28930 (Медико-криминалистические аспекты назначения и проведения экспертиз в случаях отравления техническими жидкостями.), страница 10

Отличительной особенностью пероральных отравлений является быстро развивающаяся картина поражения печени и короткая преданурическая фаза, которая предшествует развитию острой почечной недостаточности.

При судебно-медицинском исследовании трупа большое диагностическое значение имеет выраженность геморрагического синдрома в виде кровоизлияний во внутренних органах – от мелких точечных до более крупных, а также желтушное окрашивание склер и кожных покровов трупа. Для отравления этим веществом характерно такое образование кристаллов розетковидной формы в почках. Изменения в печени по типу острой или подострой желтой атрофии аналогичны наблюдающимся при отравлении дихлорэтаном.

При наружном осмотре трупа с подозрением на отравление ацетоном каких-либо особенностей не отмечают, за исключением выраженной синюшности кожи и слизистых. При внутреннем исследовании от органов и полостей трупа исходит более или менее выраженный запах ацетона. В полостях сердца и крупных сосудах имеется темная «дегтеобразная» кровь. Твердая мозговая оболочка напряжена, мягкая мозговая оболочка и головной мозг отечны, сосуды умеренно полнокровны. Мышца сердца без особенностей, иногда несколько дряблая, с единичными мелкими кровоизлияниями. Легкие отечны, полнокровны, на поверхности их точечные кровоизлияния, на разрезе легочная ткань темно-вишневого цвета, выделяется темно-красная пенистая жидкость. Почки значительно полнокровны, на разрезе темно-вишневого цвета, с несколько стертой границей слоев.

Таким образом, при отравлении ацетоном не имеется каких-либо специфических изменений внутренних органов. Следует лишь обратить внимание на характерный ароматический запах, исходящий от содержимого желудка, головного мозга и других внутренних органов, а также на признаки острой смерти: выраженное венозное полнокровие и отек внутренних органов, другие циркуляторные расстройства. Но основное значение в прижизненной и посмертной диагностике имеют результаты судебно-химического исследования при условии правильной их оценке.

Экспертиза живых лиц, подвергшихся воздействию интоксикации техническими жидкостями.

Отравление - это патологический процесс, возникающий в результате воздействия на организм поступающих из окружающей среды ядовитых веществ различного происхождения. В зависимости от количества яда, проникающего в организм за единицу времени, могут развиваться острые и хронические отравления.

Степень токсичности веществ может колебаться в значительных пределах. Считается, что к ядам относят вещества с особо высокой токсичностью, т.е. вещества, способные в минимальных количествах вызывать тяжелые нарушения жизнедеятельности организма или даже гибель. Клиническая картина отравлений некоторыми ТЖТС приведена в предыдущих текстах работы.

Отравления техническими жидкостями носят, как правило, случайный характер и возникают в основном вследствие приема их внутрь с целью опьянения (в связи с этим их стали называть суррогатами алкоголя) или нарушения правил техники безопасности, производственной санитарии и гигиены труда, ошибочного использования не по назначению в быту. Вызываемые ими отравления напоминают отравления алкоголем, однако, утяжеленное наличием соответствующих примесей.

При отравлении техническими жидкостями помимо дозы существенное значение в развитии интоксикации имеют концентрация жидкости, время, в течение которого он поступил в организм, индивидуальная чувствительность, количество и характер съеденной человеком пищи, его физическое и психическое состояние (усталость, недосыпание, простуда, наличие заболевания и т.д.).

Токсичность жидкости возрастает, если в качестве примесей он содержит метиловый спирт, сивушные масла и некоторые другие вещества (например, при использовании гидролизного спирта, спирта-сырца или самогона).

Медицинское освидетельствование для установления факта употребления алкоголя или жидкостей, содержащих алкоголь и состояния опьянения осуществляется по направлению работников правоохранительных органов либо должностных лиц предприятий, учреждений и организации по месту работы освидетельствуемого. В случае производства судебно-медицинской или судебно-психиатрической экспертизы – по постановлению судебно-следственных органов. Допускается проведение освидетельствования и по личному обращению гражданина.

Освидетельствование может быть произведено врачами-наркологами либо прошедшими соответствующую подготовку врачами других специальностей в наркологических диспансерах или наркологических отделениях, иных лечебно-профилактических учреждениях, а также в специально оборудованных для этой цели автомобилях.

