыть желудок с помощью толстого зонда до чистых вод.

Если предполагается произвести вмешательство на большом дуоденальном соске ДПК, в комплексе подготовки пациента к исследованию включают применение препаратов, вызывающих релаксацию (расслабление) ДПК (1 мл. 0,1% р-ра Метацина в/м за 20 – 30 минут до исследования). Такое же действие на ДПК оказывает введение в ее просвет за 40 – 60 минут до исследования 1 мл. 0,1% р-ра атропина или 2 мл. 2,5% р-ра Бензогексония.

Промывание желудка

Методика

Больной сидит, расставив ноги. Один конец толстого желудочного зонда диаметром 10 – 12 мм. смачивают водой, на другой конец надевают воронку. Больной открывает рот, глубоко дышит. Врач, стоя справа, быстро вводит зонд за корень языка. Затем больного просят делать глотательные движения после вдоха носом, во время которых зонд осторожно продвигают. Зонд вводят до первой метки на нем (на расстоянии 40 см. от конца) и опускают воронку. Если зонд в желудке, то в воронку поступает желудочное содержимое. В противном случае, зонд продвигают дальше. Держа воронку на уровне колен больного, наполняют ее водой и поднимают выше уровня рта пациента. Когда воронка опустеет, ее вновь опускают над тазиком или ведром, куда выливается содержимое желудка. Процедуру повторяют до чистой промывной воды. После промывания в желудок через зонд шприцем вводят слабительное.

Если больной без сознания, для промывания желудка его укладывают на правый бок. Чтобы избежать аспирации желудочного содержимого, предварительно интубируют трахею трубкой с надувной манжетой.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия

Для осмотра пищевода, желудка, ДПК – применяются эндоскопы с фиброволоконной оптикой. Большинство современных эндоскопов, созданы на основе волоконной оптики. Высокая разрешающая способность определяет их широкое клиническое применение. Принцип передачи света по волокну световода диаметром в несколько десятков микрон заключается в его полном внутреннем отражении: луч света, попавший на конец длинного волокна, последовательно отражается от его внутренних стенок и полностью выходит на противоположном конце. Светопередача осуществляется при любом изгибе волокна. Для того чтобы исключить потерю света и улучшить его отражение от стенок, каждое волокно покрывают слоем стекла с низким показателем преломления. Отдельное волокно передает изображение одной точки объекта. Волокна складывают в жгуты и из них формируют волоконно-оптическую систему эндоскопа, которую покрывают защитной оболочкой и размещают внутри тубуса эндоскопа.

Показания к ФЭГДС (плановой):

показана во всех случаях, когда она способна установить или уточнить диагноз изменений в пищеводе, желудке, ДПК.

Показания к ФЭГДС (экстренной):

выявления причин кровотечения, диагностика и удаление инородных тел, установление характера пилородуоденального стеноза.

Противопоказания ФЭГДС абсолютные:

состояния пищевода, при которых невозможно провести эндоскоп в желудок: химический ожог, рубцовый стеноз пищевода, аневризма аорты.

Противопоказания ФЭГДС относительные:

тяжелое состояние больного в связи с наличием тяжелого сопутствующего заболевания.

Методика фиброэзофагогастродуоденоскопии

Исследование начинается с эзофагоскопии, которая выполняется на горизонтальном столе лежа на боку или на спине. Изогнутый конец эндоскопа по форме ротоглотки подводят к входу в пищевод и во время глотка проводят в трубку пищевода. Осмотр его проводят, как во время введения, так и во время выведения. Проведение эндоскопа по просвету пищевода происходит с предпосылкой порций воздуха. Наиболее удобно проводить осмотр пищевода торцевой оптикой.

Осмотр желудка производят в определенной последовательности после четкой ориентации дистального отдела эндоскопа. Вращая прибор вокруг своей оси, сначала производят осмотр малой кривизны, субкардиального отдела и прилегающей переднюю и заднюю стенки тела желудка, далее – большую кривизну. Избегая конец эндоскопа, осматривают дно желудка и кардиальный отдел. Следующий этап – осмотр тела желудка. Особенно тщательно осматривают угол желудка. Далее осмотр продолжается в антральном отделе. Продвигая аппарат вперед, производится круговое движение с осмотром привратника. Пройдя через кольцо привратника, можно осмотреть большую стенок ДПК до постбульбарного отдела. При дальнейшем прохождении эндоскопа необходимо повернуть вокруг своей оси по часовой стрелке. При хорошей релаксации ДПК можно пройти по всем ее отделам и осмотреть форму и функцию БДС, что очень важно для проведения ЭРХПГ. Продвижение эндоскопа по ДПК должно быть осторожным.