В сельской местности при значительной удаленности от лечебных учреждений, имеющих в штате врачей, по специальному разрешению местных органов здравоохранения в виде исключения допускается проведение медицинского освидетельствования фельдшерами, работающими не фельдшерско-акушерских пунктах, прошедших специальную подготовку.

Осуществляющий освидетельствование работник составляет в двух экземплярах протокол медицинского освидетельствования по установленной форме. В протоколе должны быть изложены жалобы освидетельствуемого и его субъективная оценка своего состояния, приведены сведения о внешнем виде освидетельствуемого, его поведении, эмоциональном фоне, речи, вегетососудистых реакциях, состоянии двигательной сферы, отмечено наличие или отсутствие запаха изо рта, указаны результаты лабораторных исследований.

В случае невозможности проведения освидетельствования в полном объеме в протоколе должна быть указана причина, почему то или иное исследование не было выполнено.

Исследование следует проводить в течение первых суток с момента взятия образцов, так как при длительном хранении в условиях комнатной температуры возможны изменения, влияющие на ход исследования.

При отравлении техническими жидкостями количество алкоголя, поступившее в организм в составе спиртных напитков, вычисляют по формуле Видмарка: A = P * r * C₀ , где

А – искомая величина абсолютного алкоголя, г;

Р – масса тела, кг;

r – фактор редукции (соотношение концентрации алкоголя во всем теле к его концентрации в крови);

С₀ – концентрация алкоголя, которая установилась бы в крови, если бы он весь одновременно распределился по всему организму.

Количество выпитых напитков устанавливаются с учетом их крепости (приводится в объемных процентах). Расчет времени, прошедшего от момента употребления спиртных напитков до освидетельствования, и установление факта повторного приема спиртного осуществляется на основании анализа динамики концентрации алкоголя в крови и моче и их соотношение.¹⁷ При оценке тяжести алкогольной интоксикации, предшествующей смерти, судебно-медицинские эксперты руководствуются методическими указаниями, согласно которым смерть при тяжелом отравлении алкоголем может наступить при концентрации этанола в крови 3 – 5%.¹⁸

При производстве освидетельствования специалист должен обращать внимание на обстоятельства происшествия, так одновременное внезапное заболевание или смерть нескольких человек после совместного употребления «алкогольного напитка» могут указывать на возможное отравление суррогатом алкоголя. Веские доказательства отравления могут быть получены в ходе осмотра места происшествия и обнаружения вещественных доказательств. В обнаруженных на месте происшествия остатках пищи и питья, посуде могут быть выявлены остатки яда, принятого пострадавшим. Наличие рвотных масс также может косвенно служить указанием на отравление (развитие рвоты в качестве защитной реакции организма на интоксикацию), рвота может содержать в себе следы яда. Определенное значение имеют также сведения о профессии и занятиях пострадавшего, об обстоятельствах, при которых произошло отравление, об источнике приобретения ядовитого вещества, а также о характере медицинской помощи – какие применялись лекарственные препараты, пути их введения и т.д.

При определении отравления техническими жидкостями необходимо учитывать индивидуальные особенности организма, время воздействия на организм, отравляющую дозу вещества.

Таким образом, экспертиза живых лиц, пострадавших от токсического воздействия ТЖТС включает в себя изучение медицинской документации, с целью установления клинического и судебно-медицинского диагноза отравления конкретным отравляющим веществом, а также определение степени тяжести вреда здоровью по двум медицинским критериям. Это, прежде всего наличие или отсутствие признаков опасности для жизни и наряду с этим установление признаков длительности расстройства здоровья или процентов стойкой утраты общей или профессиональной трудоспособности. Совместно с медико-социальной экспертизой возможно решение вопросов, связанных с инвалидизацией пострадавших от воздействия ТЖТС, их последующей реабилитацией.

2.9. Медико-криминалистическая оценка полученных данных экспертных исследований и выводов заключения эксперта.

Судебно-медицинский эксперт, которому поручено производство экспертизы отравления ТЖС, в первую очередь знакомится с предоставленными ему материалами (документами). В том случае, если эксперту необходимы дополнительные сведения, он вправе заявить ходатайство о предоставлении ему недостающих материалов.¹⁹

Исходя из перечня поставленных на разрешение эксперта вопросов и с учетом полученных из официальных документов сведений, эксперт намечает план исследования (по ходу проведения исследования план может дополняться, меняться).

Общий порядок и последовательность проведения судебно-медицинской экспертизы (исследования) трупа строго определены Правилами судебно-медицинской экспертизы трупа.

Судебно-медицинская экспертиза (исследование) трупа включает в себя наружное исследование, внутреннее исследование и дополнительные лабораторные исследования.

В процессе исследования трупа эксперт берет образцы органов и выделений, направляя их в отделения судебно-медицинской лаборатории по исследованию вещественных доказательств: судебно-химическом, судебно-гистологическом (ст. 202 УПК РФ).

После получения результатов судебно-химического и гистологического исследований внутренних органов судебно-медицинский эксперт сопоставляет полученные данные с результатами вскрытия трупа, клинической картиной отравления и обстоятельствами происшествия.

Прогресс в области судебно-медицинской диагностики отравлений ТЖС наблюдается по двум направлениям: с одной стороны, разработка и внедрение в практику новых, более совершенных методов судебно-химического определения компонентов ТЖС в выделениях живого лица, органах и жидкостях трупа, с другой стороны – поиски наиболее характерных и специфических для данного вида отравления особенностей клинического течения и морфологических изменений внутренних органов. Эти направления всегда тесно взаимосвязаны.

Весьма перспективным методом для обнаружения малых количеств летучих веществ (например, этиленгликоля) является тонкослойная хроматография, которая наряду с высокой специфичностью позволяет производить определение вещества за очень короткий срок. Ведутся исследования по усовершенствованию методов изолирования токсических веществ и ядов из биологического материала, а также определения токсических веществ непосредственно в биологическом материале, без предварительной его обработки.

Большинство технических жидкостей при попадании в организм подвергается довольно быстрому метаболизму, и концентрация введенного вещества быстро снижается. В связи с этим отрицательный результат судебно-химического исследования еще не является доказательством отсутствия отравления.²⁰

Кроме процессов превращения и выделения отравляющего вещества из живого организма, оно может разлагаться после смерти (например, хлороформ). В то же время некоторые вещества, например ацетон, могут появляться в организме и эндогенно, без введения извне, в результате каких-либо нарушений обменных процессов, или образовываться как продукт метаболизма при других отравлениях.

Не следует также, и переоценивать положительный результат судебно-химического исследования. Обнаружение отравляющего вещества в органах трупа далеко не факт того, что смерть наступила именно от отравления этим веществом. Только после сопоставления результатов судебно-химического исследования с клинической картиной и данными морфологического (секционными и гистологическими) судебно-медицинский эксперт может сделать вывод о такой причинной связи.

По мере развития процесса интоксикации отравляющее вещество из организма выводится или разлагается, а вызванные этим веществом морфологические изменения определяют характерную для этого вещества патологоанатомическую картину. В частности, морфологические изменения печени, характерные для отравления дихлорэтаном, выявляются обычно после 12 – 24 часов после приема яда, когда содержание дихлорэтана в органах начинает снижаться. Такая же закономерность наблюдается при отравлениях этиленгликолем, метиловым спиртом и др.

Завершается проведение судебно-медицинской экспертизы отравления ТЖС составлением судебно-медицинского диагноза и выводов заключения эксперта.

Заключение эксперта – это представленные в письменном виде содержание проведенного исследования и выводы в форме ответов на вопросы, поставленные перед экспертом лицом, ведущим производство по уголовному делу, или сторонами (ст. 80 УПК РФ). При этом эксперт дает заключение от своего имени и несет за данное им заключение личную ответственность.

Квинтесенцией исследовательской части экспертного заключения является судебно-медицинский диагноз (СМД) структура которого основана на двух принципах: на зологическом и патогенетическом. Первый вбирает в себя основную причину смерти, точнее вид смерти в соответствии с международной классификацией болезней (МКБ-10). Второй это непосредственная причина, характеризующая процесс умирания (танатогенез). Поэтому, СМД при экспертизе отравлений ТЖТС несет всю следовую информацию, включающую в себя само происшествие – факт свершившегося события (несчастного случая, связанного со смертельным исходом), а также причину смерти, т.е. вид насильственной смерти, обозначенный тем или иным названием отравляющей технической жидкости или токсикоманического средства.

При смертельных отравлениях ТС следует использовать следующие рубрики МКБ – 10:

- Т41 – отравления анестезирующими средствами и терапевтическими газами;

- Т42 – отравления противосудорожными, седативными, снотворными и противопаркинсоническими средствами;

- Т52 – токсическое действие органических растворителей;