Нозология

D.S. для пищевода:

• Норма

• рефлюкс – эзофагит

• варикозное расширение вен пищевода

• доброкачественная стриктура

• злокачественная опухоль

• пищевод Барретта

• язва

• халазия

• дивертикул

• доброкачественная опухоль

• инородное тело

• кандидозный эзофагит

• кольцо Шацкого

• нерефлюксный эзофагит

• подслизистая опухоль

• полип

• послеоперационный вид

• разрыв Маллори – Вейса

• рубец

• свищ

• состояние после склеротерапии

• хиатальная грыжа

D.S. для желудка:

• Норма

• гастропатия эрозивная

• гастропатия эритематозная

• гастропатия гипертрофическая

• гастропатия геморрагическая

• атрофия слизистой оболочки желудка

• гастропатия при портальной гипертензии

• язва желудка

• кровотечение из язвы желудка

• язва анастомоза

• злокачественная опухоль

• полипы

• ангиэктазия

• варикозное расширение

• гастростаз

• геликобактер пилори

• дивертикул

• доброкачественная опухоль

• инородное тело

• кровотечение из неустановленного источника

• папулезная гастропатия

• подслизистая опухоль

• поражение Дьелафуа

• ранний рак желудка

• рубец

• свищ

D.S. ДПК:

• Норма

• дуоденопатия эрозивная

• дуоденопатия эритематозная

• дуоденопатия застойная

• дуоденопатия геморрагическая

• язва ДПК

• кровотечение из язвы ДПК

• язвенная деформация

• ангиэктазия

• болезнь Крона

• гиперплазия Бруннеровых желез

• дивертикул

• доброкачественная опухоль

• злокачественная опухоль

• кровотечение из неустановленного источника

• паразиты

• подслизистая опухоль

• полип

• рубец

• свищ

Дуоденоскопия

В настоящее время проблема лечения больных с желчнокаменной болезнью, с хроническим панкреатитом приобрела особую актуальность.

Причины:

• неумолимый рост числа больных с ЖКБ

• возрастание числа хирургических вмешательств с вытекающими из этого нежелательными последствиями.

Все эти причины привели к значительному развитию такого метода эндоскопии, как дуоденоскопия с осмотром дуоденального соска (БДС), проведение ретроградной эндоскопической холангиопанкреатографии, папилосфинктеропластики и папилосфинктеротомии.

Методики

Аппаратура – дуоденоскопы с боковой оптикой.

• Осмотр привратника и луковицы ДПК.

• Осмотр стенок луковицы ДПК.

• Осмотр БДС

Дуоденоскопия технически является наиболее сложным методом эндоскопического исследования. Сложность заключается в нетипичном боковом осмотре, который переходит в осмотр инверсионный. При инверсионном осмотре движение эндоскопа производится зеркально (наоборот). Но наука не останавливается перед трудностями, и в 70 годы широкое распространение в клинической практике получил новый метод исследования желчных и панкреатических протоков – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).

Методика эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии

ЭРХПГ включает следующие этапы:

• Ревизия ДПК и БДС

• Канюляция БДС, прямое введение контрастного вещества

• Контрастирование одной или обеих протоковых систем

• Рентгенография

• Контролировать эвакуацию контрастного вещества

• Мероприятия для профилактики осложнений

Показания к ЭРХПГ:

• Наличие клинических и лабораторных признаков заболеваний поджелудочной железы и желчных протоков

• Уточнение причин механической желтухи

Противопоказания к ЭРХПГ:

• Тяжелые заболевания, при которых опасно проводить эндоскопические исследования

• Острый панкреатит

• Инфекционный гепатит

• Воспалительные заболевания желчных протоков с септическими осложнениями

Осложнения ЭРХПГ:

• Острый панкреатит

• Инфицирование протоковых систем

Методика эндоскопической папилосфинктеротомии

• Дуоденоскопия

• Введение и правильная установка папиллотома

• Рассечение БДС

• Экстракция конкрементов из холедоха

• Контрольная ЭРХПГ

Рассечению подлежит дистальный и средний сфинктеры, а также часть внутреннего. Длина разреза колеблема от 5 до 30 мм. Оптимальный разрез до 10 – 15 мм.

Рассечение производят канюляционным способом, неканюляционным, смешанным супрапиллярным.

• Канюляционный способ – проток канюлирован, введен папилотом и произведено ЭПСТ; направление рассечения в проекции 10 – 11 ч. Длительность включения тепла 2 – 3 сек.

• Неканюляционный способ – торцевым электродом вверх от устья.

• Супрапапилярная холедоходуоденотомия – производится прожигание «крыши» БДС торцевым электродом.

• Смешанный тип – начинается с рассечения наружного сфинктера БДС торцевым электродом, далее в надсеченный БДС вводится «лучковый» папилотом и производится до рассечение БДС на необходимую величину.

Показания к ЭПСТ:

• Постхолецистэктомический синдром с оставленными конкрементами

• Желчно – каменная болезнь

• Рак БДС, как этап папилосфинктеропластики

Противопоказания к ЭПСТ:

• Протяженный стеноз БДС

• Стеноз устья протока поджелудочной железы

• Парафатериальный дивертикул

• Дуоденотез

Осложнения ЭПСТ:

• Кровотечения

• Ретроперитонеальная перфорация

• Тяжелая форма острого панкреатита

• Холангит

• Рестенозы

Фиброколоноскопия